MARFANO SINDROMAS: diagnostika ir gydymo taktika Atliko: TOMAS LAPINSKAS Vadovė: doc. VIDA MEDZEVIČIENĖ KMUK Kardiologijos klinika

APIBRĖŽTIS Marfano sindromas – tai autosominiu dominantiniu būdu paveldima jungiamojo audinio liga, labiausiai pažeidžianti kardiovaskulinę sistema, akis ir skeletą. Sergamumo dažnis pasaulyje svyruoja nuo 1 iš 5000 iki 1 iš 10000 gyventojų; Beveik 26% atvejų – atsitiktiniai. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

GENETIKA Sindromas beveik visuomet sąlygojamas FBN1 geno, koduojančio fibrilino-1 baltymą, mutacijos; Fibrilino-1 baltymas formuoja mikrofibriles, kurios yra skaidulų, nulemiančių jungiamojo audinio tvirtumą ir elastingumą sudėtinė dalis. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

MARFANO SINDROMO DIAGNOSTIKA (1) Šiuolaikinėmis rekomendacijomis Marfano sindromas yra nustatomas remiantis visuotinai priimtais diagnostiniais kriterijais – Gento nozologija (1996 m.); Išgyvenamumas labiausiai priklauso nuo kardiovaskulinės sistemos pažeidimo laipsnio ir šiuolaikinių medikamentinio ir chirurginio gydymo naujovių dėka yra ženkliai ilgesnis. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

GENTO NOZOLOGIJA (1) Skeletas (du didieji arba vienas didysis ir mažieji kriterijai) Didieji kriterijai Mažieji kriterijai pectus carinatum, pectus excavatum, reikalaujanti chirurginio gydymo, sumažėjęs viršutinio ir apatinio kūno segmentų santykis* arba rankos ir ūgio santykis > 1,05, riešo ir nykščio simptomai, skoliozė > 20° ar spondiliolistezė, ekstenzija per alkūnės sąnarį < 170°, gūžduobės išnirimas. vidutinio sunkumo pectus excavatum, sąnarių hipermobilumas, aukštas gomurys, išvaizda (doligocefalija, skruostikaulių hipoplazija, retrognatija). *Apatinis kūno segmentas apskaičiuojamas išmatuojant atstumą tarp gaktinės sąvaržos ir grindų, o viršutinis – iš ūgio atimant apatinį segmentą. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

GENTO NOZOLOGIJA (2) RIEŠO SIMPTOMAS Rankos nykštys ir penktasis pirštas gana laisvai apimta kitos rankos riešą NYKŠČIO SIMPTOMAS Rankos nykštys lengvai ištiesiamas per delną už alkūninio delno krašto Color Atlas of Local and Systemic Signs of Cardiovascular Disease. Franklin B. Saksena

GENTO NOZOLOGIJA (3) Kardiovaskulinė sistema (vienas didysis ar vienas mažasis kriterijus) Didieji kriterijai Mažieji kriterijai aortos kylančiosios dalies išsiplėtimas, apimantis bent Valsalvės ančius su ar be aortinės regurgitacijos, aortos kylančiosios dalies disekacija. mitralinio vožtuvo prolapsas su ar be mitralinės regurgitacijos, pagrindinės plaučių arterijos išsiplėtimas, mitralinio žiedo kalcifikacija, nusileidžiančios krūtininės ar pilvinės aortos išsiplėtimas ar disekacija. Akys (vienas didysis ar du mažieji kriterijai) ectopia lentis plokščia ragena, akies obuolio ilgosios ašies prailgėjimas, rainelės ar krumplyno raumens hipoplazija. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

GENTO NOZOLOGIJA (4) Didieji Gento kardiovaskulinės sistemos pažeidimo kriterijai – aortos išsiplėtimas ar disekacija; Echokardiografiškai aortos skersmuo matuojamas ties Valsalvės ančiais; Disekacijos rizika didėja plečiantis aortos šakniai. 1 – aortos žiedas, 2 – aorta ties Valsalvės ančiais, 3 – sinotubulinė jungtis 4 – proksimalinė kylančiosios aortos dalis Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

MARFANO SINDROMO DIAGNOSTIKA (2) Diagnostika turi būti paremta Gento nozologija; Pirminis ištyrimas: ligos bei šeiminė anamnezė, klinikinis įvertinimas bei echokardiografinis tyrimas; Aortos skersmuo ties Valsalvės ančiais lyginamas su amžiaus ir kūno paviršiaus ploto normomis. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

MARFANO SINDROMO DIAGNOSTIKA (3) Skoliozė ir gūžduobės išnirimas priklauso nuo amžiaus ir dažniausiai atsiranda greito augimo laikotarpiu; Radiologiniai tyrimai rekomenduojami atsižvelgiant į paciento amžių bei į jų naudą diagnozuojant Marfano sindromą; Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

MARFANO SINDROMO DIAGNOSTIKA (4) Jauni pacientai, nevisai atitinkantys Gento diagnostinius kriterijus, turi būti kartotinai tiriami prieš mokyklą, brendimą bei 18 metų, jei priklauso bent vienai šių grupių: Vaikai ir paaugliai, turintys teigiamą šeiminę anamnezę, kuriems negalima ištirti DNR; Vaikai ir paaugliai, turintys neigiamą šeiminę anamnezę ir keletą vienos sistemos diagnostinių požymių. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA (1) Lujan – Fryns sindromas – su X chromosoma susijęs protinis atsilikimas su Marfano sindromui būdinga išvaizda; Sindromui būdinga lengvas ar vidutinis protinis atsilikimas, būdinga išvaizda (ilgas siauras veidas, viršutinio žandikaulio hipoplazija, mažas apatinis žandikaulis, aukšta kakta), marfanoidinė kūno sandara ir ilgos plonos galūnės bei elgsenos sutrikimai; Genetinis defektas nežinomas. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA (2) Shprintzen – Goldberg sindromui būdinga kraniosinostozė (priešlaikinis kaukolės siūlių užsidarymas) ir marfanoidinė išvaizda; Sindromui būdinga mikrognatija, viršutinio žandikaulio hipoplazija, gomurio minkštųjų audinių hipertrofija, hipertelorizmas, išsprogusios akys; Panašumą į Marfano sindromą lemia to paties FBR1 geno mutacija. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA (3) MASS sindromui būdinga miopija, mitralinio vožtuvo prolapsas, aortos išsiplėtimas, skeleto, odos pažeidimas; Lyginant su Marfano sindromu aortos išsiplėtimo laipsnis yra nedidelis, o aortos disekacijos rizika – maža. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

KARDIOVASKULINĖS SISTEMOS PAŽAIDA Mitralinio vožtuvo prolapsas ir nesandarumas; Kairiojo skilvelio išsiplėtimas; Širdies nepakankamumas; Plaučių arterijos išsiplėtimas; Aortos šaknies išsiplėtimas – dažniausia mirties priežastis; Aortos disekacijos rizika didėja ančių skersmeniui viršijus 5,0 cm, nėščiosioms – viršijus 4,5 cm; Jei aortos disekacija apima vainikinių arterijų angas vystosi ūmus miokardo infarktas. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

AORTOS DISEKACIJOS RIZIKA Aortos skersmuo ties Valsalvės ančiais > 5 cm; Aortos išsiplėtimas, išplitęs už Valsalvės ančių; Greitas aortos plėtimasis (> 5% per metus arba > 2 mm per metus); Šeiminė aortos disekacijos anamnezė. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

Parasagittal breath hold T1 magnetic resonance (MR) image showing pronounced dilatation of the aortic root with slight dilatation of the descending aorta in a young adult with Marfan syndrome. Line 1 represents the diameter at the sinuses of Valsalva. (B) Parasagittal cine MR angiogram showing dilated aortic root but with normal upper ascending arch and descending aorta in a young adult. (C) Axial computed tomographic (CT) scan at T7 of a Marfan patient showing dilated ascending and descending aorta with dissection flap anteriorly in the descending aorta and previous surgery to the ascending aorta. (D) Parasagittal reformatted CT of chest and abdomen in the same patient with contrast showing dilatation of the whole of the aorta with a spiral dissection from the arch through to the lower abdominal aorta Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

MEDIKAMENTINIS GYDYMAS Visiems pacientams, turintiems aortos išsiplėtimą, nepriklausomai nuo amžiaus turi būti skiriami β adrenoblokatoriai; Medikamentinis gydymas efektyvesnis, jei aortos skersmuo yra mažesnis nei 4 cm; β adrenoblokatoriai neskiriami kai kuriems pacientams (sergant bronchų astma, širdies nepakankamumu, bradiaritmijomis), tuomet sprendžiamas KKB ir AKFI skyrimo klausimas. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

CHIRURGINIS GYDYMAS (1) Aortos šaknies plėtimasis, sąlygojantis vožtuvo nesandarumą ir aortos disekaciją, paprastai pradideda Valsalvės ančiuose; Taikant ankstyvą chirurginį gydymą stebimi geresni rezultatai; Profilaktinis aortos išsiplėtimo chirurginis gydymas, sergantiems Marfano sindromu, yra rekomenduojamas, kai aortos skersmuo ties ančiais yra > 5 cm, nėščiosioms – kai > 4,5 cm. Mid-term follow-up of aortic root remodelling compared to Bentall operation. Bassano C. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:601-605

CHIRURGINIS GYDYMAS (2) Bentall de Bono operacija – aortos vožtuvo ir kylančiosios aortos dalies protezavimas bendra jungtimi (konduitu); Davido operacija – Valsalvės ančių bei kylančiosios aortos protezavimas kraujagysliniu protezu, išsaugant nuosavą aortos vožtuvą. Yacoub operacija – jei nėra regurgitacijos per aortos vožtuvą. Mid-term follow-up of aortic root remodelling compared to Bentall operation. Bassano C. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:601-605

CHIRURGINIS GYDYMAS (3) Svarbūs prognostiniai veiksniai yra aortos plėtimosi greitis ir šeiminė aortos disekacijos anamnezė; Savalaikė operacija prailgina pacientų išgyvenamumą, lyginant su tais, kurie operuoti nebuvo. Mid-term follow-up of aortic root remodelling compared to Bentall operation. Bassano C. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:601-605

STEBĖSENA Visi pacientai bent kartą metuose turi būti detaliai ištirti (anamnezė, klinikinis ir echokardiografinis ištyrimas); Vaikams echokardiografinį tyrimą rekomenduojama atlikti kas 6 – 12 mėnesių; Laiku nukreipti operaciniam gydymui; β adrenoblokatorių vartojimas visą gyvenimą (netoleruojant pirmo pasirinkimo gydymo metodas – operacija). Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

NĖŠTUMAS IR MARFANO SINDROMAS (1) Dėl estrogenų poveikio kolageno ir elastino sintezei bei hipervolemijos padidėja aortos disekacijos rizika; Nėščiųjų hipertenzija ir preeklampsija didina aortos plyšimo pavojų; Kardiovaskulinių komplikacijų dažnis didesnis, jei aortos skersmuo ties ančiais nėštumo pradžioje > 4 cm, arba stebimas greitas aortos plėtimasis; 50% tikimybė, kad vaikas paveldės susirgimą. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

NĖŠTUMAS IR MARFANO SINDROMAS (2) Aortos plyšimo pavojus didžiausias trečiame nėštumo trimestre ir ankstyvuoju pogimdyviniu laikotarpiu; Rekomenduojama kas mėnesį atlikti echokardiografinį tyrimą; β adrenoblokatorių vartojimas visą nėštumo laikotarpį; Aortos skersmuo – 4,0 cm = aortos disekacijos rizika – 10%; Cezario pjūvio operacija aortos skersmeniui viršijus 4,5 cm. Atidėti nėštumą po operacijos, jei aorta ties ančiais > 4,7 cm. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

FIZINIS KRŪVIS IR MARFANO SINDROMAS Fizinio aktyvumo krūvis ir rizika nustatoma kiekvienam pacientui individualiai; Rekomenduojamas lengvas ir vidutinis fizinis krūvis; Vengti komandinių žaidimų, kadangi padidėja kardiovaskulinių įvykių bei lęšiuko panirimo rizika. Management of Marfan Syndrome. Dean J. C. S. Heart Journal 2002;88:97-103

DĖKOJU UŽ DĖMESĮ