ARTERINĖ HIPERTENZIJA: apibrėžimas ir klasifikacija Doc. E.Ereminienė KMUK Kardiologijos klinika 2009 m

Apibrėžimas Arterinė hipertenzija – progresuojantis daugybės tarpusavyje susijusių priežasčių nulemtas širdies ir kraujagyslių sindromas, glaudžiai susijęs su funkciniais bei struktūriniais širdies, kraujagyslių, inkstų, smegenų ir kitų organų pažeidimais, sukeliantis ankstyvą ligotumą ir mirtį

Su amžiumi susiję AKS ir hemodinaminiai pokyčiai Amžius DKS (mm Hg) SKS (mm Hg) Vid. AKS (mm Hg) Pulsinis spaudimas (mm Hg) Hemodinaminiai rodikliai 30-49 ↑ → ↑ R > S 50-59 → ↑ ↑ R = S ≥ 60 ↓ → ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ S > R ↓ – sumažėja; ↑ – padidėja; → – nekinta R – mažųjų kraujagyslių rezistentiškumas; S – didžiųjų kraujagyslių rezistentiškumas Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

Kraujospūdžio lygių apibrėžtys ir klasifikacija Kategorija Sistolinis AKS Diastolinis AKS Optimalus <120 mmHgst ir <80 mmHgst Normalus 120-129 ir/ar 80-84 Didelis normalus 130-139 ir/ar 85-89 I laipsnio hipertenzija 140-159 ir/ar 90-99 II laipsnio hipertenzija 160-179 ir/ar 100-109 III laipsnio hipertenzija ≥180 ir/ar >110 Izoliuota sistolinė hipertenzija ≥140 ir <90 Mancia G. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension

Tai svarbu Jei sistolinis ir diastolinis kraujospūdžiai priklauso skirtingoms kategorijoms, rizikai įvertinti ir gydymui parinkti taikoma aukštesnė kategorija; Ribinė kraujospūdžio reikšmė hipertenzijai diagnozuoti turi būti vertinama lanksčiai, remiantis širdies kraujagyslių ligų rizikos lygiu. Izoliuota sistolinė hipertenzija turi būti laipsniuojama (1, 2, 3 laipsniai), atsižvelgiant į tas pačias sistolinio kraujospūdžio reikšmes. Ryšys su mažu diastoliniu kraujospūdžiu turi būti vertinamas kaip papildoma rizika. Mancia G. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension

Izoliuota sistolinė hipertenzija SKS ≥ 140 mm Hg, DKS < 90 mm Hg ISH dažniausia vyresniame amžiuje: 2/3 vyresnių nei 60 m. 3/4 vyresnių nei 75 m. ISH 3-4 kartus didina kardiovaskulinę riziką vyresniame amžiuje ISH Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

Rezistentiška hipertenzija Būklė, kai nepasiektas tikslinis AKS pacientams, vartojantiems maksimalias gerai parinkto 3 vaistų nuo hipertenzijos derinio dozes, iš kurių vienas yra diuretikas

BAZINIS KRAUJOSPŪDIS jis nustatomas rytą (apie 7 val.) pagrindinės medžiagų apykaitos, t.y. visiškos fizinės ir psichinės ramybės, sąlygomis ATSITIKTINIS KRAUJOSPŪDIS Tai kraujospūdis, numatomas bet kuriuo paros metu atsitiktinai matuojant ar atliekant mokslinį (epidemiologinį) tyrimą. Arterinė hipertenzija diagnozuojama, kai atsitiktinai matuojant, kraujospūdis būna padidėjęs ne mažiau kaip tris kartus. Pulsinis spaudimas = SKS – DKS Vidutinis AKS = DKS + 1/3 (SKS – DKS)

Iki gydymo nustatytas pulsinis spaudimas nepriklausomas KV rizikos veiksnys Sergantiems širdies – kraujagyslių ligomis Esant kitiems KV rizikos veiksniams (AH, CD) Bendroje populiacijoje Prognostinė PS ↑ senstant. > 60 m. amžiuje PS svarbesnis prognostinis žymuo nei SKS, DKS, vid. AKS. PS – netiesioginis arterijų standumo žymuo.

Tikslus AKS matavimas gydytojo kabinete • Taikytinas auskultacinis AKS matavimo metodas • Prieš matavimą ramiai pasėdėti 5 min. (ant kėdės, o ne ant apžiūros kušetės) • AKS matuoti stovint, įtariant posturalinę hipotenziją • AKS matuojamas bent 2 kartus • Gydytojas turi pasakyti ir užrašyti paciento AKS duomenis bei tikslinį AKS

AKS skirtumai tarp rankų 0-5 mm Hg 6-10 mm Hg 11-15 mm Hg 16-20 mm Hg > 20 mm Hg SKS 231 89 50 16 14 57,8% 22,3% 12,5% 4,0% 3,5% DKS 284 71 15 71,0% 17,8% 3,8% AKS skirtumas tarp rankų ≥ 20 mm Hg sąlygoja arterijų anatominės anomalijos – koarktacija, a. subclavia stenozė, disekacija. Lane D., Beevers M., Barnes N. et al. J. Hypertens. 2002; 20(6): 1086-95.

AKS matavimo namuose privalumai, palyginti su AKS matavimu gydytojo kabinete Gydytojo kabinete Namuose Matavimų skaičius Keletas Daug Tyrėjo įtaka Taip Taip/ne* Ryšys su OTP Silpnas Stiprus Prognostinis žymuo Blogas Geras Vaistų vartojimo komplianso gerinimas ? Galimai Placebo įtaka taip Mažiau reikšminga * Jei matuojama automatiniu aparatu ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

AKS matavimo namuose klinikinė nauda Papildomas AH diagnostikos kriterijus Svarbus “baltojo chalato” hipertenzijos diagnostikai, nurodantis būtinybę monitoruoti AKS 24 val. Namuose išmatuoto ryto ir vakaro AKS dydžiai svarbūs vertinant vaisto veikimo trukmę, dozavimą, gydymo efektyvumą Gerina vaistų nuo hipertenzijos vartojimą* Mažina AH gydymo kainą* Dažnai naudojamas vaistų klinikiniuose tyrimuose, nes ↑ statistinį reikšmingumą, ↓ placebo įtaką, ↑ klinikinio tyrimo jautrumą, jeigu lyginami 2 vaistai Klaidinga matavimo technika ar nestandartizuotas AKS matavimas namuose sumažina tyrimo vertę; būtinas paciento mokymas * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003. ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

Prognostinė AKS matavimo namuose vertė Išmatuoto namuose AKS dydis siejasi su OTP Namuose matuojamas AKS ↓ sąlygoja KSH ↓ Namuose išmatuoto AKS dydis yra reikšmingesnis AH išsivystymo rodiklis pacientams, kurių AKS normalus ar aukštas normalus, nei AKS išmatuotas gydytojo kabinete (TECUMSEH tyrimas) Namuose išmatuoto AKS dydis vertingesnis prognozuojant kardiovaskulinį ir bendrąjį mirtingumą bei pirmojo insulto išsivystymo tikimybę, palyginti su išmatuotu AKS gydytojo kabinete (OHASAMA tyrimas) ESH Newsletter: Update on Hypertension Management. 2002: 3. N 12

AKS matavimo namuose ypatumai AKS matuojamas sėdint, po 5 min. ramybės AKS matavimo aparato manžetė – širdies lygyje Matuojama rankoje, kurioje yra didesnis AKS Prognostiškai reikšmingas AKS matavimų skaičius nėra nustatytas Rekomenduojama AKS matuoti 2 kartus – ryte ir vakare, bent 3 d./sav. Kliniškai reikšmingas aritmetinis AKS matavimų namuose vidurkis

AKS pokyčiai per parą Sveikiems AKS kinta per parą 15-25 mm Hg AKS ir ŠSD didžiausi dieną ir mažiausi 24 – 3 val. Pabudus  periferinis kraujagyslių pasipriešinimas, AKS Pirmosiomis ryto val. (4-6 val) SKS didėjimo greitis 3 mm Hg, DKS didėjimo greitis 2 mmHg.

AKS dydis priklauso nuo veiklos pobūdžio Veikla  SKS mm Hg  DKS mm Hg Susirinkimas + 20,2 + 15,0 Darbas + 16,0 + 13,0 Vairavimas + 14,0 + 9,2 Ėjimas + 12,0 + 5,5 Rengimasis + 11,5 + 9,5 Namų ruoša + 10,7 + 6,7 Kalbėjimas telefonu + 7,2 Valgymas + 8,8 + 9,6 Darbas prie rašomojo stalo + 5,9 + 5,3 Skaitymas + 1,9 + 2,2 Žiūrėjimas TV + 0,3 + 1,1 Poilsis Miegas - 10,0 - 7,6 N.M. Kaplan. Clinical hypertension, 1998

AKS pokyčiai per parą Pacientai, kuriems vidAKS vidurkis naktį sumažėja  10 % nei dieną vadinami “dipper”. Pacientai, kuriems AKS naktį nesumažėja – “non-dipper”. dipper – angl. samtis, kaušas dėl intermituojančios hipoxemijos “Non-dipper” dėl kraujo tūrio padidėjimo

AKS nesumažėja naktį (1): 1. Katecholaminų perteklius (feochromocitoma, pirminis aldosteronizmas, Kušingo sindromas, skiriamos didelės kortikosteroidų dozės ir kt.) 2. Autonominė disfukcija, baroreceptorių funkcijos sutrikimai (dažnai nustatoma ilgai sergantiems CD, lydimo didesnio ŠSD, sumažėjusio ŠSD variabilumo ir pozicinės hipotenzijos) 3. Cukrinis diabetas (diabeto pradžioje AKS nesumažėjimas naktį pranašauja albuminurijos atsiradimą. Diabeto pradžioje dėl plazmos tūrio padidėjimo didėja prieškrūvis ir širdies išmetimas

AKS nesumažėja naktį (2): 4. Inkstų ligos (esant sutrikusiai IF nėra AKS mažėjimo naktį, nes šiems pacientams yra padidėjęs cirkuliuojančio kraujo kiekis ir prieškrūvio sąlygojamas didesnis širdies išmetimas) 5. Širdies transplantacija (kardiopulmoninių barofleksų sutrikimas didina SNS aktyvumą. Imunosupresantai dar labiau trikdo įprastus paros AKS pokyčius)

AKS nesumažėja naktį (3): 6. Preeklampsija / toksemija (AKS paros pokyčius sutrikdo SNS ir RAS aktyvacija ir sisteminė vazokonstrikcija) 7. Obstrukcinė sleep apnea (dažni hipoksijos epizodai aktyvina SNS, lydimą ŠSD )

24 valandų AKS monitoravimo klinikinės indikacijos Įtariama “baltoj chalato” hipertenzija Aukštas-normalus AKS su ar be OTP Gydymui rezistentiška AH Epizodinė AH Hipotenzija dėl vartojamų vaistų nuo hipertenzijos Autonominė disfunkcija / nakties hipertenzija Placebo faktorių eliminacija AKS vertinant vaistų nuo hipertenzijos efektyvumą klinikiniuose vaistų tyrimuose * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

Paros AKS monitoravimo reikšmė (1) Tyrėjas, metai N Įrodymai Staessen (1997) 419 24 val. AKS monitoravimo rezultatai reikšmingesni, nei AKS dydis, nustatytas gydytojo kabinete, parenkant antihipertenzinį gydymą Staessen (1999) 808 Vyresniame amžiuje paros SKS dydis yra nepriklausomas CV rizikos prognostinis žymuo Redon (1998) 86 24 val. AKS monitoravimas svarbus rizikos stratifikavimui, esant gydymui refraktorinei AH Ohkubo (1997) 1542 24 val. SKS siejasi su mirtingumo rizika; tai nėra nustatyta, matuojant SKS gydytojo kabinete Imai (1997) 1192 24 val. AKS monitoravimo duomenimis: ↓ išgyvenamumas aukščiausio SKS kvintilyje ir ↑ žemiausio DKS kvintilyje

Paros AKS monitoravimo reikšmė (2) Tyrėjas, metai N Įrodymai Lemne (1995) 161 24 val. AKS monitoravimo duomenų koreliacinis ryšys su KSH stipresnis, nei atsitiktinio AKS dydžio Boley (1997) 280 Negydytiems AH pacientams ryto AKS turi patikimą ryšį su KSH Musialik (1998) 30 Vyresniems pacientams nakties AKS bei AKS sumažėjimas naktį turi patikimą ryšį su KSH Palatini (1997) 1095 24 val. AKS monitoravimas nustato “baltojo chalato” hipertenziją, ji neturi statistiškai reikšmingo ryšio su KV įvykiais ir OTP Verdecchia (1997) 1522 Lantelme (2000) 80

Paros, o ne atsitiktinis AKS, siejasi su KSH I – gydytojo kabinete AKS > 140/90 mm Hg, ryto < 130/80 mm Hg II - gydytojo kabinete AKS < 140/90 mm Hg, III - gydytojo kabinete ryto > 130/80 mm Hg * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

Paros AKS monitoravimas Nėra statistiškai reikšmingo skirtumo, monitoruojnt AKS ligoninėje ir namuose. * Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

24 val AKS monitoravimo pavyzdys

AKS dydžiai per 24 val. AKS Norma AH Per 24 val. < 130/80 mmHg Dienos AKS < 135/85 mmHg 140/90 mmHg Nakties AKS < 120/70 mmHg 125/75 mmHg N.M. Kaplan. Clinical hypertension, 1998

AKS matavimo aparatų pasirinkimas