با تاکید بر تب کریمه و کنگو CCHF تبهاي خونريزي دهنده ويروسي (VHF) با تاکید بر تب کریمه و کنگو CCHF معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی قزوین 1395
اهميت تب هاي خونريزي دهنده تمايل به آندميك شدن شدت وخامت و بالا بودن ميزان مرگ و مير و عوارض زيان اقتصادي بدليل موارد شديد و كشنده توانايي انتقال سريع در بيما رستانها--مراكز درماني و جامعه عدم وجود درمان ضد ويروسي کاملا“اختصاصی و مناسب در دسترس نبودن واكسن ايجاد رعب و وحشت در جامعه
تب هاي خونريزي دهنده ويروسي: تب لاسا تب دره ريفت تب خونريزي دهنده كريمه كنگو ابولا تب زرد تب دانگ تب خونريزي دهنده با سندرم كليوي تب ماربورگ
سابقه مسافرت به یک منطقه روستایی جهت تشخیص تب های خونریزی دهنده کمک کننده است (بجز عفونت ويروس Dengue Fever و تب زرد كه ناقلين شهري دارند).
تب خونريزي دهنده ويروسي كريمه كنگو CCHF CCHF عامل: ويروس Bunyaviridae خانواده: Nairovirus : گونه
تاریخچه گنجينه خوارزمشاه ( 1110 ميلادي ، جرجائي) 1942 اولين مورد دركريمه 1944 اپيدمي در كريمه 200 نفر 1956 شيوع در كنگو 1969 شناخت عامل كريمه همان عامل كنگو
راه انتقال بيماري CCHF گزش كنه: كنه هاي سخت جنس Hyalomma ويروس از تخم كنه به نسل هاي بعدي انتقال ميابد لاشه حيوان – خون وترشحات حيوان آلوده تماس با خون و بافتهاي بيمار مبتلا
Transmission of CCHF virus Larvae Nymphs Adults Eggs trans-ovarial trans-stadial Human Small vertebrates Small vertebrates Livestock Birds and Larges vertebrates Amplifier hosts for virus and ticks Hospital
علائم باليني بيماري CCHF دوره كمون: گزش كنه حداكثر 9 روز تماس بابافتها و خون آلوده حداكثر 13 روز مرحله قبل از خونريزي: حداكثر 3 روز مرحله خونريزي دهنده: حدود 4روز دوره نقاهت : 3-16 روز
گروههای در معرض خطر همه افراد جامعه احتمال ابتلا به بیماری را دارند. گروه پر خطر شامل: دامداران ،چوپانها، کشاورزان، دانش آموزان دامپزشکان وکارکنان دامپزشکی ، عشایر سلاخان ، قصابان وکارکنان کشتارگاه پزشکان ،پرستاران،بهیاران وکارکنان بیمارستان کارکنان رستورانها وکبابی ها
علائم بیماری در انسان: تب ناگهانی، بدن درد، کوفتگی، ضعف، سردرد، درد شدید عضلات، بی اشتهایی، درد پشت حدقه چشم، ترس از نور، تهوع، استفراغ، گلودرد، دل درد تغییرات خلقی مثل بیقراری و افسردگی علائم خونریزی از روز 3تا 6 شروع میشود.
انتقال از طریق کشتار غیر مجاز
The CCHF clinic: hemorrhages
The CCHF clinic: petechiae and ecchymoses
- دوره نقاهت : از روز دهم شـــروع علائم با كم رنگ شدن ضايعات پوستي شروع مي شود ، عود وجود ندارد. دوره نقاهت طولاني است و ضعف ممكن است براي يك ماه يا بيشتر باقي بماند . ريزش كامل موها، گـــاهي نوريت يك يا چند عصب براي چند ماه باقي مي ماند . سوال: آیا ایمنی ناشی از این بیماری دائمی است؟
تشخيص آزمايشگاهي : در مرحله حاد،جدا كردن ويروس پس از يك هفته بررسي IgG و IgM به روش ELISA و ايمنو فلئورسانس بررسي آنتي ژن با روش ايمينوفلئورسانس ELISA و PCR و RT- PCR
عــلا ئم ا پيدميولوژيك : 1 ـ سابقه گزش با كنه يا له كردن كنه بادست تعريف مورد مشكوك CCHF: شروع ناگهاني تب ، درد عضلات ، خونريزي + يكي ازعلائم اپيدميولوژيك عــلا ئم ا پيدميولوژيك : 1 ـ سابقه گزش با كنه يا له كردن كنه بادست 2 ـ تماس مستقيم با خون تازه يا ساير بافتهاي دامها و حيوانات بيمار 3 ـ تماس مستقيم با خون ، ترشحات يا موا د دفعي بيمار قطعي يا مشكوك به CCHF 4 ـ اقامت يا مسافرت در يك محيط روستايي كه ا حتمال تماس با دامها يا كنه ها وجود داشته است
تعريف مورد محتمل CCHF: موارد مشكوك + ترمبوسيتوپني ( كاهش پلاكت كمتراز 150000 درميلي مترمكعب ) كه مي توا ند با لكوپني ( گلبولهاي سفيد كمتراز3000 درميلي مترمكعب ) يا: لكوسيتوز ( گلبولهاي سفيد بيش از9000 درميلي مترمكعب ) همراه باشـد .
تعريف مورد قطعي : يا جدا كردن ويروس یا اجزا آنها (PCR) آزمايش مثبت IgG يا IgM يا جدا كردن ويروس یا اجزا آنها (PCR) بخش آربوویروسها – انیستیتو پاستور تهران
جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو ( R Swanepoel , JH Mynhardt and Harvey - 1987 ) چنانچه جمع امتيازات 12 و يا بيشتر شود مورد بعنوان مورد محتمل CCHF تلقي شده و تحت درمان قرار مي گيرد. سابقه تماس با عفونت ( يكي ازموارد زير ) دوره كمون مشخص يا تماس موثر: كمتر ازيك هفته بيشتر ازيك هفته يا نامشخص گزش كنه ، يا له كردن كنه با دست بدون پوشش ( بدون دستكش يا حفاظ ) يا تماس مستقيم با خون تازه يا ساير بافتهاي دامها يا حيوانات بيمار تماس مستقيم با خون ، تــرشحات با مواد دفعي بيمار تائيد شده يا مشكوك به CCHF ( شامل ورود سوزن آلوده به بدن ) اقامت يا مسافرت دريك محيط روستائي كه احتمال تماس با دامها يا كنه وجود داشته ، اما بروز يك تماس خاص تصادفي را نمي توان مشخص نمود. 3 2* 3* 2 ** 3 2 2 1 * سياه زخم و تب دره ريفت رابايد رد كرد ** تب مالت ، تب كيو و سياه زخم رابايد رد كرد.
جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو 2. نشانه ها و علائم : شروع ناگهاني تب بيشترازc 38 حداقل براي يكبار سردردشديد درد عضلاني حالت تهوع با يا بدون استفراغ تمايل به خونريزي : راش پتشي ،اكيموز، خونريزي ازبيني استفراغ خوني ، هماتوري ، يا ملنا 1 3
جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو جدول معيارهاي تشخيص باليني تب خونريزي دهنده كريمه كنگو 3.يافته هاي آزمايشگاهي درطي 5 روز اول بيماري : لكوپني كمتر از3000 درميلي متر مكعب يا لكوسيتوزبيشتر از9000 درميلي مترمكعب ترمبوسيتوپني ( پلاكت كمتر از150000 درميلي مترمكعب ) ( پلاكت كمتراز100000 درميلي مترمكعب ) يا كاهش 50% گلبولهاي سفيد يا پلاكت ها در طي 3 روز PT غيرطبيعي PTT غير طبيعي افزايش ترانس آمينازها اسپارتات آمينوترانس فراز ( AST ) بيشتر از100 واحد در ليتر آلانين آمينوترانس فراز ( ALT ) بيشتر از100 واحد در ليتر 1 2
در صورت تشخیص مورد محتمل3نمونه تهیه می شود: نمونه اول : پس از تشخيص بيماري بر اساس علائم بيماري نمونه دوم : 5 روز پس از تهيه نمونه اول نمونه سوم : 10 روز پس از تهيه نمونه اول ( حتماً نمونه ها مي بايست تحت نظر امور آزمايشگاهها و مركز بهداشت تهيه شده و از طريق مركز بهداشت استان به انستيتوپاستور ايران ارسال گردد )
Laboratory diagnosis
در صورت تشخیص مورد محتمل درمان فوری در صورت تشخیص مورد محتمل درمان فوری
طول مدت درمان 10 روز است Ribavirine 30 mg / kg loading dose 15 mg / kg Q6h 4 day 7/5mg/kg Q8h 6 day بلافاصله پس از تشخيص موارد محتمل بايد تجويز شود . در مواردي كه با پيش آگهي بدي همراه است دارو وريـــدي تجويز مي شود . عوارض ريباويـــــرين : هموليـــــز خـــارج عروقـي سركوب مغز استخوان ، افزايش بيلي روبين ، خارش،راش تهوع ، دپرسيون و سندرمهاي تنفسي
درمان(2)
پیشگیری ازبیماری در دام بهسازی جایگاه دام جهت جلوگیری از تخمگذاری و تکثیر کنه ها سمپاشی بدن و جایگاه دام بخصوص در فصل فعالیت کنه ها جمع آوری کود و فضولات دامی و خارج نمودن از دامداری پاکسازی دامداری از اشیاء متفرقه جهت جلوگیری از تخمگذاری کنه عدم خرید دام از کانونهای بیماری و دامداریهایی که موازین بهداشتی را رعایت نمی کنند سم پاشی بدن دامهای خریداری شده و قرنطینه به مدت 14 روز
پیشگیری از بیماری در انسان روشهای حفاظت شخصی در تماس با ترشحات و خون حیوان (پوشیدن دستکش ، لباس بلند ، چکمه ، ماسک و عینک) روشهای حفاظت شخصی از گزش کنه و حشرات خودداری از رفت و آمد در محلهای کشتار غیر مجاز اجتناب از خوردن جگر خام ونیم پخته ، نگهداری جگر ، قلب ، کلیه به مدت حداقل 24 ساعت در یخچال و سپس استفاده از آن آموزش افراد در معرض خطرواطلاع رسانی عمومی
اقداماتی که انتظارمی رود درشرایط فعلی انجام شود نظارت برکشتارگاه ها (رعایت حفاظت فردی توسط کارگران و...) کنترل قاچاق دام مراقبت سرمی بیماری در دامهای استان آمادگی بیمارستان ها(تجهیز اتاق های ایزوله،تامین وسایل حفاظت فردی، رعایت احتیاطات استاندارد توسط کلیه پزشکان وپرستاران ،تشدید فعالیت کمیته های کنترل عفونت و...) تامین دارو هوشیاری نظام مراقبت بیماریها باز آموزی پزشکان ،پرستاران وسایر گروه های در بهداشتی درمانی مرتبط آموزش همگانی(بویژه روستائیان)
انتظارات تشکیل کمیته زئونوزدرشهرستانها به فوریت - اطمینان ازاینکه کلیه پزشکان دولتی و خصوصی و تامین اجتماعی تعاریف مظنون، محتمل وقطعی CCHF را می دانند - آموزش و بازآموزي کارکنان بهداشتی درمانی مربوط - آموزش گروه های در معرض خطر بالای CCHF شامل کسانی که ذبح دام انجام می هند ،کارگران کشتارگاه ها، قصابان ،چوبداران،دامداران - آموزش عمومی مردم در مورد بيماري و راههاي سرايت و پيشگيري به ویزه در مناطق روستایی آموزش دامداران در خصوص لزوم سم پاشی ضد کنه ها وجلوگیری از دست کاری کنه و له ک ردن کنه و تعویض لباس و... -
انتظارات آموزش عمومی مردم در زمینه نگهداری گوشت تازه ذبح شده به مدت حد اقل 24 ساعت در یخچال و سپس مصرف آن آموزش عمومی مردم در زمینه نگهداری جگر، دل و قلوه تازه ذبح شده به مدت حد اقل 48 ساعت در یخچال و سپس مصرف آن - آموزش عمومی مردم در خصوص عدم ذبح دام در خارج از کشتارگاه به ویژه در مناطق روستایی - تبادل اطلاعات دائم بادامپزشكي - ارتباط با دامپزشکی ، دهیاری ها ،بخشداریها وشهرداریها
انتظارات - بازدید مشترک با بهداشت محیط کارگاههای بسته بندی گوشت - مراقبت بيماري- بیماریابی و گزارش موارد مشکوک و تهیه نمونه - از وجود داروی ریباویرین در تمامی بیمارستانهای مربوط اطمینان حاصل گردد - گزارش فوری( تلفنی ) موارد مشکوک به ستاد های پیگیری بیماریهای شهرستان ها
انتظارات - جداسازی بیماران مشکوک دراورژانس و بیمارستان - از انجایی که انتقال بیمارستانی بیماری بالا است، لذا رعایت احتیاطات استاندارد در مواجهه با بیماران مشکوک ( تب و خونریزی ) و محتمل بسیار ضروری است - نمونه گیری( بر اساس دستورالعمل )از بیماران محتمل در روز های اول و 5 و 10توسط بیمارستانها و ارسال به شبکه های بهداشت و درمان جهت ارسال به معاونت بهداشتی برای فرستادن به انستیتوپاستور - کارگران کشتارگاه می بایست رعایت اصول احتیاطات همه جانبه و استاندارد را نموده و از ماسک و لباس یک پارچه، دست کش و چکمه هنگام کار استفاده نمایند
انتظارات - - بررسی سراپیدمیولوژی و تعیین میزان آلودگی در دام های استان توسط دامپزشکی پیشنهاد می شود -در صورت وجود خونريزي جهت پیشگیری از گسترش بیماری نباید بیمار جابجا شود كاركنــان پزشكي كه بــــا خون يا بافتهاي آلوده بدن بيماران محتمل یا تائید شده CCHF تماس داشته اند بايد تا 14 روز پس از تماس پيگيري شوند . و درجه حرارت بدن انها هرروز کنترل شود و بلا فاطله در صورت ظهور علائم بالینی مطابق با تعریف مورد محتمل درمان شروع گردد. كاركنــان پزشكي كه درحین خون گیری از موارد محتمل یا تائید شده CCHF سوزن یا هر وسیله تیز آلوده دیگر به پوست آنها فرورود استفاده از ریباورین خوراکی جهت پیشگیری توصیه می شود
با تشکر از توجه شما