9. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Decembar 2014. TERAPIJSKE INTERVENCIJE TERAPIJA ALKOHOLIZMA Sistemski pristupi tretmanu alkoholizma Terapijski konteksti alkoholizma

TERAPIJSKE INTERVENCIJE

SISTEMSKI PRISTUP BOLESTIMA ZAVISNOSTI Zavisnost je sistemski proces koji ima odlike globalnog procesa: obuhvata sve socijalne sisteme i sve slojeve obuhvata veliki broj pojedinaca i porodica Velika raznovrsnost: faktora rizika započinjanja korišćenja PAS pojavnih oblika zavisnosti - po vrsti kliničke slike bolesti - po oštrini i intenzitetu tegoba i poremećaja trajanja zavisnosti Sledstveno, velika raznovrsnost metoda i tehnika tretmana.

VANBOLNIČKO LEČENJE Realizuje se u okviru zdravstvene zaštite i obuhvata: Ambulantno lečenje - najmanje intenzivno i efikasno Dnevnu bolnicu – svakodnevno barem 6 sati Lečenje se može sprovoditi: U specijalnim vanbolničkim ustanovama U centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije održavanja (metadonski centri i dr.) U savetovalištima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti U privatnim lekarskim ordinacijama

BOLNIČKO LEČENJE Ima više smisla i uspeha u sledećim slučajevima: Vanbolničko lečenje je bilo neuspešno Srednji i teški medicinski problemi – potrebna je zahtevnija dijagnostička procedura / intenzivnija stručna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata Mentalni problemi (depresivnost, razdražljivosti/ psihotično mišljenje) su toliko intenzivni da lečenje nije bezbedno van bolnice Socijalna ili porodična situacija ne obezbeđuje osnovne uslove za apstinenciju Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolničkog terapijskog programa, pa se ne može obezbediti redovnost lečenja

TERAPIJSKE INTERVENCIJE ZA BZ Uključuju: identifikovanje vrste PAS koju upotrebljava procena stepena štete od supstance u svakodnevnom životu identifikovanje adekvatnih resursa u zajednici motivaciju zavisnika za uključivanje u adekvatan tretman pomoć zavisniku da postigne oporavak praćenje toka oporavka pomoć članovima porodice i značajnim drugim da razumeju zavisnost i njen uticaj na njih, da se uključe u tretman i podrže promenu

TERAPIJSKI PROGRAMI/1 Individualni pristupi: detoksikacioni programi: vanbolnički i bolnički rehabilitacioni programi: vanbolnički i bolnički, terapijske komune, kuća na pola puta... psihoedukativni programi: kognitivno razumevanje i praktične informacije framakoterapija: substituti (metadon, buprenorfin), antagonisti (koji povećavaju negativne efekte supstance- disulfiram, ili smanjuju pozitivne efekte) fokusirano individualno savetovanje: motivacioni intervju, terapija fokusirana na rešenje...

TERAPIJSKI PROGRAMI/2 Grupni pristupi razvoj veština: življenja, komunikacije, rešavanja problema.. grupna psihoterapija: art terapija, psihodrama, transakciona analiza… grupe samopomoći (Udruženje anonimnih alkoholičara, KLA)... Sistemski pristupi: porodična terapija: uključivanje cele porodice ekosistemski pristupi: uključivanje različitih nivoa socijalnog okruženja klijenta (porodicu, vršnjačku grupu, školu/posao, susedstvo, širu zajednicu itd.)

FAZE TRETMANA/1 pravljenje plana tretmana Početna faza: procena (stanja klijenta, trenutne upotrebe PAS i klijentovog okruženja) – osnov za planiranje i procenu efekata tretmana postizanje apstinencije uspostavljanje radnog odnosa edukacija klijenta pravljenje plana tretmana ako je vanbolnički tretman: podrška klijentu za korišćenje resursa u zajednici (npr. grupe samopomoći) Klijentu je potrebna podrška i prihvatanje: veća uspešnost introspektivnih, prihvatajućih i negujućih stručnjaka Često: stručnjak “pozajmi svoj ego” klijentu, čije je suđenje i procena realnosti smanjena zbog uticaja supstance i disfunkcionalnog sazrevanja

FAZE TRETMANA/2 Srednja faza: podrška u prevazilaženju gubitaka: voljenih; godina izgubljenih u supstanci; same supstance, podrška u prevazilaženju depresije, krivice, stida i učenje opraštanja sebi i drugima razrešavanje ranih životnih trauma, uključujući fizičko i seksualno zlostavljanje identifikacija i adekvatno korišćenje snaga klijenta, i podrške drugih i resursa u zajednici unapređivanje mehanizama prevazilaženja problema i kriza unapređivanje interpersonalnih odnosa učenje kako da prihvati i preventira recidiv učenje kao da uživa bez upotrebe supstanci

FAZE TRETMANA/3 Završna faza : Identifikovanje daljih potreba za razvojem i načina njihovog zadovoljenja Fokus na upotrebu resursa iz zajednice Plan prevencije recidiva Podrška da klijent “prođe” kroz separaciju i gubitak odnosa koje je imao na tretmanu Evaluacija

POSEBNE TEME I POPULACIJE Uzrast: tretman veoma mladih ili starih zavisnika Pol: zavisnost kod žena specifična; Seksualni identitet - osobe sa nejasnim polnim identitetom, sa interesovanjem za isti ili oba pola Osobe sa duplim mentalnim poremećajem (afektivni poremećaji, poremećaj ličnosti…) Etničke manjine (veća tolerancija na adikcije, veća verovatnoća prisilnog tretmana, kasniji početak tretmana…)

Sistemski pristup tretmanu alkoholizma

Alkoholičarski brak/partnerstvo Poremećeni i deformisani komunikacioni obrasci između partnera (Nastasić, EPA, str. 40-46): Izbegavanje odgovornosti: za alkoholičara odgovoran je alkohol, za njegovog partnera odgovoran je alkoholičar Regulisanje distance: izbegavanje stvaranja bliskih emocionalnih odnosa sa partnerom Obostrani defekt: psihički problemi partner a“pokrivaju se” alkoholizmom drugog partnera Transgeneracijska koalicija: savez da drugim članovima porodice, utrougljavanje dece Inferiornost u braku: samo pijani mogu da izađu na kraj sa suprugom

Alkoholičarska porodica Poremećeni komunikacioni obrasci u porodici (Nastasić, EPA,46-51): Poremećaj organizacije svakodnevnog življenja Neadekvanta, nejasna, nekonzistentna porodična pravila Konfuzija i inverzija porodičnih uloga Poremećaj granica i hijerarhije između subsistema, transegeneracijske koalicije Poremećaj emotivnih odnosa : velike oscilacije, bez bliskosti Nedostatak odgovornosti Nedostatak efikasnog rešavanja problema Disfunkcionalna, nejasna, isprekidana nedosledna komunikacija / razmena informacija - nema planiranja Smanjeni socijalni kontakti van porodice

Tri stepena porodičnih promena Stajnglas: tri vrste regulatornih mehanizama (RM) u porodici : Dnevne porodične rutine – svakodnevni život Porodični rituali (proslave, praznici, odmori, zabava) Kratkoročno rešavanje problema Tri stepena promena RM u porodici alkoholičara: I stepen: minimalne promene II stepen: dolazi do bazičnih disfunkcija, ali porodica štiti normativnost regulativnih mehanizama III stepen: restrukturisanje prema potrebama alkoholičara: Dnevne rutine: intenziviranje izvođenja kad alkoholičar ne ometa Rituali: prekid ili značajna uloga alkohola u njima Rešavanje problema - koegzistencija dva obrasca: a) ponašanja vezana za treznost –rešavanje realnih problema b) ponašanja vezana za pijanstvo –rešavanje samo tog problema

Terapijsko-sistemska uklopljenost tretmana BZ/1 Terapijski odgovor na bolesti zavisnosti treba da bude organizovanje t e r a p i j s k o g s i s t e m a po sistemskim principima: Učestvovanje porodice i šireg okruženja pacijenta Postojanje većeg broja raznovrsnih programa za lečenje unutar terapijsksog sistema Korišćenje raznovrsnih terapijskih tehnika i metoda Korišćenje svih savremenih psihofarmakoloških sredstava Multidisciplinaran i specifično edukovan tim

Terapijsko-sistemska uklopljenost tretmana BZ/2 Svi gore navedeni elementi terapijskog sistema treba da budu terapijsko-sistemski uklopljeni i sinhronizovani da bi dostigli ključni terapijski cilj: prekidanje procesa održavanja i trajanja bolesti zavisnosti Sukob dva realiteta: nasuprot patološkom realitetu pacijenta i njegove porodice nalazi se terapijski i zdrav realitet terapijskog tima bolnice

Terapijski konteksti alkoholizma

MOTIVACIJA ZA TRETMAN Proces motivacije i pripreme za lečenje može imati od jedne do sto seansi: motivacija za uspostavljanje apstinencije motivacija za uključivanje u program lečenja Ključno: uključivanje porodice i socijalne mreže angažovanje barem jednog ili dva člana nuklearne porodice u procesu dijagnostike i motivacije sastanci sa većim brojem članova porodične i socijalne mreže („network seanse”)

FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/1 Farmakoterapija se primenjuje u dve faze: 1) U fazi detoksikacije Detoksikacija (“vitaminski koktel” 5-7 dana) Psihofamakoterapija: obično anksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost Simptomatska i medikamentozna terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizma

FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/2 2) U fazi prolongirane apstinencije - rešavanje žudnje ili psihološke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i sprečavanje recidiva. Protektivna terapija – za sprečavanje recidiva . Tri medikamenta: disulfiram – dovodi do neprijatnih posledica prilikom unošenja alkohola nalterxon – dovodi do smanjivanja nagrađujućih dejstava alkohola acamprosate - redukuje dejstvo apstinencijalnog sindroma i ima antidepresivno i anksiolitičko dejstvo - doprinosi smanjenju pijenja

VANBOLNIČKI TRETMAN ALKOHOLIZMA Uslovi: a) Pacijent može da uspostavi apstinenciju u vanbolničkim uslovima b) Psihosomatski status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju Aktivnosti su usmerene na: Produbljivanje početne motivacije za nastavak lečenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuženja Poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja i psihičkog statusa Farmakoterapija (detoksikacija, psihofamakoterapija, terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizm, protektivna terapija) Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista

Ambulantno lečenje Najčešće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Faze: Pripremna faza Psiho-edukacija Kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija Na kraju: uključivanje pacijenta i njegove porodice u Klub lečenih alkoholičara (KLA) Terapijski intenzitet: U početnoj fazi dispanzerske kontrole: 1 -2 puta nedeljno U stabilizacionoj fazi: 1-2 puta mesečno tokom 1 - 1,5 godine

Dnevna bolnica (poluhospitalni tretman) Uslovi: kvalitetno postignuta početna motivacija i /ili dobri potencijali porodice za promenu U dnevnoj bolnici se sprovodi intenzivna faza tretmana. Terapijski intenzitet : Svakog radnog dana u toku 4 - 8 nedelja Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija…)

BOLNIČKI (HOSPITALNI) TRETMAN Nikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja akutne siptomatologije Samo za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apsinencijalne faze, prinudne ili voljne: Predelirantno ili delirantno stanje Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju

INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA Kognitivno-bihejvioralna terapija: Analiza specifičnih sekvenci ponašanja i interakcija povezanih sa obrascima pijenja Kategorizaciju obrazaca na pozitivne i negativne potkrepljivače Potkrepljivanje pozitivnih i umanjivanje negativnih interakcija vezanih za apstinenciju Učenje veština rešavanja problema Psihodinamski orijentisana psihoterapija: Potrebno da se stabilizuje u apstinenciji da ne bi anksioznost izazvana psihoterapijom dovela do recidiva . Fokus na konfliktima iz prošlosti ukoliko su povezani sa aktualnim konfliktima.

PORODIČNA TERAPIJA Bračna/porodična terapija /grupna porodična terapija: Povećava motivaciju za promenu članova porodice Omogućava uvid u aktualne obrasce ponašanja i interakcije zavisnika i porodice Unapređuje komunikacione obrasce u porodici Povećava komunikacione veštine u podršci zavisniku u apstinenciji (konstruktivan feedback, ignorisanje adikta kada koristi supstancu) Podstiče preuzimanje odgovornosti za sebe Povećava repertoar aktivnosti i potkrepljenja Podstiče konstruktivno i realno planiranje

GRUPNA TERAPIJA Grupa kao sigurno i razvojno mesto: Pripadanje Podrška razvoju Podsticaj za promenu i apstinenciju Učenje socijalnih veština i veština rešavanja problema Suzbijanje loših navika Uviđanje važnosti pravila Psiho-edukacija

SOCIOTERAPIJA ALKOHOLIZMA Naglašava i razvija zdrave aspekte ličnosti u kontekstu relacija. Najčešće forme u terapiji alkoholizma: Psiho-edukativne grupe učenje teorije alkoholizma i promena u ponašanja prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponašanja Terapijska zajednica (velika socioterapijska grupa) obuhvata pacijente, članove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se lečenje odvija teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara Radna i rekreativna terapija, druženje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove životne orijentacije bez alkohola

Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara Klub lečenih alkoholičara (KLA) je velika socioterapijska grupa: grupna dinamika u zaštićenim uslovima multiplikuje interpersonalne komunikacije i aktivnosti kojima obogaćuje kvalitet života zavisnika i njihovih porodica Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije Može biti organizovan: u okviru institucije, na čelu sa socioterapeutom u okviru lokalne zajednice, često bez terapeuta - grupe samopomoći KLA postoji u Srbiji od 1963. (Institut za mentalno zdravlje) Zajednica klubova lečenih alkoholičara - od 1976.

Program od 12 koraka/1 Anonimni alkoholičari (AA) - 1935. Bill Wilson i Dr. Bob Smith. Uticaj hrišćanstva, podrška crkve (sastanci su često u crkvenom podrumu) Svaka grupa je samofinansirajuća Svaki sastanak ima predsedavajućeg, sekretara i blagajnika (nadzire upravljanje dobrovoljnim prilozima) sa mandatom od 6 meseci, Broj prisutnih od 2 do 200 Sastanci mogu biti otvoreni (tri lične priče osoba koje su trezne barem 90 dana) ili zatvoreni (samo za članove - anonimnost se shvata vrlo ozbiljno)

Program od 12 koraka/2 Većina sastanaka uključuju “kvalifikaciju” – ličnu priču o opijanju, dodirivanju dna i oporavku Često su sastanci fokusirani na neki od 12 koraka Novi članovi AA su osobe koje su u akutnoj krizi koja je izazvana alkoholom Novi član - početnik ide na 90 sastanaka tokom 90 dana, zatim su pohađanja ređa (obično 2 puta nedeljno) Dobrodošlica i bezuslovno prihvatanje članova grupe daju osećanje sigurnog mesta i osnov za snažno vezivanje Sponzorstvo: početnik dobija sponzora istog pola koji ima iskustvo treznosti i vodi ga ka treznom životu;(1998. godine 75% članova AA u SAD je imalo mentora), sa kojim ima telefonsku vezu tokom 24 časa

Duskusija: 12 koraka Programa /1 12 koraka obezbeđuju strukturu i putokaz ka oporavku : Priznanje bespomoćnosti pred alkoholom Verovanje da moć veća od sebe može da oporavi sopstveno mentalno zdravlje Predavanje svoje volje i života Bogu Pravljenje neustrašivog moralnog inventara sebe Priznanje Bogu, samom sebi i drugim ljudima tačnu prirodu nepravdi koje smo počinili Potpuna spremnost da Bog ukloni sve ove defekte karaktera

Duskusija: 12 koraka Programa /2 Ponizna molba Bogu da ukloni mane osobe Pravljenje liste osoba koje je povredio/la i spremnost za naknadu Pravljenje direktnih naknada tim ljudima koliko god je moguće Nastavljanje pravljenja ličnog inventara i brzo priznavanje grešaka Traženje kroz molitvu i meditaciju unapređenja svesnog kontakta sa Bogom, moli se samo za saznanje Njegove volje i snagu da je osoba ispuni Nastojanje da se prenose ovi koraci dalje alkoholičarima i da ih se pridržava u svim svojim akcijama

Šira primena Programa od 12 koraka CA - Anonimni uživaoci kokaina PA - Anonimni tabletomani NA – Anonimni narkomani Al-Anon, Pill-Anon, Nar-Annon – Porodica i prijatelji (ko-zavisnici) alkoholičara, tabletomana, narkomana Alateen, Narateen – Adolescentna deca alkoholičara, narkomana ACOA – Odrasla deca alkoholičara

Literatura Nastasić, P. (2011), Ekosistemski pristup alkoholizmu (EPA). Beograd: Publikum. Poglavlje Procesi prilagođavanja porodice, str. 34 – 51. Poglavlje Terapijski konteksti, str. 86 – 101. Straussner, Shulamith L. A. (2004), Assessment and treatment of clients with alcohol and other drug abuse problems: an overview. U: Straussner, Shulamith L.A: (ur.) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str. 3-35. Spegel, Betsy R. , Fewell, Cristine H. (2004), 12-step program as a treatment modality. U: Straussner, Shulamith L.A: (ur.) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str. 125-145.