فهیمه نصیری سوپروایزر کنترل عفونت مرکز پزشکی امین CDC/NHSN 2015 عفونتهای شایع بیمارستانی ، بیماریابی، مراقبتهای مربوط به پیشگیری از عفونتهای بیمارستانی فهیمه نصیری سوپروایزر کنترل عفونت مرکز پزشکی امین CDC/NHSN 2015

عفونت عفونت به معنای پدیده ای است که میزبان به دلیل تهاجم و رشد و تکثیر عامل بیماریزای عفونی دچار آسیب می شود. عفونت بیمارستانی عفونتی که به صورت محدود یا منتشر و دراثر واکنش ھای بیماریزای مرتبط با خود عامل عفونی یا سموم آن دربیمارستان ایجاد می شود.

عفونت بیمارستانی به شرطی که: حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود. در زمان پذیرش ،فرد نباید علائم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماری در دوره نهفتگی خود نباشد. معیارهای مرتبط با عفونت اختصاصی را جهت تعریف عفونت بیمارستانی داشته باشد.

تاریخچه کنترل عفونت در دنیا بسیار قدیمی است و از زمانی آغاز می شود که برای مراقبت و درمان بیماران در قرن چهارم میلادی در نقاط مختلف دنیا بیمارستان تاسیس گردید. عفونتهای بیمارستانی همزمان با گسترش بیمارستانها همواره یکی از مشکلات عمده بهداشتی و درمانی بوده و با افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان موجب افزایش ابتلا و مرگ ومیر از این عفونتها شده و در نتیجه هزینه های بیمارستانی را به شدت افزایش می دهد

ميزان عفونت بيمارستانی از 2/5 تا 15% متغير می باشد. گزارش سازمان جهانی بهداشت در خصوص میزان عفونت بیمارستانی : کشورهای توسعه يافته 5 تا 10 % کشورهای در حال توسعه : 25% در ایران: 10-8% و میزان مرگ ومیرناشی از عفونت بیمارستانی 10%می باشد.

عفونت هاي بيمارستاني از چند جنبه حائز اهميت مي باشند : مرگ و مير و ناخوشي بيماران افزايش طول مدت بستري بيماران در بيمارستان افزايش هزينه هاي ناشي از طولاني شدن اقامت بيماران، اقدامات تشخيصي ودرماني

منابع ايجاد عفونت كارمندان بيماران محيط ملاقات کنندگان فرآیندهای کاری

چارت انتشار عفونت هاي بيمارستاني اشخاص محيـــط: كاركنان آب هوا بيماران كاركنان داراي بيماري عفوني (منع شده از مراقبت بيمار) غذا حاملين بدون علامت مواد زائد داروها و غيره آلودگي دست هاي كاركنان آلودگي اشیاء توسط خون، مدفوع يا ديگر مايعات بدن هوا : ازطريق عطسه يا سرفه نيش مگس، موشها تماس با مدفوع غذا و دارو ها در بيمارستان چرخش هوا در بيمارستان آب براي آشاميدني و بهداشت فردي در بيمارستان آنفولانزا سالمونلوزيس عفونتهاي استافيلوكوكسي آلودگيهاي انگلي مدفوع: تيفوئيد سالمونلوزيس، هپاتيت ويروسي سرخک،مننژيت پرتوزيس، سل (توبركلوزيس) مالاريا ليشمانيوز تيفوس بيماري لژيونر تب كيو بروسلوز توبركلوزيس ژيارديا تماس بيمار با دستهاي آلوده ،اشياء‌، هوا ، آب، غذاي آلوده و غيره عفونت

علاوه بر عوامل محيطي نظافت عمومي بيمارستان شرايط فيزيكي و ساختماني بخشها و اتاقهاي عمل نحوه جمع آوري و دفع فاضلاب كنترل حشرات و جوندگان تراکم افراد در اتاقها نحوه ی گندزدایی و شستشوی محیط ميتوانند به طور مؤثري در كنترل عفونتهاي بيمارستاني دخيل باشد

عوامل موثر جهت تعیین دقیق عفونتهاي بیمارستاني: تعداد تخت هاي بیمارستاني سطح ارجاعي بودن بیمارستان آموزشي بودن یا نبودن وجود یا عدم وجود برنامه هاي پایش نوع بخش ھاي مطالعه شده میزان امكانات و كفایت منابع مالي

راه هاي انتقال ميكروارگانيسم ها در بيمارستان : (Contact) تماس، شايع ترين و مهمترين راه انتقال عفونت هاي بيمارستاني به شمار مي آيد Contact Airborne انتقال از طريق وسيله مشترك آلوده انتقال از طريق ناقلين

پاتوژن هاي منتقله در بيمارستان براساس راه انتقال تماس با بيماران يا وسايل : استافيلوكوك، باكتري هاي خانواده انتروباكترياسه، عفونت هاي ويروسي مانند روتاويروس، و قارچ كانديدا. قطره : آدنوويروس، ويروس آنفلوانزا. سوزن : هپاتيت B و HIV هوا : باسيل سل وسيله مشترك : مايعات وريدي، مواد گندزدا آب : آسينتوباكتر، سراشيا اندوسكوپ : پسودومونا، آسينتوباكتر غذا : سالمونلا، پسودوموناس

عوامل مستعد كننده بيماران به عفونت هاي بيمارستاني سن بيمار (نوزادان، افراد مسن) بيماري زمينه اي مانند نارسايي عضو (سيروز كبدي، ديابت مليتوس، بيمار ي مزمن انسدادي ريه، نارسايي كليه)، سرطان، نوتروپني نقص ايمني مادرزادي يا اكتسابي (ايدز، درمان با دارو هاي سركوب كننده دستگاه ايمني، سوء تغذيه). آسيب پذيري در مقابل عفونت هاي ويروسي اختلال در سد دفاعي جلدي مخاطي بدنبال تروما، سوختگي، جراحي، اندوسكوپي، كا تترهاي متمكن،بيماري هاي پوستي و مخاطي

بيهوشي، ايجاد خواب آلودگي Sedation )) که به سركوب سرفه يا كاهش تهويه ريوي منجر مي گردد. استفاده از داروهاي آنتي بيوتيك، آنتي اسيد (تغيير فلور مقيم بدن و كاهش مقاومت درمقابل جايگزيني فلور بيمارستاني،انتخاب باكتري ها و قارچ هاي جهش يافته و مقاوم به آنتي بيوتيك ها و انواع بالقوه مقاوم). كلونيزه شدن فلور و در نتيجه بروز حالت ناقلي باكتري ها و قارچ هاي فرصت طلب. عفونت هاي نهفته و خاموش و فعاليت مجدد آن ها بدنبال سركوب دستگاه ايمني.

چھار عفونت بر اساس تعاریف استاندارد: عفونت ادراري   عفونت ریه (پنوموني) عفونت محل جراحي عفونت خون

چه علائمي ما را مشكوك به عفونت بیمارستاني مي كند؟

عفونت ادراري تب، تكرر ادراري، سوزش ادراري، درد سوپراپوبیک با لمس این ناحیه، فوریت ادراري، پیوري، كشت ادراري مثبت، تشخیص بالیني پزشك و شروع درمان آنتي بیوتیكي. در بیماران زیر یك سال : هیپوترمي، آپنه، برادي كاردي، ناآرامي در موقع ادرار كردن ، بي حالي ، استفراغ

عفونت ذات الریه(پنوموني): سمع رال شروع خلط چركي یا تغییر ویژگي خلط كشت راه ھوایي (تراشه/تراك) مثبت وجود انفیلتراسیون جدید یا پیشرونده وجود حفره یا افیوژن پلور در بیماري كه حداكثر یك سال سن دارد: آپنه، تاكیكاردي، برادیكاردي، خس خس كردن سینه، سرفه ویا وجود رونكاي

عفونت محل جراحي ترشح چركي از محل برش جراحي جداسازي ارگانیسم از مایع یا بافت محل برش وجود علائم: حساسیت و دردناكي، ورم موضعي، قرمزي یا گرمی،تب پزشك عمدا زخم را باز كرده باشد

عفونت خون رشد پاتوژن دركشت خون تب(دماي بالاي 38 درجه سانتي گراد) لرز یا ھیپوتانسیون(فشار سیستولیك كمتر از 90 ) اولیگوري شروع درمان سپسیس توسط پزشك در كودكان زیر یكسال: تب، ھیپوترمي، آپنه، برادي كاردي

لیست کدهای عفونت ها (CDC/NHSN 2015)

VAE (Ventilator-Associated Event)

VAC ؟

VAC ؟

CASE بیمار آقای 45 ساله که بدنبال تصادف در تاریخ 1 آذر در ICU بستری و تحت ونتیلاتور است. تنظیمات دستگاه بر روی PEEP=5 و FiO2=50% بوده و O2sat=96% داشته است. در تاریخ 5 آذر بیمار دچار تب (T=38.5)، دیسترس و افت O2sat=70% و افزایش ترشحات تنفسی می شود. متخصص بیهوشی تنظیمات ونتیلاتور را به PEEP=7 و Fio2=70% تغییر داده. متخصص عفونی در معاینه رال در قسمت میانی ریه راست سمع کرده و درخواست CXR، B/C، CBC و کشت آسپیرای اندوتراکئال کرده، آنتی بیوتیک ایمی’پنم + ونکومایسین جهت بیمار شروع شده است.

?

کدام کد (VAC/IVAC/PVAP) و تاریخ؟ Day PEEP FiO2 % Temp WBC Rx (AB) Culture 1 5 50 37.2 - 2 37.0 3 36.9 4 7 70 38.5 11,000 YES ETA, B/C 6 38.0 11,500 B/C: Neg 37.7 ETA: Pos 8 60 10,000 9 10 9,000 11 12 VAC? IVAC? PVAP?

PNEU: Pneumonia PNU1 : پنومونی بالینی PNU2 :با میکروب مشخص PNU3:در نقص ایمنی

UTI (Urinary Tract Infection)

SUTI (Symptomatic UTI) 1a: Catheter-associated UTI (CAUTI) 1b: Non-Catheter-associated UTI (Non-CAUTI)

Catheter-associated UTI (CAUTI) بیماری که بیش از 2 روز است کاتتر ادراری دارد *اگر کاتتر خارج شده بیش از یک روز نگذشته باشد* و یک مورد: تب، تندرنس سوپرا پوبیک، درد یا تندرنس زاویه کوستوورتبرال، تکرر، سوزش، فوریت ادراری و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000

Non-Catheter-associated UTI (Non-CAUTI) بیماری که کاتتر ادراری ندارد و یک مورد: تب، تندرنس سوپرا پوبیک، درد یا تندرنس زاویه کوستوورتبرال، تکرر، سوزش، فوریت ادراری و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000

CAUTI or Non-CAUTI in patients 1 Y less شیرخوارکمتر از 1 سال (با یا بدون سوند) و یک مورد: تب، هایپوترمی، آپنه، برادیکاردی، لتارژی، استفراغ، تندرنس سوپراپوبیک و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000

ABUTI (Asymptomatic Bacteremic UTI) عفونت باکترمیک بدون علامت ادراری بیمار (با یا بدون سوند) هیچ علامتی نداشته باشد، یعنی فقدان تب، فقدان فوریت ادراری، فقدان سوزش ادرار، فقدان تندرنس سوپرا پوبیک، فقدان CVA Tenderness. و کشت ادرار مثبت با کلونی حداقل 100،000 و کشت خون مثبت (سازگار با کشت ادرار)

کشت خون مثبت و شواهد رادیولوژیک عفونت در محل USI Urinary System Infection(kidney, bladder, etc) سایر عفونتهای دستگاه ادراری کشت مثبت بافت یا مایعات از دستگاه ادراری (غیر از ادرار) آبسه یا سایر شواهد عفونت در معاینه مستقیم، حین عمل، یا هیستوپاتولوژی (بیوپسی) بیمار یکی از این موارد را داشته باشد: تب، درد یا تندرنس موضعی و حداقل یکی از این موارد: ترشح چرکی از موضع درگیر کشت خون مثبت و شواهد رادیولوژیک عفونت در محل

کد تشخیص؟ (SUTI 1a,1b,2 / ABUTI / USI) CASE بیمار خانم 30 ساله بدنبال عمل نوروسرجری در زمینه آنوریسم مغزی در ICU بستری شده است (1 آذر). از زمان بستری دارای سوند ادراری بوده است. در روز 3 آذر دچار تب، کاهش و کدورت ادرار میشود. جهت بیمار آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شده و آزمایشات ارسال می شود. در بررسی های انجام شده کشت ادرار و کشت خون بیمار با Ecoli کلونی بزرگتر از 100،000 مثبت است. کد تشخیص؟ (SUTI 1a,1b,2 / ABUTI / USI)

BSI (Bloodstream Infection)

LCBI (Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection) LCBI1: یک B/C مثبت با میکروبهای معمول (مثل استاف اورئوس) و میکروب منشا غیر از خون نداشته باشد (مثلا باکتریمی UTI نباشد) LCBI2: بیمار یکی ازعلائم (تب، لرز، هایپوتنشن) داشته باشد و دو B/C مثبت با آلوده کننده های شایع پوستی (مثل استاف اپیدرمیس). LCBI3: شیرخوار کمتر از 1 سال یکی از این موارد (تب، هایپوترمی، آپنه، برادیکاردی) داشته باشد و دو کشت خون مثبت با آلوده کننده های شایع پوستی (مثل استاف اپیدرمیس).

MBI-LCBI (Mucosal Barrier Injury LCBI) عفونت جریان خون بعلت آسیب مخاطی MBI-LCBI 1: بیمار B/C مثبت با میکروبهای روده ای (شرایط LCBI1 دارد) و یکی از این موارد: پیوند آلوژنیک مغز استخوان طی یکسال قبل و یکی از موارد زیر در همین بستری: درجه 3 یا 4 واکنش گوارشی گرافت علیه میزبان (GI-GVHD) اسهال حجیم (≥1 لیتر در روز) در زمان B/C مثبت یا طی یک هفته قبل نوتروپنی MBI-LCBI 2 , 3

CA-BSI (Catheter-Associated BSI) بیمار بیش از 2 روز دارای کاتتر عروقی باشد و جهت وی LCBI تشخیص داده شود و در بررسی ها سایر ارگانها (مثل پنومونی، عفونت ادراری، و غیره) بعنوان منشاء رد شده باشد.

SSI (Surgical Site Infection) عفونت محل عمل جراحی

SIP/SIS: Superficial Incisional Primary/Secondary SSI عفونت سطحی برش جراحی اولیه یا ثانویه عفونت طی 30 روز از عمل اتفاق بیفتد و عفونت فقط پوست و زیرجلد را درگیر کرده باشد و یکی از موارد زیر: ترشح چرکی از سطح برش جراحی کشت مثبت از بافت یا مایعی که به طریقه ی آسپتیک از محل برش سطحی گرفته شده برش سطحی توسط جراح باز گردد و بیمار یکی از این موارد را داشته باشد: تب، درد یا تندرنس موضعی، تورم موضعی، قرمزی یا گرمی تشخیص عفونت برش سطحی جراحی توسط پزشک معالج، یا جراح

DIP/DIS: Deep Incisional Primary/Secondary SSI عفونت عمقی برش جراحی اولیه یا ثانویه بسته به نوع عمل، عفونت طی 30 یا 90 روز از تاریخ عمل اتفاق بیفتد و بافت نرم عمق برش جراحی (مثلا فاسیا و لایه عضلانی) درگیر باشد و یکی از موارد زیر: ترشح چرکی از عمق برش جراحی عمق برش خودبخود باز شود و یا توسط جراح باز گردد، و بیمار یکی از این موارد را داشته باشد: تب، درد یا تندرنس موضعی آبسه یا سایر شواهد عفونت عمق برش جراحی در معاینه مستقیم، در حین عمل، یا هیستوپاتولوژی، و یا تصویربرداری

Organ/Space SSI عفونت فضا یا ارگان خاص متعاقب عمل جراحی بسته به نوع عمل، عفونت طی 30 یا 90 روز از تاریخ عمل اتفاق بیفتد و عفونت هر قسمتی از بدن (غیر از پوست، فاسیا و لایه عضلانی) را درگیر کرده باشد و یکی از موارد زیر: ترشح چرکی از درن که در ارگان یا فضای خاص قرار داده شده است کشت مثبت از بافت یا مایعی که به طریقه ی آسپتیک از ارگان یا فضای خاص گرفته شده آبسه یا سایر شواهد عفونت ارگان یا فضای خاص در معاینه مستقیم، در حین عمل، یا هیستوپاتولوژی، و یا تصویربرداری

پیشگیری از عفونت های شایع بیمارستانی

Handwashing is the key to Control of Infection

1. مدت کوتاهی پس از بستری شدن بیمار باکتری های موجود بر روی پوست یا ترشحات بیمار در محیط اطرافش منتشر می شود. یا اینکه باکتری های موجود در محیط اطراف بیمار بر روی بدن آن کلونیزه می شوند.

2. به علت تماس بین پرسنل و بیمار، میکروارگانیسم ها به دست کادر سیستم های مراقبت بهداشتی منتقل می شوند.

3.الف. میکروب ها بر روی دست کادر بهداشتی و درمانی کلونیزه می شوند. ب. در صورت وجود شرایط مناسب نظیر رطوبت، دما و عدم بهداشت کافی میکروارگانیسم ها تکثیر می یابند. ج. آلودگی میکروبی در زمان تماس با بیمار بویژه هنگامی که پرسنل از دستکش استفاده نمی کنند به طور خطی افزایش می یابد.

4. در صورت عدم رعایت بهداشت دست و شستشوی نامناسب آلودگی بر روی آنها باقی می ماند.

5. عدم رعایت بهداشت دست در پرسنل باعث انتقال میکروارگانیسم ها بین بیماران می شود.

به منظور پیشگیری از انتقال تماسی اجرای این احتیاط ها ضروری است. احتیاط های تماسی به منظور پیشگیری از انتقال تماسی اجرای این احتیاط ها ضروری است. رعایت بهداشت دست استفاده از اتاق های خصوصی یا عمومی برای پیشگیری از انتقال عفونت های ناشی از کلستریدیوم دیفیسل، ویروس سنسیشیال تنفسی و باکتری های MRSA ,VRE به دیگر بیماران یا محیط بیمارستان هنگامی که استفاده از اتاق خصوصی امکان پذیر نباشد از اتاق عمومی می توان استفاده نمود مشروط بر اینکه فاصله تخت بیماران از همدیگر 1.5 متر باشد. پوشیدن گان و دستکش برای تماس با بیمار یا ورود به محدوده بیمار عفونی و دور انداختن آنها قبل از خروج از اتاق بیمار

بهداشت دست

تاریخچه فکر و ایده شستشوی دستها با آب و صابون در پرسنل بیمارستانها در اوایل قرن 19 شکل گرفت در سال 1882 داروسازان فرانسوی ثابت کردند که محلولهای حاوی کلرید آهک یا سودا تمام بوهای مربوط به جسد انسان را از بین می برند در سال 1846 ایگناز سمیل وایس مشاهده کرد زنانی که با دانشجویان پزشکی یا پزشکان وضع حمل می کنند نسبت به مادرانی که توسط ماماها وضع حمل می کنند مرگ و میر بسیار بیشتری دارند

محدوده بیمار این منطقه شامل تمام نواحی اطراف بیمار است که با پوست بیمارویا ترشحات بدن وی در تماس می باشد نظیر تخت،میز، صندلی کنار تخت و وسایل پزشکی اطراف آن.

ضد عفونی دست ها برای جراحی مالش دست ها با محلول های الکلی شستشوی دست ها با آب و صابون

And: 90 % of all infectious contaminations are Our hands are tools with the most frequent and most intensive environmental contact! And: 90 % of all infectious contaminations are caused by the hands!

Samples taken from hands a) contaminated hands Quelle: Händehygiene in der Medizin, 1996 b) after washing hands c) after hand disinfection

Disinfection and gloves ! Hand disinfection Disinfection and gloves ! Hand disinfection BEFORE gloves are put on ! Hand disinfection AFTER gloves are removed!

Gloves Brand-new vinyl glove, not sterile, top of the index finger

UTI (Urinary Tract Infection) اقدامات موثر در پیشگیری از عفونت های ادراری بیمارستانی عبارتند از : پرهیز از کاتتر گذاری مجرای ادراری مگر اینکه اندیکاسیون ( اجباری ) وجود داشته باشد . محدود کردن مدت درناژ ، اگر کاتتر گذاری ضروری است . حفظ کارکرد ضدعفونی مناسب در طول وارد کردن کاتتر ادراری و دیگر روش های تهاجمی اورولوژیک از قبیل سیستوسکوپی ، تست ارودینامیک ، سیتسوگرافی . قبل از وارد کردن کاتتر به طور بهداشتی دست را بشویید و کاتتر را وارد کنید و درناژ را به داخل کیسه ی ادرار انجام دهید . حفظ یک سیستم درناژ بسته دستکش های استریل برای وارد کردن کاتتر قبل از وارد کردن کاتتر ، تمیز کردن ناحیه ی پرینه با یک محلول ضدعفونی کننده وارد کردن کاتتر ادراری به صورت غیرتروماتیک با استفاده از یک نرم کننده مناسب

عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی توصیه ها برای پیشگیری از این عفونت ها عبارتند از : پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بخش مراقبت ویژه : ضدعفونی مناسب و مراقبت به هنگام استفاده از لوله ها ، رسپیراتور ها و مرطوب کننده ها جهت محدود کردن آلودگی تعویض مرتب لوله های دستگاه پرهیز از استفاده آنتی اسید ها ساکشن تراشه به طور استریل پرستار همیشه مراقب باشد .

عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی بخش های داخلی دارو درمانی محدود در صورت اختلال در هوشیاری ( مسکن ها و مخدر ها ) قرار دادن بیماران در وضعیت کما جهت محدود کردن احتمال آسپیراسیون پرهیز از تغذیه دهانی در بیمارانی که بلع طبیعی ندارند پیشگیری از قرار گرفتن بیماران نوتروپنیک یا پیوندی در معرض اسپور های قارچی در طول مدت احداث و یا تعمیرات ساختمان یا نوسازی

عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی بخش های جراحی تمام وسایل تهاجمی که در طول بیهوشی استفاده می شوند باید استریل باشند . متخصصین بیهوشی باید دستکش و ماسک استفاده کنند وقتی که مراقبت تهاجمی اساسی از تراشه با ورید ها یا اپیدورال انجام می دهند . فیلتر های یک بار مصرف برای استفاده هر شخصی برای انتوباسیون داخل تراشه ای به طور موثر از انتقال میکروارگانیسم ها در میان بیماران از طریق ونتیلاتور ها جلوگیری می کنند . فیزیوتراپی قبل از عمل ، از پنومونی بعد از عمل در بیماران با بیماری مزمن تنفسی جلوگیری می کند

عفونت های بیمارستانی دستگاه تنفسی بیماران نورولوژیک با تراکئوستومی ( با یا بدون ونتیلاسیون ) : ساکشن استریل مکرر و مناسب تمیز کردن و ضدعفونی مناسب ماشین های تنفسی و دیگر وسایل فیزیوتراپی از طریق تخلیه ترشحات

عفونت های ناشی از مسیرهای داخل عروقی این عفونت ها در بخش های مراقبت ویژه شایع تر هستند . فعالیت های کلیدی برای همه کاتتر های عروقی عبارتند از : پرهیز از کاتتریزاسیون مگر اینکه اندیکاسیون پزشکی داشته باشد . حفظ سطح بالای روش ضدعفونی به هنگام وارد کردن کاتتر و مراقبت از آن محدودیت در استفاده از کاتتر ها ، و در صورت استفاده حداقل زمان ممکن آماده کردن مایعات به روش ضدعفونی آموزش پرسنل برای کاتتر گذاری و مراقبت از آن

SSI (Surgical Site Infection) عفونت محل عمل جراحی عواملی که بر عفونت زخم جراحی تاثیر دارند ، عبارتند از : تکنیک جراحی زمینه آلودگی درون زاد زخم به هنگام جراحی ( برای مثال ، تمیز ، آلوده – تمیز ) مدت زمان عمل جراحی وضعیت قبلی بیمار محیط اتاق عمل انتشار ارگانیسم ها توسط تیم اتاق عمل

Handwashing is the key to Control of Infection

از توجه شما متشکرم