بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار Patient safety friendly hospitals World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean 2011

استانداردهای ایمنی بیمار مجموعه ای از الزامات هستند كه برای اجرای برنامه ایمنی بیمار در سطح بیمارستان حیاتی مي باشند. این استانداردها قالبی عملیاتی ارائه مي دهند كه بیمارستان ها را برای ارزیابی مراقبت بیمار از منظر ایمنی بیمار، توانمندسازي كاركنان در ایمنی بیمار و مشارکت خدمت گیرندگان در ارتقاء ایمنی در خدمات درمانی توانمند مي سازد.

گروه ها و استانداردهای آنها

استانداردهای الزامي استانداردهایی هستند که برای به رسميت شناخته شدن بيمارستان به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ضروري است به صورت 100% تحقق یابند.

استانداردهای اساسي شامل حداقل استانداردهايي هستند که بیمارستان باید برای ایمني بیماران از آنها تبعيت کند. اگر چه تعیین سطح بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار بستگی به درصد استانداردهای اساسي محقق شده دارد ولي دستیابی به 100% استانداردهای اساسي برای دريافت پايين ترين سطح عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار( سطح يك ) الزامی نیست . البته درصد استانداردهای اساسي محقق شده جهت محک زنی داخلی برای مستند نمودن ميزان پیشرفت در طی زمان حائز اهمیت می باشد.

استانداردهای پيشرفته الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود در جهت دستیابی به آنها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.

سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار سطح بیمارستان استانداردهای الزامي استانداردهای اساسي استانداردهای پيشرفته سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥

حاکمیت و رهبری (6 زيرگروه: A1-A6) مجموع استانداردها:36 استانداردهاي الزامي:9 استانداردهاي اساسي:20 استانداردهاي پيشرفته:7

زير گروه 1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . استاندارد الزامي استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته A : حاكميت و رهبری 1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . 3 2 2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 5 3. A بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید . 4. Aبیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب به منظور ارائه خدمات خود مي باشد . 1 5.َََA بیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم مي باشد . 6. Aبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی(SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها ونيز خدمات پشتیبانی خود است . جمع 9 20 7

Bجلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه 7) زيرگروه: (B1-B7 مجموع استانداردها:28 استانداردهاي الزامي:2 استانداردهاي اساسي:16 استانداردهاي پيشرفته:10

. B استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمار و جامعه 3 1 2. B بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت ، به ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد . 2 3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأیید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید . 4.B بيمارستان در فعاليت هاي مختلف ايمني بيمار ، جامعه و عموم مردم را مشارکت مي دهد. 5. B بيمارستان وقایع تهديد كننده ايمني را كه براي بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید . 6. B بيمارستان بيماران را نسبت به ابراز انتقاد و بيان ديدگاه هايشان تشويق مي كند . 7.B بیمارستان داراي فضای " بیمار محور" است . 4 جمع 16 10

.Cخدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد (6زيرگروه ( C1-C6 مجموع استانداردها:44 استانداردهاي الزامي:7 استانداردهاي اساسي:29 استانداردهاي پيشرفته:8

1.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید . 2 8 1 2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت است(HAI) . 9 3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید . 3 4.C بيمارستان تجویز ایمن محلولها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد . 5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد . 4 6.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است . جمع 7 29

.Dمحیط ایمن (2 زيرگروه: D1-D2) مجموع استانداردها:21 استانداردهاي الزامي:2 استانداردهاي اساسي:19 استانداردهاي پيشرفته:0

D. استانداردهای محیط ایمن 1. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد . 15 2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 2 4 جمع 19

E- آموزش مداوم (3زيرگروه: E1-E3 ) مجموع استانداردها:11 استانداردهاي الزامي:0 استانداردهاي اساسي:6 استانداردهاي پيشرفته:5

E . استاندارد هاي آموزش مداوم 3 E.2 . بيمارستان صلاحيت كليه كارکنان خود را بررسي واحراز می کند . 2 E.3 پژوهش هاي مرتبط به ایمنی بیمار بطورمستمر در بیمارستان انجام مي گردد . جمع 6 5

شرح مبسوط استاندارد هاي الزامي

A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . مستندات مبنی بروجود استراتژی ایمنی بیمار (در برنامه استراتژیك بیمارستان ) برنامه عملیاتی ایمنی بیمار در بیمارستان

1.1.2.A يكي از كاركنان در بيمارستان با اختيارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب گرديده است . مستندات ابلاغ/ حکم انتصاب کارشناس مسئول ایمنی بيمار کارشناس مسئول ایمنیterms of reference بیمار

1.1.3. A مديریت ارشد بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصتها به طور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد. مستندات گزارش ها / صورت جلسات بازدید مديريتي ایمنی بیمار

2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 2.1.1. A یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است . patient safety and risk management activities co-ordinator مستندات شرح وظایف کارشناس ایمنی بیمار ابلاغ / حکم کارشناس ایمنی بیمار

2.1.2.A بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را بصورت مرتب برگزار می نماید . مستندات صورت جلسات کمیته مرگ ومیر و معلولیت ها

4.1.1A. بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمين می نمايد . مستندات فهرست تجهیزات ضروری

4.1.2.A بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید . reusable medical devices مستندات خط مشی و روش های اجرایی برای ضدعفونی و استریلیزاسیون کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد

4.1.3.A بیمارستان دارای وسايل و تجهيزات کافی بمنظور تضمين ضدعفونی و استریلیزاسیون فوری می باشد . مستندات فهرست وسایل و تجهيزات ضروری

5. Aبیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم است . 5.1.1 A.جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می شوند . مستندات تأييد يه صلاحیت هاي بالینی و مدارک تحصیلی کارکنان (صادره از سوی مرجع ذی صلاح مربوطه ) و آگهی های استخدام

گروهB : استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه

2.1.1B پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی ؛ کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به بیمار توضیح داده و با حضور و نظارت پرستار، بیمار برگه رضایت نامه را امضاء می نماید . مستندات بررسی و بازبینی پرونده های پزشکی

3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تایید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید. مستندات خط مشي شناسايی هویت بيمار دستورالعمل شناسايي بيماران فاقد دستبند شناسایی هویت و یا با اسامی مشابه

گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد مستندات وجود خط مشي و روش هاي اجرايي به منظور اعلام اضطراري نتايج تست هاي پاراكلينيكی حیاتی

1.1.2c بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد . pending test results مستندات وجود خط مشي و روش ها به منظوراطمينان از اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيك به بيماران و مراقبین آنان بعد از ترخيص از بيمارستان

ساختار سازماني وشرح وظایف و مأموریت های کميته پيش گيري و كنترل عفونت 2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از خدمات سلامت است(HAI) . 2.1.1c. بیمارستان دارای برنامه پيش گيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماها و کتابچه راهنما مي باشد . مستندات ساختار سازماني وشرح وظایف و مأموریت های کميته پيش گيري و كنترل عفونت صورت جلسات كميته پيش گيري و كنترل عفونت خط مشي و روش هاي اجرايي كنترل عفونت

2.1.2c. بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را ، با تأكيد خاص بر واحدها و بخش های پر خطر تضمین مي نمايد. مستندات خط مشي و روش هاي اجرايي ضد عفوني و استريليزاسيون تجهيزات با تأكيد خاص بربخش ها و واحدهای پر خطر

3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید. مستندات راهنما های خون و فر آورده های خونی ایمن خط مشی وروش های اجرايي قبل از ترانسفوزیون خون

3.1.2.c بيمارستان دارای روش هاي اجرايي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبين و غربالگری خون در مواردي مثل HIV وHBV است در خیلی از بیمارستانهای کشورما موردی ندارد و این استاندارد تنها در سازمان انتقال خون کاربرد دارد . اما اگر یک بیمارستان واحدی به نام انتقال خون دارد که از مردم خون دریافت و وی خون عملیات انجام می دهد بایستی این استاندارد رعایت شود

5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد . مستندات سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره خط مشي و روش هاي دارویي ايمن

گروه D : استانداردهای محیط ایمن مستندات راهنماهای مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی خط مشی و روش های اجرايي مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی

2.1.2D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده تبعیت می نماید مستندات راهنماهای مدیریت دفع پسماند های تیز و برنده

ایمن باشید در پناه ایمان