טיפול כירורגי בסרטן הערמונית-ניתוחים רובוטים במאה ה 21 עפר גפרית מחלקה לאורולוגיה, הדסה ע”כ 11 דצמבר 2014
את מי לנתח ? למה לנתח ? איך לנתח ?
חולים שאובחנו עם סרטן ערמונית ב 2010 (ארה"ב)
חולים שנפטרו מסרטן ערמונית ב 2010 (ארה"ב) חולים שנפטרו מסרטן ערמונית ב 2010 (ארה"ב)
סרטן הערמונית אפידמיולוגיה קליני 1:6 מספר 2 בגורמים לתמותה מסרטן (אחרי ריאה( רק 15% מהמאובחנים ימותו ממחלה זו 80% סרטן היסטולוגי בגיל 80 שנים סכנה לאבחון יתר ולטיפול יתר
מעקב פעיל PSA קריטריונים להכללה: מעקב כולל: < 10 נ"ג/מ"ל גליסון 3+3 T1c או T2a מעקב כולל: PSA ו DRE כל 3 חודשים למשך שנה ולאחר מכן כל 6 חודשים חזרה על ביופסיה כעבור שנה 4 שנים ו 7 שנים
מתי מפסיקים מעקב ועוברים לטיפול פעיל ? הופעת סימפטומים התקדמות גליסון עליה מהירה ב PSA הופעת גוש בערמונית בקשת החולה
למה ניתוח כי טיפול הורמונלי או כימי אף פעם לא מרפאים סרטן ערמונית כי לא ניתן להבטיח חיסול של כל התאים הממאירים ע"י קרינה או ע"י כל מקור אנרגיה אחר
יתרונות הניתוח אבחנה פתולוגית מדויקת קל לזהות כישלון עם PSA טיפול קו שני מצוין עם קרינה טיפול בהפרעה חסימתית מלווה
חסרונות הניתוח אשפוז הרדמה קטטר לשבוע צריך החלמה סיכון לשוליים נגועים סיכון לדליפת שתן פגיעה בזקפה סיבוכים
מעמד לניתוח סרטן ערמונית משמעותי (לרב גליסון 7 ומעלה) אך ממוקם לערמונית בריא יחסית, תוחלת חיים מעל 10 שנים BMI נמוך מ 35
תוצאות 10 שנים עם PSA אפסי: 95% בגידול מוגבל לערמונית 75% עם פריצת הקפסולה אך שוליים לא נגועים 65% עם פריצת קפסולה שוליים נגועים 35% עם מורבות שלפוחיות זרע 15% עם בלוטות נגועות
שליטה בשתן משתפרת עם הזמן עד שנה לאחר הניתוח 90% יבשים כעבור 6 חודשים ניתן לשפר עם פיזיותרפיה, ניתוח סלינג או ספינקטר מלאכותי
זקפה לאחר ניתוח תלויה בזקפה לפני ניתוח בגיל במידת שימור העצבים בניתוח ניתנת לשיפור ע"י כדורים, הזרקה או תותב
הניתוח
חסרונות הניתוח הפתוח ניתוח בעומק האגן מתחת לעצם החיק. חוסר יכולת להשיג שוליים חופשיים מגידול בכ 20% מהמנותחים. פגיעה באונות כתוצאה מפגיעה בעצבי המחילה. פגיעה בשליטה בשתן בחולים רבים בחצי השנה הראשונה לאחר הניתוח. הצורך בניתוח בטן גדול
לפרוסקופיה לכריתת ערמונית בסוף שנות התשעים פותח הניתוח הלפרוסקופי לכריתת ערמונית. הגדלה של שדה הניתוח, וזוויות תצפית שונות המאפשרות בתירה מדויקת של הרקמות. ככל שמישור הבתירה צמוד יותר לערמונית, הסיכוי לשמר את עצבי המחילה טוב יותר, אך הסיכון לשוליים נגועים בסרטן גבוה יותר.
יתרונות הניתוח הלפרוסקופי השקה מדויקת בתפר ממושך לחץ הפחמן הדו-חמצני המחדר לחלל הצפק מקטין את מידת הדמם הוורידי מידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות) קטנה ועל כן צריכת משכיחי כאב לאחר הניתוח נמוכה.
חסרונות הניתוח הלפרוסקופי קושי בהתמצאות בעומק האגן על מסך דו-מימדי. אובדן חוש המישוש באופן חלקי קושי טכני בביצוע פעולות הניתוח לכריתה לפרוסקופית של הערמונית נחשב לקשה גם למנתחים מנוסים. רק 0.5% מניתוחי הערמונית
הכנסת השימוש במערכות רובוטיות לעזרת הניתוח הלפרוסקופי שינתה את המצב
Dissection of the Vas and Seminal Vesicles
Suture ligation of the Dorsal Vein
השקה
ב 2013 85% מהניתוחים בעולם הם רובוטים המהפכה הרובוטית חלה באמצעות שיווק אגרסיבי וללא הוכחה ליעילות.
מה ההבדלים בין נתוח פתוח לרובוטי? כולם מסכימים ש: האישפוז מתקצר הדימום מפחת המחיר של הניתוח הרובוטי גבוה יותר משך הניתוח ארוך יותר מצטברות עדויות ש: פחות סיבוכים פחות שוליים נגועים
מה לגבי שליטה בשתן ופגיעה בזקפה? אין הוכחה ליתרון הנתוח הרובוטי החולים נוטים להיות פחות מרוצים כנראה בגלל רמת ציפיות גבוהה לפני הנתוח
מסקנות בחירת חולים המתאימים לנתוח מתן הסבר טוב ואמיתי תאום רמת ציפיות מחלה ממוקמת לערמונית אך משמעותית מימדי גוף סבירים תוחלת חיים מעל 10 שנים ללא מחלות רקע המסכנות הרדמה וניתוח מתן הסבר טוב ואמיתי תאום רמת ציפיות אין מקום יותר לניתוחים פתוחים
תודה