به نام خدا بینایی و چشم ها

شكل كلي چشم برگشت

علایم شایع یا مطرح +تغییر در بینایی : دوربینی – پیر چشمی – نزدیک بینی – اسکوتوما + دوبینی

++منفذ بین پلک ها = شکاف پلکی + ملتحمه = غشاء مخاطی شفاف دو جزء : ملتحمه چشمی = بخش اعظم قسمت قدامی کره چشم را می پوشاند ملتحمه پلکی = پلک ها را مفروش می کند ++پلک ها : رشته های محکمی از بافت همبند به نام صفحات تارسی در داخل پلک ها غدد میبومین = هر صفحه تارسی حاوی یک ردیف از غدد میبومین است که روی لبه پلک باز می شوند

+ عضله بالا برنده پلک : پلک فوقانی را بلند می کند عصب گیری از عصب اکولوموتور ( زوج سوم مغزی ) عضله صاف آن الیاف سمپاتیک را دریافت می کند در بالا بردن پلک شرکت دارد ++مایع اشکی : اعمال : مرطوب سازی ملتحمه و قرنیه ( جلوگیری از خشکی ) مهار رشد میکروب ها ایجاد یک سطح اپتیکی صاف به قرنیه ترشح : توسط غدد میبومین – غدد ملتحمه ای – غدد اشکی

++عضلات عنبیه = تنظیم اندازه مردمک +=عضلات جسم مژگانی = تنظیم ضخامت عدسی و اجازه می دهد چشم بر روی اشیاء نزدیک یا دور متمرکز کند ++زلالیه = یک مایع شفاف که اتاقک های قدامی و خلفی چشم را پر می کند تولید = توسط جسم مژگانی گردش در اتاقک خلفی و از درون مردمک به داخل اتاقک قدامی 0 از طریق کانال شلم تخلیه می شود این نظام گردشی = کمک به تنظیم فشار داخل چشمی

++بخش خلفی چشم : در افتالموسکوپی دیده می شود وشامل : شبکیه حاوی دیسک بینایی مشیمیه فووآ= در طرف خارج و قدری پایین تر از دیسک یک فرورفتگی کوچک در سطح شبکیه وجود دارد که نقطه مرکزی را مشخص می کند در پیرامون آن یک ناحیه مدور تیره به نام فووآ

ماکولا = نقطه زرد و تقریبا مدور دیسک بینایی عروق شبکیه ای از پشت به کره چشم وارد می شوند زجاجیه= یک توده شفاف ژلاتینی که پشت عدسی را پر می کند = کمک به حفظ شکل کره چشم

+=میدان های بینایی : کل ناحیه ای است که یک چشم هنگام نگاه کردن به یک نقطه مرکزی می بیند + میدان دید = بر روی دوایر مرکز دایره نشانگر کانون خیره شدن محیط دایره 90 درجه از خط خیره شدن هر میدان بینایی تقسیم به چهار قسمت

در شرایط طبیعی میدان های دید : در بالا توسط ابرو ها در پایین توسط گونه ها در داخل توسط بینی محدود می شوند

++واکنش های مردمک : واکنش نور : تاباندن نور بر روی یک شبکیه =تنگی مردمک در همان چشم= واکنش مستقیم به نور و هم در چشم مقابل = واکنش متقابل مسیرهای حسی اولیه برای این عمل : شبکیه – عصب بینایی – نواربینایی نکته : مسیرها در مغز میانی از هم جداو تکانه ها از طریق عصب اکولوموتور (سوم مغزی ) به عضلات تنگ کننده عنبیه در هر چشم منتقل می شوند

با سئوالات باز اغاز کنید : دید شما چطور است ؟ ایا دید در جریان کار در فاصله نزدیک بدتر می شود یا در فاصله دور ؟ ++اگر دشواری درکار در فاصله نزدیک باشد دوربینی یا پیر چشمی وجود دارد

++آیا تاری دید وجود دارد ؟ آیا اختلال دید ناگهانی و یک طرفه است .آیا بی درد است یا درد ناک؟ ++اگر اختلال دید یکطرفه 0بیدرد باشد احتمال : خونریزی زجاجیه بر اثر دیابت یا تروما جداشدگی شبکیه انسداد ورید شبکیه انسداد شریان شبکیه ای مرکزی

++اگر درد ناک باشد علل: در قرنیه و اتاق قدامی چشم مثلا بر اثر زخم قرنیه – گلوکوم حاد و... نوریت اپتیک ناشی از MS ممکنست درد ناک باشد ارجاع فوری به چشم پزشک ضروری است

+=نابینایی دوطرفه ناگهانی : بسیار کمیاب است در صورتی که دو طرفه و بی درد باشدعلل احتمالی : مصرف دارو های تغییر دهنده ضریب انکسار مثل : کولینرژیک ها – آنتی کلینرژیک ها یا استروئید ها ++اگر دوطرفه ودردناک باشد ممکنست : تماس با مواد شیمیایی یا پرتوها

++نابینایی دو طرفه تدریجی : این اختلال معمولا بر اثر کاتاراکت یا دژرسانس ماکولا ++ محل نابینایی نیز ممکنست کمک کننده باشد آیا تاری دید در کل میدان بینایی یا تنها در بخشی از آن وجود دارد نابینایی مرکزی تدریجی در کاتاراکت هسته ای و دژرسانس ماکولا ++نابینایی محیطی در : گلوکوم زاویه باز پیشرفته ++نابینایی یکطرفه در همی آنوپسی

++کاتاراکت : کدورت عدسی که از میان مردمک دیده می شود عوامل خطر : سن بالا – سیگارکشیدن – دیابت – استفاده از کورتیکواستروئیدها ++کاتاراکت هسته ای : وقتی با چراغ قوه دیده شود خاکستری به نظر میرسد ++کاتاراکت محیطی : وقتی با چراغ قوه دیده شود نمای خاکستری در زمینه سیاه به نظر میرسد

++گلوکوم : بالا رفتن فشار داخل چشم IOP=intraocular pressure ++گلوکوم زاویه بسته حاد ++درد شدید – عمیق دید کاهش یافته – ترشح چشمی وجود ندارد مردمک گشاد شده و ثابت قرنیه مه آلود – ابر گرفته افزایش حاد در فشار داخل چشمی یک اورژانس است

+ایا لکه ها یا مناطقی در میدان دید وجود دارند که بیمار نمی تواند در آنجا ببیند (اسکوتوما ): وجود اسکوتوما احتمال ضایعات شبکیه با مسیر های بینایی را مطرح می کند +آیا بیمار سابقه مشاهده جرقه های نورانی را در میدان بینایی ذکر می کند ؟ جرقه های نورانی یا فلوتر های زجاجیه ای احتمال جداشدگی زجاجیه از شبکیه را مطرح می کند که در این حالت مشاوره فوری با چشم پزشک اندیکاسیون دارد

++وجود دوبینی را ارزیابی کنید ++وجود دوبینی را ارزیابی کنید . اگر چنین اختلالی وجود دارد پیگیری کنید که ایا تصاویر در کنار هم (دوبینی افقی ) یا در بالا و پایین یکدیگر ( دوبینی عمودی ) هستند . آیا با بستن یک چشم هم دو بینی ادامه دارد؟ ++دوبینی در ضایعات ساقه مغز یا مخچه ضعف یا فلج یک یا چند عضله خارج چشمی ( مثلا در دوبینی افقی بر اثر فلج اعصاب مغزی سوم یا ششم )

++دو بینی عمودی بر اثر فلج اعصاب مغزی سوم یا چهارم مغزی ++دوبینی در یک چشم ( در حالتی که یک چشم بسته باشد) : می تواند ناشی از یک مشکل در قرنیه یا عدسی ++

++در مورد درد در داخل یا اطراف چشم ها –قرمزی و اشک ریزش شدید سئوال کنید ؟ ++قرمزی چشم ها : +کونژنکتیویت Conjectivitis التهاب ملتحمه گشاد شدگی منتشر عروق ملتحمه با قرمزی که تمایل دارد که در قسمت های محیطی به حد اکثر برسد درد خفیف ترشح چشمی : آبکی – موکوئید – چرکی علل: باکتری ها – ویروس ها و عفونت های دیگر الرژی – تحریک

+=خونریزی ملتحمه : تراوش خون بیرون از عروق که یک منطقه یک دست ( هموژن) با حدود کاملا مشخص – قرمز را تولید کرده که بیش از دو هفته برطرف می گردد درد وجود ندارد- دید تحت تاثیر قرار نمی گیرد ترشح چشمی وجود ندارد- قرنیه واضح و شفاف علل : ممکنست در اثر ضربه – اختلالات خونریزی دهنده یا افزایش ناگهانی در فشار وریدی (مثلا سرفه ) –اغلب اهمیت ندارد

++اسیب یا عفونت قرنیه : درد متوسط تا شدید دید کاهش یافته ترشح چشمی آبکی یا چرکی مردمک تحت تاثیر قرار نمی گیرد مگر اینکه التهاب عنبیه ظاهر گردد علل : خراشیدگی ها و جراحات دیگر عفونت ویروسی و باکتریال

++تغییرات و ناهنجاری پلک ها : ++پتوز = افتادگی پلک افتادگی در پلک بالا علل : میاستنی گراویس اسیب عصب اکولوموتور مادرزادی پیری

++آنتروپیون ( برگشتکی پلک به داخل چشم )ک بیشتر در افراد مسن تمایل رو به داخل لبه پلک مژه های پایین در صورت چرخش به داخل اغلب نامعلوم شده و ملتحمه و قسمت تحتانی قرنیه را خراش می زنند

++اکتروپیون ( برگشتی پلک به خارج ): لبه پلک پایینی تمایل به خارج دارد ملتحمه پلکی در معرض دید قرار می گیرد اشک ریزش وجود دارد در افراد سلخورده شایع تر است

++برآمدگی ها و تورم های داخل و اطراف چشم ها : ++گل مژه Sty: یک عفونت درد ناک – حساس به لمس – قرمز در غده لبه پلک است ++شالازیون Chalazion: یک ندول تحت حاد غیر حساس به لمس معمولا بدون درد که یک غده میبومین مسدودشده را درگیر می کند ممکنست به طور حاد ملتهب گردد برعکس گل مژه معمولا داخل پلک درگیر می شود تا لبه پلک

++التهاب کیسه اشکی: Inflammation of the Lacrimal Sac: یک تورم بین پلک تحتانی و بینی یک التهاب حاد واضح که درد ناک و حساس به لمس التهاب مزمن با انسداد مجرای نازولاکریمال ارتباط دارد اشک ریزش واضح بوده (عمل DCR=DacryocystoRhinostomyدر انسداد مجرای نازولاکریمال )

++کدورت های قرنیه و عدسی : ++کاتاراکت ++ناخنک : Petrgium یک ضخیم شدگی مثلثی شکل از ملتحمه چشمی که به آهستگی از میان سطح خارجی قرنیه رشد می کند ( معمولا از سطح نازال ) قرمز شدن رخ می دهد وقتی که به مردمک دست اندازی می کند می تواند باعث تداخل در دید شود

++ناهنجاریهای مردمک : +=مردمک های نامساوی =(انیزوکوری): در 20 درصد افراد به طور طبیعی انیزوکوری در نور زیاد نسبت به نورکم بزرگ تر است مردمک بزرگتر نمی تواند منقبض گردد علل : ضربه بلانت ( غیر نفوذی ) به چشم گلوکوم زاویه باز اختلال در عصب پاراسمپاتیک به عنبیه مثل فلج اکولوموتور

++اگر انیزوکوری در نور کم بزرگتر است احتمالا مردمک کوچکتر نمی تواند گشاد شود مثل : سندرم هورنر ( قطع تامین عصب سمپاتیک ) مردمک در بیماران کمایی ++مردمک تونیک : (مردمک آدیس ) : مردمک بزرگ 0 منظم و معمولا یکطرفه است واکنش مردمک به نور به شدت کاهش یافته و کند شده یا حتی وجود ندارد -تطابق آهسته منجر به تاری دید رفلکس های تاندون عمیق ( DTR=deep Tendonic Reflex کاهش یافته است

+=فلج عصب اکولوموتور  oculomotor زوج سوم مغزی ): مردمک گشاد شده به نور وتلاش نزدیک ثابت است پتوز پلک فوقانی و انحراف به خارج چشم تقریبا همیشه دیده می شود

+= مردمک های کوچک 0 نامنظم : مردمک های کوچک 0 نامنظم که تطابق پیدا می کنند اما به نور واکنش نمی دهند نشان دهنده مردمک های آرژیل روبرتسون ( Arggil Robertson)هستند در سفلیس سیستم عصبی مرکزی دیده می شوند

دید طبیعی

گلوکوم

ناخنك چشم

گل مژه