KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MALIGNEGA MELANOMA

Franc Planinšek Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline, Kirurška klinika, Klinični center, Ljubljana, Slovenija

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE MM - nekoč ŠIROK VARNOSTNI ROB IN ODSTRANITEV SPODAJ LEŽEČE FASCIJE (dogma, ki je veljala vse do konca 70-ih let) (prosti kožni presadki-----> brazgotine) IZBIRNA PODROČNA LIMFADENEKTOMIJA (motnje odtoka limfe, slabo celjenje ran----> kvaliteta življenja)

ZGODOVINSKI PREGLED William Noris (1820) -prvi zapis o MM , ki predlaga kirurško zdravljenje Samuel Cooper (1840) -uspešnost kirurškega zdravljenja je odvisna od čim zgodnejše odstranitve spremembe Fergusson (1851) -poročilo o delni odstranitvi dimeljskih bezgavk zaradi MM Sir Johnathan Hutchinson (1857) -pod nohtom ležeči melanom-- amputacija

-opiše pomen odstranitve v zdravo - z varnostnim pasom tkiva Joseph Coats (1885) -opiše pomen odstranitve v zdravo - z varnostnim pasom tkiva Frederick Eve (1903) -priporoči sočasno izbirno limfadenektomijo William Sampson Handley (1872-1962) -razišče anatomske poti širjenja MM -5cm širok varnostni pas -odstranitev širokega pasu podkožnega maščevja -odstranitev spodaj ležeče fascije -odstranitev področnih bezgavk

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA MM osnovno pravilo: HISTOLOŠKO POTRJEN IZREZ TUMORJA V ZDRAVO

PRIPOROČEN VARNOSTNI ROB GLEDE NA DEBELINO TUMORJA IN STANJE BOLEZNI (AJCC/UICC KLASIFIKACIJA)

Priporočeni varnostni rob glede na debelino tumorja in stanje bolezni Priporočeni varnostni rob glede na debelino tumorja in stanje bolezni. Modificirano po Ketcham, A.S. and Balch, C.M. Classification and Staging Systems. In C. M. Balch and G. W. Milton (eds.), Cutaneous Melanoma: Clinical Management and Treatment Results Worldwide. Philadelphia: Lippincott, 1985. P. 55.

Splošne smernice I (izrez primarnega MM) Globina : kot varnostni rob ( če je to mogoče) Fascija: ni potrebno odstranjevati Rezidua (histološko): čim prej in v skladu s priporočili dodatno izreži Upoštevamo zakonitosti plastične in rekonstrukcijske kirurgije vretenasti izrez; kožne silnice, direktni šiv rane v plasteh; presadki kože; lokalni, oddaljeni, prosti režnji tkiva

Kljub maligni bolezni bolnikom ni vseeno za estetski izgled brazgotin po zdravljenju, še posebej tistih na izpostavljenih delih telesa (Cassileth BR, Lusk EJ, Tenaglia AN: Patients’ perceptions of the cosmetic impact of melanoma resection. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 73.)

Splošne smernice II (kirurško zdravljenje MM) OPERATIVNI POSEG OPRAVIMO VEČINOMA: ambulantno; lokalna / prevodna anestezija REDKEJE:hospitalizacija; splošna anestezija--> limfadenektomija, načrtovano kritje tkivne vrzeli z vezanim ali prostim prenosom oddaljenih tkiv

LIMFOGENO ZASEVANJE MM - področne bezgavke (tanjši tumorji) -”in tranzit metastaze” koža in podkožje v smeri regionalnih limfnih poti SMER ZASEVANJA: homolateralno- glava: vratne bezgavke udi: pazdušne, dimeljske bezgavke nedoločeno- trup: prepletenost limfne drenaže

HEMATOGENO ZASEVANJE MM (debelejši tumorji) -oddaljene metastaze: koža, podkožje., lnn, jetra, kosti, pljuča, možgani, visceralni organi

POGOSTNOST ISTOČASNIH ZASEVKOV V PODROČNIH BEZGAVKAH SE VEČA Z VEČANJEM DEBELINE TUMORJA

ZASEVKI V PODROČNIH BEZGAVKAH SO NAJPOMEMBNEJŠI PROGNOSTIČNI DEJAVNIK POTEKA BOLEZNI

PREŽIVETJE BOLNIKA JE ODVISNO OD ŠTEVILA POZITIVNIH PODROČNIH BEZGAVK

LIMFADENEKTOMIJE (kirurško zdravljenje zasevkov v regionalnih limfnih žlezah) KDAJ? področne bezgavke so povečane, s citološko punkcijo potrjeni zasevki pozitivna varovalna bezgavka ( ELEKTIVNE LIMFADENEKTOMIJE: NE ) klinično neprizadete bezgavke so + le v 20 % zapleti po limfadenektomiji: počasno celjenje ran, vnetja = 20-30% simptomatski limfedem = 20-25%

METASTAZEKTOMIJE (kirurško zdravljenje hematogenih zasevkov) SMISELNO LE IZJEMOMA! solitarne metastaze => paliativno zdravljenje KDAJ? simptomatska solitarna možganska metastaza, metastaza v prebavni poti, ki povzroča obstrukcijo; akutno ali kronično krvavitev metastaza v pljučih ali jetrih

ZDRAVLJENJE POSEBNIH TIPOV MM LENTIGO MALIGNA MM običajno na obrazu, plitev --> 1cm varnostni rob DEZMOPLASTIČNI MM najpogosteje na obrazu, perinevralno širjenje, pogoste lokalne ponovitve bolezni (50% recidivi) --> 2-3cm varnostni pas MM POD NOHTOM MM nohtnega ležišča-->amputacija končnega členka prsta obsežen MM končnega členka-->žarkasta amputacija celega prsta

MM NA PODPLATU MM NA UHLJU MM PRI OTROCIH MM PRI NOSEČNICI specializirana koža, cobro oživčena, prilagojena velikim obremenitvam brazgotine na podplatu: boleče, hiperkeratoze, ulceracije na mestu prostega presadka najprimernejši način kritja tkivne vrzeli:medialni plantarni reženj, prosti prenos oživčenega tkiva MM NA UHLJU manjši, plitviMM --> klinasta resekcija uhlja debelejši, večji MM -->odstranitev uhlja v celoti MM PRI OTROCIH redko pred puberteto --> terapija enaka kot pri odraslih MM PRI NOSEČNICI kirurška terapija enaka kot pri ostalih