به نام خدا

«گزارش نویسی و مستندسازی پزشکی» اهمیت و چالش های قانونی دکتر فردین مردانی سازمان پزشکی قانونی کشور fardin_rz76@yahoo.com

مقدمه medical record health record medical chart Medical document MEDICAL DOCUMENTATION

تعریف مدارک پزشکی عبارتست از: - مستندسازی سیستماتیک پیشینه پزشکی و مراقبت های بهداشتی- درمانی یک بیمار در طی زمان بستری، در حوزه کار یک مرکز درمانی خاص - یک مدرک قانونی است که تاریخچه ای از پیشینه و مراقبت های پزشکی بیمار فراهم می آورد

تعریف مدارک پزشکی مستند سازی يا پرونده نويسی، فرايند ثبت كامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است. مستند سازی؛ نوع بيماری، وضعيت بيمار در شروع و ادامه درمان، وسعت و كيفيت مراقبت، درمان فراهم شده برای بيمار، نتيجه مراقبت و درمان مورد نياز بيمار را نشان می دهد.

تعریف مدارک پزشکی مجموعه اسناد ومدارك مربوط به خدمات بهداشتی، درمانی، پاراكلينيك، اداری و پشتيبانی ارائه شده به بيماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنها از مركز بهداشتى درمانی

مدارک پزشکی، دربرگیرنده انواعی از یادداشت ها است که در طی زمان بستری، توسط متخصصین بهداشتی- درمانی در پرونده بیمار وارد می شود. ازجمله: - مشاهدات - داروها و درمان های ارائه شده - پاسخ به درمان - عوارض دارویی - پیشرفت معالجات - نتایج آزمایشات و عکسبرداری ها - گزارشات - ...

ایجاد و نگهداری مدارک پزشکی دقیق و کامل، نه تنها یک نیاز ضروری برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی- درمانی، بلکه به عنوان پیش نیاز تایید و اعتباربخشی مراکز درمانی همواره مورد تاکید است.

بطور سنتی، مدارک پزشکی توسط ارائه دهندگان خدمات بهداشتی- درمانی ایجاد و نگهداری می شده است. اما پیشرفت های بدست آمده در زمینه نگهداری داده های Online، منجر به گسترش سامانه Personal Health Records(PHR) شده که در آن، اطلاعات پزشکی توسط خود بیماران نگهداری می شود.

اهمیت مستندسازی پزشکی مستندسازی استاندارد به دلایل متعدد هم برای پزشک و هم برای بیمار اهمیت دارد: 1- ثبت همه اطلاعات مربوط به بیمار به کادر درمانی کمک میکند تا بدانند «چه کاری انجام شده» و درنتیجه احتمال بروز خطا را به حداقل میرساند. 2- توجه به جزئیات، احتمال برگشت بیمار برای درمان های اضافه را کاهش میدهد. 3- کامل کننده حافظه پزشک در رویدادهای وخیم حین درمان بیمار است.

4- ثبت دقیق شکایات و علایم بیمار به سایر اعضای کادر درمانی کمک می کند تا تمایلات درمانی بیمار را بشناسند و آنها را در برنامه ریزی درمانی راهنمایی می کند. 5- نتایج بالینی درمان را در هنگام ترک بیمارستان توسط بیمار، بهبود می بخشد.(حدود 20% بیماران پس از ترک بیمارستان عوارض ناخواسته را تجربه می کنند ازجمله واکنش های دارویی، عفونت و عوارض روشهای درمانی. بسیاری از این مشکلات ناشی از تاخیر یا نقص در اطلاع رسانی به سایر اعضای تیم درمانی است)

6- مستندسازی خوب، بهترین دفاع در برابر ادعای قصور پزشکی است 6- مستندسازی خوب، بهترین دفاع در برابر ادعای قصور پزشکی است. (از دید قاضی و هیئت منصفه، اگر یک اقدام پزشکی در مدارک ثبت نشده باشد، به معنی آن است که انجام نشده است) 7- ثبت دقیق نتایج تصویربرداری ها و آزمایشات، خطر اشتباه در تشخیص را به حداقل میرساند. 8- ثبتیات خوب و کامل، عاملی حیاتی است در برخورد با بیماران سوء استفاده کننده، بیمارانی که به توصیه ها عمل نمی کنند و بیمارانی که با شکایات مشابه و بدون بهبود، مکررا مراجعه می کنند.

9- عاملی مهم در تضمین کیفیت خدمات درمانی است ( اعضای تیم درمانی می توانند از یکدیگر یاد بگیرند و رویکردهای درمانی شان را هماهنگ کنند که در نهایت باعث بهبود کیفیت مراقبت می شود) 10- مستند سازی خوب، محافظ سلامتی بیمار است (عدم مستندسازی، تنها یک نقص تکنیکی در کاغذبازی نیست، بلکه حقیقتا می تواند سلامتی بیمار را به مخاطره اندازد)

11- باعث اطمینان از دریافت بهترین خدمات بهداشتی- درمانی توسط بیمار، از هنگام پذیرش تا ترخیص می شود.( تضمین کیفیت ) 12- از دوباره کاری (duplication) جلوگیری می کند. 13- از ارائه خدمات پزشکی غیرضروری و درنتیجه بروز آسیب پیشگیری می کند.

14- افزایش پیچیدگی روش های درمانی، ضرورت مستندسازی دقیق را بیشتر می کند. - بیماران توسط پزشکان و متخصصین مختلف ویزیت می شوند. - ارائه دهندگان خدمات نمیتوانند به حافظه خود تکیه کنند، ثبتیات باید کامل، دقیق و خوانا باشد. - مستندات باید توسط همه اعضای تیم درمانی قابل دستیابی بوده و ارتباط بین آنها را تسهیل کند. - مستندات باید فقط در دسترس افرادی که قانونا در درمان نقش دارند باشد. - سامانه های امنیتی باید حاضر باشند. - مستندات اگر دقیق تنظیم شده باشند، ابزار مهمی در تصمیم گیری بالینی(CDM) میباشند.

دیدگاه قانونی يك سندقانونی به حساب می آيد وممكن است درجريان يك محاكمه ازآن استفاده گردد. در صورت شكايت، بهترين مدافع وعامل تبرئه افراد مسئول درتيم بهداشتى درمانی است و در واقع گزارش نويسى دقيق، يك محافظ سرنوشت سازقانونى برای تيم پزشكی است. در مسائل قانونی، يك پرونده ناقص، انعكاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است. حذف جزئيات، يك اشتباه مهم و عمومی در مستندسازی است.

چند نکته مهم ثبت جزئیات روش اصلاح اشتباهات در پرونده فرد ثبت کننده مستندات( ثبت غیرمجاز) تناسب درجه مستندسازی با تخصص پزشک اصطلاحات و اختصارات ثبت مبهم ثبت دستورات شفاهی ثبت رخدادهای حاشیه ای

پایان