Aspecte administrative ale aplicarii regulamentelor europene in furnizarea serviciilor medicale in statele membre  Ec. Laura Năstăsescu

Norme metodologice privind asistenţa medicală tranfrontalieră Aprobate prin H.G in data de 15 aprilie 2014 Inceteaza dispozitiile art. 8 din Anexa Ordinului CNAS nr. 729/2009 cu privire la Normele de rambursare si recuperare cheltuielilor pe baza documentelor internationale, Cererile depuse, se solutioneaza, conform dispozitiilor, la data inregistrarii la CAS

Autorizarea prealabilă Tip asistenţă medicală şi criterii : PET-CT regim ambulatoriu (B.T + decizia de aprobare comisia de experţi CNAS) Spitalizare continuă ( > 24 ore) pentru urmatoarele tipuri tratament : - implant sau inlocuire defibrilator cardiac - endoprotezare articulară tumorală ( Raport medical spital clinic/judeţean Anexa 1) - implant segmetar de coloană - bypass coronarian cu/fară investigatii cardiace invazive - naşterea Medicamente in tratamentul ambulatoriu pentru care aprobă comisiile experţi CNAS( prescripţie medicală/reţetă electronică-copie + aprobare comisie CNAS 4. Dispozitive medicale în tratamentul ambulatoriu( prescripţie medicală-copie, aprobare CNAS) conform prevederilor Normelor Co Ca privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Modul de obţinere autorizare prealabilă 1. Depunerea la CAS judeţenă următoarele documente(asigurat, părinte , soţ/soţie, fiu/fiică, împ): Cerere Copie C.I (certificat de naştere minori) Confirmare scrisă din partea furnizorului de servicii medicale din statul membru UE + disponibilitate de a acorda asistenţa medicală în per solicitată pt. pct. 1 şi 2(criterii) Document eliberat de către PNC din statul membru UE unde merge pacientul, cu date despre furnizor, că respectă standardele de calitate şi siguranţa pacienţilor, inclusiv privind supraveghere Documentele prevăzute la art. 1.( BT, aprobare comisie experţi CNAS) 2. CAS : - verifică statututl de asigurat al persoanei solicitante - analizaează documentele prevăzute pt. obţinerea autorizării - dacă totul e o.k eliberează autorizaţia prealabilă în 5 zile lucrătoare(Anexa 2 model) slide urm - dacă nu e o.k, se comunică în scris, tot în 5 zile lucrătoare, cu temei legal. Termenul maxim de valabiltate al autorizaţiei prealabile pentru rambursarea c/v se stabileşte conform anexei 2(intervalul maxim de timp în care asiguratul se poate prezenta la furnizor din statul UE în care urmează să se acorde asistenţă medicală transfrontalieră.

Anexa 2 model ANEXA 2 la normele metodologice Autorizaţia prealabilă pentru rambursarea asistenţei medicale transfrontaliere , nr......................din data............................. Casa de Asigurări de Sănătate.................................., cu sediul în .................., prin reprezentantul său legal, Pr p reşedinte - director general, autorizează rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere pentru asiguratul .................................., CNP ..................................................., (nume, prenume) cu domiciliul ............................................................................................................... ................, conform cererii de autorizare nr. ....... din data de ......... ........ Tipul * de asistenţă medicală transfrontalieră pentru care se acordă autorizarea este: ................................................................................ .............. .................................................................. .......................................................................... *) Se completează tipul de asistenţă medicală conform art. 1 alin.(1) din Normele metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră aprobate prin H.G. nr.......

Anexa 1 RAPORT medical al pacientului care solicită autorizarea prealabilă pentru rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere 1. Medicul ............medic specialist în specialitatea ..... secţia ...... din Spitalul clinic/judeţean (nume, prenume) 2. Pacientul .......................... CNP ............................cu domi......................... 3. Pacientul se află în supravegherea clinicii din data de ............................... . 4. A fost internat cu ultima Foaie de observaţie nr. ............................... 5. A fost diagnosticat cu …………………………………………………………………….

Anexa 1(2) 6. Prezentarea unui scurt istoric al afecţiunilor şi al tratamentelor efectuate: ................................ .......................................... .......................................................................... ................................................... ....................... 7. Tipul de asistenţă medicală recomandat * □ Implant sau înlocuire de defibrilator cardiac □ Endoprotezare articulară tumorală Implant segmentar de coloană Bypass coronarian cu/fără investigaţii cardiace invazive Naşterea *) se bifează tipul de asistenţă medicală recomandat

Anexa 1(3) În contextul prezentat consider că pacientul poate beneficia de asistenţă medicală transfrontalieră deoarece: a) nu poate fi acordată de nicio unitate sanitară cu paturi din România într- un termen care este rezonabil din punct de vedere medical ţinând seama de starea de sănătate actuală şi de evoluţia probabilă a bolii asiguratului (se explicitează şi se argumentează motivele pentru care serviciul solicitat nu se poate realiza într un interval de timp util) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Anexa 1(4) b) deplasarea persoanei solicitante nu prejudiciază starea sănătăţii sale sau primirea de tratament medical (se explicitează şi argumentează): …………………………………………………………………………………. .......................................................................... ................................................................................... La prezentul raport medical se ataşează următoarele înscrisuri medicale care susţin tipul de asistenţă medicală recomandat: ......................................................................... *) Înscrisurile medicale trebuie să fie datate, semnate şi ştampilate Prezentul raport se întocmeşte de c ătre un medic dintr-un un spital clinic/ judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România. 8. Întocmit de MEDIC Nume .............................. Semnătură şi parafă ................ Pentru conformitate ŞEF SECŢIE 10. Pentru avizare MANAGER SPITAL Nume .............................. Semnătură şi ştampila spitalului .................................... NOTĂ: Necompletarea tuturor rubricilor invalidează prezentul raport. OBSERVAŢII (se motivează refuzul avizări) de către medicul şef al casei de asigurări de sănătate : _________________________________ __________________________________ | | |

Anexa 2 model ANEXA 2 la normele metodologice Autorizaţia prealabilă pentru rambursarea asistenţei medicale transfrontaliere , nr......................din data............................. Casa de Asigurări de Sănătate.................................., cu sediul în .................., prin reprezentantul său legal, Pr p reşedinte - director general, autorizează rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere pentru asiguratul .................................., CNP ..................................................., (nume, prenume) cu domiciliul ............................................................................................................... ................, conform cererii de autorizare nr. ....... din data de ......... ........ Tipul * de asistenţă medicală transfrontalieră pentru care se acordă autorizarea este: ................................................................................ .............. .................................................................. .......................................................................... *) Se completează tipul de asistenţă medicală conform art. 1 alin.(1) din Normele metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră aprobate prin H.G. nr.......

Anexa 2(2) privind asistenţa medicală transfrontalieră aprobate prin H.G. nr....... În cazul medicamentelor şi al di spozitivelor medicale se completează denumirea comună internaţională conform HG nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personal ă, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificăr ile şi completările ulterioare, respectiv denumirea dispozitivului medical conform prevederilor Normelor metodologice de aplicare a Contractului - cadru privind con diţiile acorăriin asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. Termenul maxim de valabilitate a l autorizaţi ei este de la data prezentei .................. până la data de ................................................... **) şi reprezintă intervalul maxim de timp în care asiguratul se poate prezenta la furnizorul de servicii medicale din statul membru al Uniunii Europene în care urmează să se acorde asistenţă medicală transfrontalieră. **)

Anexa2(3) ** 1. pentru PET CT şi medicamente termenul maxim de valabilitate este termenul maxim de valabilitate al deciziei de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate 2. pentru dispozitivele medicale termenul maxim de valabilitate este termenul max im de valabilitate al deciziei de aprobare emisă de casa de asigurări de sănătate conform prevederilor Normelor metodologice de aplicare a Contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănă tate 3. pentru celelalte tipuri de asistenta medicala care fac obiectul autorizării prealabile, termenul maxim de valabilitate este de 30 zile.

Metodologia de rambursare a c/v Solicitarea scrisă asigurat - cerere(membru fam, părinte, soţ/soţie, fiu/fiică, împuternicit) Cu documente justificative în lb. română(traducător autorizat) Depuse la CAS (unde e în evidenţă asiguratul) CAS rambursează c/v asistenţei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul statului UE (plătite de acesta) dacă: - serviciile medicale - medicamentele - dispozitivele medicale Se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana în cadrul FNUASS, cu excepţia: - tratamentul bolnavilor care necesită izolare/internare obligatorie - tratamentul persoane private de libertate/spitale penitenciar/măsuri de siguranţă - îngrijiri medicale la domiciliu şi ingrijiri paliative la domiciliu - transplantul de organe - programele de vaccinări(programe de planificare şi implementare) - cazurile fără autorizaţie prealabilă pentru rambursare - prescripţiile speciale de medicamente(stupefiante, psihotrope, prezintă pericol utilz. lor)

Criterii de eligibilitate a) serviciile medicale spitaliceşti acordate de un alt stat membru UE, urmare a evaluării medicale de un medic din sistemul de asss, care a emis BI, cu excepţia celor fără bilet(Co Ca) b) medicamentele şi dispozitivele medicale în tratam ambulatoriu(acordate UE),rezultat al unei evaluări medicale sistemul asss, finalizat cu prescripţie medicală conf Co Ca, PNS şi Norme. Documente justificative : - orice document medical- copie-(BI, prescripţie medicală pt. medicam sau disp medicale) datate, asumate de prescriptor, - documente de plată doveditoare de achitarea integrală a serviciilor medicale, medicam, disp medicale, de către asigurat/membru fam. - nivelul tarifelor/preţurilor distinct pt fiecare, inclusiv data achitării acestora.

Criterii de eligibilitate După înregistrare CAS supune analizei: - verificarea statutului de asigurat al persoanei solicitante, - dacă din documente rezultă îndeplinirea prevederilor justificative decontării, - dacă conţinutul documentelor de plată este clar (la neclarităţi solicită PNC din Ro care se poate adresa PNC din statul în care s-a întocmit docum de plată, pentru clarificări) Dacă totul e în regulă: CAS întocmeşte nota de calcul pentru rambursarea c/v asistenţei medicale transfrontaliere (Anexa 3) CAS trimite Nota de calcul la CNAS pt alocări bugetare (Anexa 4) Rambursarea c/v asistenţei medicale transfrontaliere se face de către CAS care a întocmit soliciarea prevederii bugetare(max 60 zile de la primirea banilor) Rambursarea la valoarea egală cu suma plătită în lei(data efectării plăţii)

Anexa 3 Serviciul medical/ medicamente/ dispozitive medicale Data acordării/eliberării Nr şi data docum plată Val achitată în valută UE C/V în lei a sumei achitate (lei) Nivelul tarifelor/ preţurilor în Ro (lei) Val de Rambursat (lei) Obs

pentru acordare de prevedere bugetară Anexa 4 Casa de Asigurări de Sănătate Nr............din data................... SOLICITARE pentru acordare de prevedere bugetară Vă rugăm să aprobaţi majorarea bugetului Casei de Asigurări de Sănătate ................. cu suma de .................. lei, pentru a putea efectua plăţile conform prevederilor din anexa la H.G. nr.n pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistenta medicala transfrontaliera. Această sumă este necesară pentru efectuarea plăţii sumei de ............ lei asiguratului ……………………. ............ Pentru asistenţa medicală transfrontalieră de care a beneficiat acesta în ţara ……………………. conform Notei de calcul nr........din data de........anexată la prezenta. În acest sens s -a primit solicitarea scrisă a asiguratului însoţită de documentele justificative conform prevederilor legale în vigoare. Menţionăm că s - au parcurs toate procedurile conform prevederilor legale în vigoare şi documentaţia existentă la sediul nostru îndeplineşte toate condiţiile de realitate, legalitate şi regularitate pentru efectuarea plăţii Preşedinte-director general Director executiv economic

Operaţiunea de rambursare Stabilirea nivelului rambursării c/v asistenţei medicale transfrontaliere: - a) pentru serviciile medicale din ambulatoriu, medicamentele şi dispozitivele în ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitivă a punctului(din trim. anterior datei de plată), tarife, % din tarife, preţuri de referinţă, sume de închiriere, sume coresp aplicării % de compensare asupra preţului de referinţă, preţuri de decontare cu TVA, reglementate în actele sistemului de asss, în vigoare la data efectuării plăţii serviciului de către asigurat(părinte, soţ/soţie….)

Refuzul rambursării Dacă CAS constată neconformităţi în documentele de rambursare: Cererea neonorată, nu este aprobată Se comunică rezultatul în 30 zile lucrătoare, de la înregistrare, cu motivare legală, Dacă s-a luat legătura cu PNC din Ro se anunţă în 3 zile de la formularea solicitării, dar nu mai târziu de 30 zile de la înregistrare, Dacă nu se aprobă nici după solicitare PNC, se comunică scris în scris solicitantului, în 10 zile de la primirea pdv de la PNC, cu indicarea temeiului legal.

Operaţiunea de rambursare(2) Pentru medicamente de care au beneficiat, din afara Listei preţurilor de referinţă pe unitate terapeutică aferente medicamentelor- dc ale căror dci sunt prevăzute a fi decontate din FNUAS, rambursarea astfel: 1. la nivelul sumei corespunzătoare aplicării % de compensare asupra preţului de referinţă coresp medicamentului – dc cu aceiaşi concentr şi formă farmaceutică asimilabilă în funcţie de sublista în care se găseste dci respectivă şi grupa de boală, 2. la nivelul sumei corespunzătoare aplicării % de compensare asupra preţului de referinţă coresp medicamentului – dc cu aceiaşi concentr şi formă farmaceutică asimilabilă în funcţie de sublista în care se găseste dci respectivă şi grupa de boală, după caz; Calculul sumei de rambursat se face pe pe numărul de unităţi terapeutice achitate; 3. la nivelul preţului de decontare – preţ cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA-(coresp medicam) – dci cu aceiaşi concentraţie şi formă farmaceutică asimilabilă

Operaţiunea de rambursare(3) 4. la nivelul preţului de decontare – preţ cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA- coresp medicam- denumire comercială cu aceiaşi formă farmaceutică asimilabilă şi cea mai apropiată formă concentraţie; calculul sumei de rambursat se face pentru numărul de unităţi terapeutice achitate; b) pentru servicii medicale spitaliceşti – spitalizare continuă: ICM x TCP, (cele mai mari). Serviciile spitaliceşti cuprind: - consultaţii, investigaţii -stabilirea diagnosticului - tratament medical şi/sau chirurgical - îngrijire, recuperare - medicamente şi materiale sanitare - dispozitive medicale, cazare şi masă.

Operaţiunea de rambursare(4) c) serviciile medicale spitaliceşti- regim de spitalizare de zi – TCP 1/3 din suma realizată pt. spitalizarea continuă, - serviciile cuprind: - consultaţii, investigaţii - stabilirea diagnosticului - tratament medical şi/sau chirurgical - îngrijire, recuperare - medicamente şi materiale sanitare - dispozitive medicale d) servicii medicale spitaliceşti – regim de spitalizare de zi – plata pe tarif/serviciu: tariful maximal reglementat la data efectuării plăţii serv.

Precizări - în cazul achitării serviciilor, medicamentelor, dispozitivelor medicale în tranşe, nivelul de rambursare se face considerând ca dată a plăţii, data ultimei tranşe, - nu se suportă costuri: - de cazare, - de călătorie suportate de persoanele asigurate, - costuri suplimentare suportate de persoanele cu handicap. Înregistrarea în contabilitate a rambursării c/v asistenţei medicale transfrontaliere se face de către CAS în monografia contabilă. (Anexa 5)

Dosarul medical Prevăzut în Legea 95/2006, titlul XVIII, art.872, alin 3 şi 4 - conţine: - toate informaţiile privind starea pacientului, - rezultatele investigaţiilor efectuate, - diagnosticul şi tratamentul acordat, - se transmite cu respectarea prevederilor L 46/2003. privind drepturile pacientului.

Nediscriminare Furnizorii de servicii medicale de pe teritoriul României obligaţi să acorde asistenţă medicală transfrontalieră nediscriminatoriu din motive de naţionalitate cetăţenilor din statele membre UE, Excepţie, în situaţia când furnizorul nu are capacitate şi resurse să acopere solicitările, existând liste de prioritate, se asigură accesul la asistenţă medicală, pacienţilor cetăţeni români cu prioritate.

Continuarea tratamentului - solicitarea eliberării unei prescripţii de tratament medicamente sau dispozitive medicale, din UE, disponibile şi în Ro, se va asigura coninuitatea tratamentului, - documentul emis se prezintă la un specilist similar cu cel din UE, pt. evaluarea schemei terapeutice (menţinere/modificare) în f. de starea pacientului şi monitorizarea acestuia, dacă se impune, - continuarea tratamentului în cadrul sistemului de ass din Ro, pacientul se prezintă la un medic aflat în relaţii cu CAS. Prima prezentare se face cu doc din UE, fără alte bilete de trimitere sau internare, - ulterior, serviciile medicale se acordă în condiţiile reglementate de Co Ca, Norme, HG privind PNS şi Normele tehnice ale acestora(OMS/CNAS). - prevederile prezentei NU se aplică pers asigurate cu reşedinţa în UE, pentru asistenţa medicală acordată în statul membru de reşedinţă.