بنام خدا

موضوع : کنترل عفونت تهیه وتنظیم: محمد صدرایی واحد کنترل عفونت

عفونت:عفونت به معنای پدیده ای است که میزبان به دلیل تھاجم و رشد و تکثیر عامل بیماریزای عفونی دچار آسیب می شود.

Nosocomial Infection عفونتھاي بیمارستاني

عفونت بیمارستانی : عفونتی که به صورت محدود یا منتشر و دراثر واکنش ھای بیماریزای مرتبط با خود عامل عفونی یا سموم آن دربیمارستان ایجاد می شود، به شرطی که: ♣ حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد شود. ♣ در زمان پذیرش ،فرد نباید علائم آشکار عفونت مربوطه را داشته باشد و بیماری در دوره نھفتگی خود نباشد. ♣ معیارھای مرتبط با عفونت اختصاصی را جھت تعریف عفونت بیمارستانی داشته باشد.

● تاریخچه کنترل عفونت در دنیا بسیار قدیمی است و از زمانی آغاز می شود که برای مراقبت و درمان بیماران در قرن چهارم میلادی در نقاط مختلف دنیا بیمارستان تاسیس گردید. ● برنامه های کنترل عفونت بیمارستان به صورت یک برنامه منسجم از اواخر دهه 1950 درآمریکا وعمدتا جهت کنترل عفونتهای استافیلوکوکی صورت گرفت. ● عفونتهای بیمارستانی همزمان با گسترش بیمارستانها همواره یکی از مشکلات عمده بهداشتی و درمانی بوده و با افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان موجب افزایش ابتلا و مرگ ومیر از این عفونتها شده و در نتیجه هزینه های بیمارستانی را به شدت افزایش می دهد.

آمار ● ميزان عفونت بيمارستانی از 2/5 تا 10% متغير می باشد. ● به گفته سازمان بهداشت جهانی 5 تا 10 %بيماران بستری شده در بيمارستان های کشورهای توسعه يافته ، به يک عفونت بيمارستانی مبتلا شده که اين رقم در کشورهای در حال توسعه به 25% می رسد. ●در ایران میزان عفونت بیمارستانی 10-8% و میزان مرگ ومیرناشی از عفونت بیمارستانی 10%می باشد.

اهميت عفونت بيمارستاني عفونت هاي بيمارستاني از چند جنبه حائز اهميت مي باشند : • مرگ و مير و ناخوشي بيماران • افزايش طول مدت بستري بيماران در بيمارستان • افزايش هزينه هاي ناشي از طولاني شدن اقامت بيماران، اقدامات تشخيصي ودرماني

منابع ايجاد عفونت كارمندان بيماران محيط ملاقات کنندگان فرآیندهای کاری منابع ايجاد عفونت كارمندان بيماران محيط ملاقات کنندگان فرآیندهای کاری

انتشار عفونت هاي بيمارستاني چارت اشخاص محيـــط: كاركنان آب هوا بيماران كاركنان داراي بيماري عفوني (منع شده از مراقبت بيمار) غذا حاملين بدون علامت مواد زائد داروها و غيره آلودگي دست هاي كاركنان آلودگي اشیاء توسط خون، مدفوع يا ديگر مايعات بدن هوا : ازطريق عطسه يا سرفه نيش مگس، موشها تماس با مدفوع غذا و دارو ها در بيمارستان چرخش هوا در بيمارستان آب براي آشاميدني و بهداشت فردي در بيمارستان آنفولانزا سالمونلوزيس عفونتهاي استافيلوكوكسي آلودگيهاي انگلي مدفوع: تيفوئيد سالمونلوزيس، هپاتيت ويروسي سرخک،مننژيت پرتوزيس، سل (توبركلوزيس) مالاريا ليشمانيوز تيفوس بيماري لژيونر تب كيو بروسلوز توبركلوزيس ژيارديا تماس بيمار با دستهاي آلوده ،اشياء‌، هوا ، آب، غذاي آلوده و غيره عفونت

علاوه بر عوامل محيطي اشاره شده، توجه به موارد زیرنيز ميتوانند به طور مؤثري در كنترل عفونتهاي بيمارستاني دخيل باشد: ♣ نظافت عمومي بيمارستان ♣ شرايط فيزيكي و ساختماني بخشها و اتاقهاي عمل ♣ نحوه جمع آوري و دفع فاضلاب ♣ كنترل حشرات و جوندگان ♣ تراکم افراد در اتاقها ♣ نحوه ی گندزدایی و شستشوی محیط

عوامل موثر جھت تعیین دقیق عفونتھاي بیمارستاني: ♣ تعداد تخت ھاي بیمارستاني ♣ سطح ارجاعي بودن بیمارستان ♣ آموزشي بودن یا نبودن ♣ وجود یا عدم وجود برنامھ ھاي پایش ♣ نوع بخش ھاي مطالعھ شده ♣ میزان امكانات و كفایت منابع مالي

چھار عفونت بر اساس تعاریف استاندارد: ♣عفونت ادراري   ♣ عفونت ریه(پنوموني) ♣ عفونت محل جراحي ♣ عفونت خون

ھدف نھایي : پایش و جمع آوري 4 عفونت بیمارستاني شامل عفونت ھاي ادراري ،زخم جراحي ،تنفسي و خوني است.

چه علائمي ما را مشكوك به عفونت بیمارستاني مي كند؟ چه علائمي ما را مشكوك به عفونت بیمارستاني مي كند؟

عفونت ادراري: تب، تكرر ادراري، سوزش ادراري، درد فوق عانه با لمس این ناحیه، فوریت ادراري، پیوري، كشت ادراري مثبت، تشخیص بالیني پزشك و شروع درمان آنتي بیوتیكي. در بیماران زیر یك سال : ھیپوترمي، آپنه، برادي كاردي، ناآرامي در موقع ادرار كردن ، بي حالي ، استفراغ

عفونت ذات الریه(پنوموني): سمع رال شروع خلط چركي یا تغییر ویژگي خلط كشت راه ھوایي (تراشه/تراك) مثبت وجود انفیلتراسیون جدید یا پیشرونده، وجود حفره یا افیوژن پلور در بیماري كه حداكثر یك سال سن دارد: آپنه، تاكیكاردي، برادیكاردي، خس خس كردن سینه، سرفه ویا وجود رونكاي

عفونت محل جراحي:. ترشح چركي از محل برش جراحي عفونت محل جراحي: * ترشح چركي از محل برش جراحي * جداسازي ارگانیزم از مایع یا بافت محل برش * وجود علائم: حساسیت و دردناكي، ورم موضعي، قرمزي یا گرمی،تب * پزشك عمدا زخم را باز كرده باشد

عفونت خونی: رشد پاتوژن دركشت خون تب(دماي بالاي 38 درجه سانتي گراد) (لرز یا ھیپوتانسیون(فشار سیستولیك كمتر از 90 اولیگوري شروع درمان سپسیس توسط پزشك در كودكان زیر یكسال: تب، ھیپوترمي، آپنه، برادي كاردي

راه هاي انتقال ميكروارگانيسم ها در بيمارستان : 1)انتقال از طريق تماس : (Contact) تماس، شايع ترين و مهمترين راه انتقال عفونت هاي بيمارستاني به شمار مي آيد و به سه زير گروه تقسيم مي شود : • تماس مستقيم سطوح بدن وانتقال فيزيكي ميكروارگانيسم ها بين ميزبان حساس و فر د دچارعفونت یا کلونیزه شده با میکروب • تماس غيرمستقيم ميزبان حساس باشيء واسطه آلوده (وسايل، سوزن، پانسمان، دستكش آلوده) • قطره يا :(Droplet ) توسط فرد حين عطسه، سرفه و صحبت كردن، حين ساكشن کردن ، برونكوسكوپي و مواجهه با ملتحمه، مخاط بيني يادهان 2) از طريق هوا (Airborne) 3) انتقال از طريق وسيله مشترك آلوده مانند غذا، آب، داروها و تجهيزات و وسايل آلوده 4) انتقال از طريق ناقلين مانند پشه، مگس و موش كه اهميت چنداني در انتقال عفونت بیمارستاني ندارد.

:پاتوژن هاي منتقله در بيمارستان براساس راه انتقال • تماس با بيماران يا وسايل : استافيلوكوك، باكتري هاي خانواده انتروباكترياسه، عفونت هاي ويروسي مانند روتاويروس، و قارچ كانديدا. قطره : آدنوويروس، ويروس آنفلوانزا. HIV , B سوزن : هپاتيت • هوا : باسيل سل • وسيله مشترك : مايعات وريدي، مواد گندزدا آب : آسينتوباكتر، سراشيا اندوسكوپ : پسودومونا، آسينتوباكتر غذا : سالمونلا، پسودومونا

عوامل مستعد كننده بيماران به عفونت هاي بيمارستاني : • سن بيمار (نوزادان، افراد مسن) • بيماري زمينه اي مانند نارسايي عضو (سيروز كبدي، ديابت مليتوس، بيمار ي مزمن انسدادي ريه، نارسايي كليه)، سرطان، نوتروپني • نقص ايمني مادرزادي يا اكتسابي (ايدز، درمان با دارو هاي سركوب كننده دستگاه ايمني، سوء تغذيه). • آسيب پذيري در مقابل عفونت هاي ويروسي • اختلال در سد دفاعي جلدي مخاطي بدنبال تروما، سوختگي، جراحي، اندوسكوپي، كا تترهاي متمكن،بيماري هاي پوستي و مخاطي

• بيهوشي، ايجاد خواب آلودگي Sedation ))که به سركوب سرفه يا كاهش تهويه ريوي منجر مي گردد. • استفاده از داروهاي آنتي بيوتيك، آنتي اسيد (تغيير فلور مقيم بدن و كاهش مقاومت درمقابل جايگزيني فلور بيمارستاني،انتخاب باكتري ها و قارچ هاي جهش يافته و مقاوم به آنتي بيوتيك ها و انواع بالقوه مقاوم). • كلونيزه شدن فلور و در نتيجه بروز حالت ناقلي باكتري ها و قارچ هاي فرصت طلب. • عفونت هاي نهفته و خاموش و فعاليت مجدد آن ها بدنبال سركوب دستگاه ايمني.

کنترل عفونت

(Surveillance) نظام مراقبت عفونت بيمارستاني ♣ نظام مراقبت عبارت است از جمع آوري، تجزيه، تحليل و تفسير اطلاعات و داده هاي بهداشتي به صورت سیستماتیک وفعال (جاری )طی فرآیند پایش و توصیف یک واقعه بهداشتی ♣ با برقراري نظام مراقبت بيمارستاني مي توان از بروز حدود يك سوم موارد عفونت بيمارستاني جلوگيري نمود. (Surveillance) نظام مراقبت عفونت بيمارستاني

اهداف نظام مراقبت عفونت بيمارستاني: • شناسايي بيماران و اقدامات تهاجمي پرخطر (عوامل خطر) و تعيين اولويت هاي كنترل عفونت • تعريف ميزان اندميك عفونت و افزايش موارد عفونت در حد بالاتر از اندميك • پايش روند بروز عفونت و الگوهاي آن در طول زمان • كشف همه گيري هاي عفونت هاي بيمارستاني • ارزيابي ميزان كارآيي مداخلات انجام شده در زمينه پيشگيري و كنترل عفونت • ارزيابي برنامه هاي تضمين كيفيت • آموزش و ايجاد انگيزه در كاركنان پزشكي و مديريت

كميته کنترل عفونت در بیمارستان مسئوليت بر نامه ريزي و ارزيابي كليه امور مربوط به كنترل عفونت را بر عهده دارد. اعضای کمیته کنترل عفونت : • مدير يا رئيس بيمارستان •پزشك كنترل عفونت يا اپيدميولوژيست • پرستار كنترل عفونت • ميكروبيولوژيست باليني يا متخصص علوم آزمايشگاهي • مدير پرستاري • ساير اعضا مانند پز شك متخصص داخلي، جراح، نماينده واحد هاي بهداشتي، تغذيه، خدمات و . . .

اهداف برنامه كنترل عفونت: ●كاهش خطر اكتساب عفونت بيمارستاني و در نتيجه محافظت از بيماران، كاركنان بيمارستان (و دانشجويان ) و عيادت كنندگان ●کاهش هزینه درمان و روزهای بستری بیماران در بیمارستان از طریق انتخاب روشهای مناسب و برنامه ریزی جهت کنترل عفونت

وظایف کمیته کنترل عفونت: • برقراري نظام مراقبت عفونت بيمارستاني (Surveillance) • تدوين برنامه هاي آموزشي در جهت كنترل عفونت • حفظ سلامت كاركنان • برنامه ريزي و تعيين خط مشي در رابطه با كنترل عفونت مانند استفاده از آنتي بيوتيك ها و مواد جديد گندزدا و دفع پسماند • ارزيابي و نظارت بر اجراي مقررات وضع شده توسط كميته

يكي از وظايف كميته هاي كنترل عفونت، محافظت از كاركنان در مقابل عفونت هاي بيمارستاني و نيز در مقابل مواجهه شغلي بويژه با خون و مواد بالقوه آلوده مي باشد . بدين لحاظ واكسيناسيون كاركنان، رعايت احتياط هاي عمومي (استاندارد) و ساير قوانين مربوط به ايزولاسيون يا جداسازي بيماران و نيزشستن دست ها توسط كاركنان شاغل در بيمارستان، به كاهش موارد مواجهه و ابتلا به بيماري ها و در نتيجه كاهش عفونت هاي بيمارستاني و عواقب حاصله منجر مي گردد.

نقش پرستار در کنترل عفونتھای بیمارستانی از آنجا که سازمان بھداشت جھانی، این عفونتھا را ناشی از مراقبتھای بھداشتی پرستارمی خواند، پس می توان به نقش پررنگ پرستاران بعنوان یکی از عوامل مھم وتاثیرگذار در سیستم بھداشتی در جھت پیشگیری وکنترل این عفونتھا اذعان نمود. Health care-associated infection

ايزولاسيون يا جداسازي بيماران در بيمارستان: ♣ به منظور پيشگيري از انتقال ميكروارگانيسم ها از بيمار عفوني يا كلونيزه با ميكروارگانيسم به سايربيماران، كاركنان و حتي عيادت كنندگان، اتخاذ خط مشي هاي عملي ضروري است. ♣امروزه رعايت احتياط هاي استاندارد، مهمترين جزء اقدامات جداسازي بيماران محسوب مي گردد.

ملاحظات پرستاری درمورد بیماران ایزوله: ♣ محدودیت تماس ♣ بستری بیماران در اتاق خصوصی ♣ بستری بیماران با بیماری ھای مشترک در یک اتاق ♣ محدودیت ورود و خروج افراد ♣ استفاده از وسایل حفاظت شخصی ♣ شستن دست ♣ تھویھ مناسب

به خاطر داشته باشیم که: مراقبت از بیماران در اتاق ھای ایزولھ ، زمانی کھ بیمار عادت ھای بھداشتی ضعیفی دارد و عمداً محیط را آلوده می کند و یا زمانی کھ انتظار نمی رود درحفظ اقدامات احتیاطی کنترل عفونت کمک کند ( برای مثال کودکان ،سالخوردگان و افرادی کھ دچار بیماری ھای روانی) می باشند ، تبدیل بھ یک چالش می شود .

چک لیست پیشنھادی ترالی اتاق ایزولاسیون: 1) کیسھ ھای جمع آوری زبالھ ھای عفونی 2) محافظ صورت 3) دستکش یک بار مصرف 4) کلاه یکبار مصرف 5) ماسک N -95 یا ماسک جراحی 6) گان ضد آب بلند 7) حولھ یا دستمال یکبار مصرف 8) صابون و مایع الکلی ضد عفونی کننده دست 9) مواد ضد عفونی کننده و گند زدا 10)ظروف جمع آوری وسایل نوک تیز و برنده

توجه: در مواقع مواجهه و تماس با هر يك از موارد ذيل بايد احتياط هاي استاندارد رعايت شوند : • خون • تمام مايعات، ترشحات، و مواد دفعي بدن به جز عرق بدون در نظرگرفتن وجود خون قابل رويت درآنها • پوست آسيب ديده • مخاطات

اصول احتیاطات استاندارد: 1) شستن دست ها 2) دستكش 3) ماسك، محافظ چشم، محافظ صورت 4) گان 5) تجهيزات و وسايل مراقبت از بيمار 6) ملحفه 7) سلامت شغلي و پاتوژن هاي منتقله از راه خون 8) محل استقرار و مراقبت از بيمار

دستھا باید بلافاصلھ پس از دست زدن بھ خون، مایعات بدن، ترشحات، مواد دفعي و وسایل آلوده، بدون در نظر گرفتن این نكتھ كھ از دستكش استفاده شده است یا خیر، شستھ شوند. پس از در آوردن دستكش از دست، در فواصل تماس با بیماران و در سایر موارد لازم، دستھا باید شستھ شوند تا از انتقال میكروارگانیسمھا بھ سایر بیماران، كاركنان یا محیط جلوگیري بھ عمل آید. اگر براي یك بیمار اقدامات تھاجمي یا كارھاي مختلف صورت مي گیرد، در فواصل این امور دستھا باید شستھ شوند تا از انتقال آلودگي بھ قسمتھاي مختلف بدن بیمارجلوگیري شود.

شستن دستھا بھ تنھایي مھمترین راه پیشگیري از عفونتھاي بیمارستاني بھ شمار مي آید . شستن دستھا مي تواند توسط صابونھاي معمولي یا انواع ضدمیكروبي صورت گیرد. شستن دست با صابونھاي معمولي و آبكشي باعث می شود تا میكروارگانیسمھا از روي پوست زدوده شوند (روش مكانیكي). شستن دست با محصولات ضد میكروبي باعث كشتھ شدن میكروارگانیسمھا یامھار رشد آنھا ميگردد كھ بھ آن ضد عفوني كردن گویند.

پوست دست كاركنان پزشكي داراي میكروارگانیسمھاي مقیم یا ثابت و انواع موقت است. اكثر میكروبھاي مقیم پوست در لایھ ھاي سطحي قرار دارند ولي حدود 10 تا 20درصد آنھا در لایھ ھاي عمقي اپیدرم قرار دارندكھ ممكن است بدنبال شستشوي دستھا با صابونھاي معمولي پاك نشوند ولي معمولا بوسیلھ مواد ضد میكروبي، كشتھ شده یا رشدشان مھار ميگردد. شستن دستھا با صابون معمولا باعث زدودن .میكروبھاي موقتي پوست خواھد شد

اندیكاسیونھاي شستن دست: 1) پس از خارج كردن دستكشھا از دست 2) در شروع شیفت كاري 3) ھنگام آلوده شدن دستھا، نیز پس از عطسھ كردن، سرفھ 4) در فواصل تماس با بیماران 5) قبل از تھیھ داروھاي بیماران 6) قبل از انجام اقدامات تھاجمي 7) قبل از مراقبت از بیماران آسیب پذیر مانند نوزادان و افراد دچار سركوب شدید سیستم ایمني 8) قبل و بعد از تماس با زخم 9) قبل از غذا خوردن

10) بعد از دست زدن بھ اشیایي كھ احتمال آلودگي آنھا با میكروبھاي بیماریزا وجود دارد مانند ظروف اندازه گیري ادرار بیماران و وسایل جمع آوري ترشحات بدن بیماران 11) پس از مراقبت از بیماران دچار عفونت یا بیماراني كھ احتمال دارد با میكروبھایي كھ از لحاظ اپیدمیولوژي اھمیت خاصي دارندكلونیزه شده باشند مانند باكتريھاي مقاوم بھ چند نوع آنتي بیوتیك

Handwashing is the key to Control of Infection .شستشوی دستھا کلید کنترل عفونت است

روش هاي دست شستن: 1)شستن دست ها به روش معمول يا روتين 2)شستن دست ها به وسيله مواد ضد ميكروبي يا ضدعفوني كننده 3)شستن دست ها بدون استفاده از آب

1)شستن دست ها به طور روتين شامل كف آلود كردن دست ها با صابون معمولي و ماليدن محكم تمام سطوح دست ها به يكديگر و آبكشي آن ها با آب جاري (شير آب ) است. تمام مراحل بايد 10 تا 15 ثانيه طول بكشد . سپس دست ها بايد با دستمال (حوله) كاغذي خشك گردند . در صورت بستن شير آب با دستمال كاغذي كه براي خشك كردن دست ها از آن استفاده شده است، از آلودگي مجدد دست ها با شير آب و سينك جلوگيري مي شود.

2)شستن دست ها با مواد ضد ميكروبي (ضد عفوني كننده) يا ضد عفوني كردن دست ها براي ضد عفوني نمودن دست ها مي توان از محلول پوويدون ايودين (بتادين) اسكراب و كلرهگزيدين % 2یا 4% استفاده كرد. انديكاسيون هاي ضدعفوني كردن دست ها باموادضدميكروبي عبارتند از : 1) قبل از انجام اعمال جراحي يا اقدامات تهاجمي مشابه 2) حين مراقبت از بيماراني كه ايزوله شده اند يا رعايت بعضي احتياط ها براي آن ها ضروري است. 3) قبل از ورود به بخش مراقبت ويژه نوزادان Nursery) يا شيرخوارگاه ((NICU)

3) شستن دست ها بدون استفاده از آب در مواقع خاصي كه سينك و وسايل شستن دست ها با آب وجود ندارد ،از موادي كه براي شستشو به آب نيازندارند، مانند ژل هایی با پایه الكلی استفاده مي شود. توجه: با شستن دست ها مي توان 50 % عفونتهاي بيمارستاني را كاهش داد.

دستكش ♣ھنگام دست زدن بھ خون، مایعات، ترشحات، مواد دفعي بدن بیمار، وسایل آلوده و در زمان خونگیري و سایر اقدامات تھاجمي عروقي باید دستكش تمیز پوشید. ♣ قبل از تماس با مخاطھا و پوست آسیب دیده باید دستكش تمیزپوشید. ♣ اگربراي یك بیمار كارھاي مختلف واقدامات تھاجھي صورت مي گیرد ،دستكشھا باید در فواصل انجام این امور تعویض شوند.ھمچنین بعد از تماس با ماده اي كھ ممكن است حاوي غلظت زیاد میكروارگانیسم باشد، دستكشھا باید تعویض گردند. ♣ بلافاصلھ پس از استفاده از دستكش، قبل از دست زدن بھ سطوح و وسایل آلوده و قبل از تماس با بیمار دیگر، باید دستكشھا را ازدستھا خارج نمود.

دستکش باید: مچ آستین گان را بپوشاند. ♣ ♣ فقط یكبار استفاده گرد د. ♣ در صورت پارگی و آلودگی قابل مشاھده تعویض گردد. ♣ بین ھر بار انجام مراقبت از بیماري كھ حامل میكروارگانیسم ھاست، تعویض شود. ♣ پس از استفاده و پیش از ارائھ مراقبت بھ بیمار دیگر، بایدخارج و بلافاصلھ دستھا شستھ شود تا از انتقال میكرو ارگانیسم ھا بھ محیط یا سایر بیماران جلوگیري شود.

ماسك، محافظ چشم، محافظ صورت بھ منظور محافظت مخاط چشم، بیني و دھان حین انجام كارھاي تھاجمي یا فعالیتھاي مراقبت از بیمار كھ احتمال پاشیده شدن خون، مایعات بدن، ترشحات و مواد دفعي وجود دارد، باید از ماسك و محافظ صورت یا چشم استفاده نمود. ماسك، محافظ چشم، محافظ صورت

گان حین انجام كارھاي تھاجمي یا فعالیتھاي مراقبت ازبیمار كه احتمال پاشیده شدن خون، مایعات بدن،ترشحات و مواد دفعي وجود دارد، به منظورمحافظت از پوست وجلوگیري از كثیف و آلوده شدن لباس باید گان پوشید.

تجھیزات و وسایل مراقبت از بیمار تجھیزات و وسایل مراقبت از بیمار *جمع آوري و انتقال تجھیزات و وسایل مراقبت از بیمار كه با خون، مایعات بدن، ترشحات و یا مواد دفعي آلوده شده اند. *وسایلي كه قابل استفاده مجدد ھستند و با پوست آسیب دیده، خون، مایعات بدن، یا مخاطات در تماس بوده اند، باید قبل از استفاده براي بیمار دیگر، با ماده گندزداي مناسب بیمارستاني، پاك و تمیز شوند. قبل از تمیز كردن كامل این وسایل، نباید آنھا را در اتاق بیماران دیگر یا مناطق تمیزدیگر، قرار داد. *ھر نوع وسیله مراقبت از بیمار كه از بخشھاي مختلف جھت تعمیر یا سرویس فرستاده شده است، باید با ماده گندزداي مناسب بیمارستاني پاك شود.

قبل از ھر اقدامي بھ منظور ضدعفوني ویا استریل كردن ،وسایل باید شستشو شود زیرا اگر وسایل شستشوي كامل نشود مواد ارگانیك مي تواند موجب شودمواد استریل كننده ویا ضدعفوني كننده نتوانند در تماس با وسایل قرار بگیرند و از طرفي با باند شدن مي توانند فعالیت شیمیایي ماده ضدعفوني كننده را متوقف سازند لذا ضروري است بعد ازاستفاده از ابزار وقبل ازاینكھ مواد روي آن خشك شوند اقدام بھ شستشوي آن كرد ،براي این كار آب و ماده دترجنت مناسب است.

ملحفه جمع آوري و انتقال ملحفه آلوده به خون، مایعات بدن،ترشحات، یا مواد دفعي باید به گونه اي باشد كه از مواجھه با پوست یا مخاط، آلودگي لباس و انتقال میكروارگانیسمھا به سایر بیماران و محیط جلوگیري به عمل آید. ھرگز نباید ملحفه كثیف را روي زمین یا سطوح تمیز قرار داد.

سلامت شغلي و پاتوژنھاي منتقله از راه خون سلامت شغلي و پاتوژنھاي منتقله از راه خون *به منظور جلوگیري از آسیب دیدگي حین جمع آوري و انتقال سوزن، اسكالپل و سایر وسایل نوك تیز باید بسیاراحتیاط نمود و فورا آنھا را در داخل ظروف مخصوص اشیاي نوك تیز قرار داد. *ھرگز نباید سرپوش سوزنھا را مجددا روي سوزنھاي مصرف شده قرار داد یا از هرروشي كه باعث شود نوك سوزن یا اشیاي تیز به طرف بدن قرار گیرد نباید استفاده كرد.

انواع احتیاط یا انواع ایزولاسیون بر اساس راه انتقال : 1- احتیاط هوایی:Precautions AirBorn اتاق بیمار : بستری بیمار در اتاق خصوصی بافشار هوای منفی ،خروج هوا از اتاق بیمار باید بطور مستقیم به فضای خارج و بیرون باشد ،در غیر اینصورت هوا باید قبل از برگشت به سیستم تهویه عمومی از فیلتر هپا عبور کند،درب اتاق بیمار باید بسته باشد. ماسک : استفاده از ماسک N95برای افرادی که وارد اتاق می شوند و ماسک جراحی برای بیمار به هنگام خروج از اتاق الزامی است. گان : بطور معمول نیاز نمی باشد ،مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی پرخطر، پاشیده شدن خون ،مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد. محافطت از چشمها و صورت : بطور معمول نیاز نمی باشد، مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی ،خطر پاشیده شدن خون ،مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد. دستکش : بطور معمول نیاز نمی باشد مگر اینکه خطر تماس با خون ،مایعات خونی و ترشحات ،موادآلوده ،غشاء مخاطی و پوست زخمی وجود داشته باشد و تعویض دستکش جهت معاینه بیمار دیگر ضروری است . رعایت بهداشت دستها: پس از تماس با خون ،مایعات خونی، ترشحات ،مواد آلوده ،بلافاصله پس از درآوردن دستکش ها و در فاصله تماس بین بیماران ضروری است. مثال: سل ریه یا حنجره ،سرخک،آبله مرغان ،زونای منتشر ،آبله .

Precautions Droplet : 2-احتیاط قطرات اتاق بیمار : بستری بیمار در اتاق خصوصی ،درب اتاق بیمار می تواند باز باشد . ماسک : برای افرادی که وارد اتاق می شوند یا برای خود بیمار به هنگام خروج از اتاق استفاده از ماسک استاندارد جراحی الزامی است . گان : بطور معمول نیاز نمی باشد ،مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی ،خطر پاشیده شدن خون ،مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد. محافطت از چشمها و صورت : بطور معمول نیاز نمی باشد ،مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی، خطر پاشیده خون،مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد . دستکش : بطور معمول نیاز نمی باشد مگر اینکه خطر تماس با خون ،مایعات خونی و ترشحات ،موادآلوده ،غشاء مخاطی و پوست زخمی وجود داشته باشد و تعویض دستکش جهت معاینه بیمار دیگر ضروری است . رعایت بهداشت دستها: پس از تماس با خون ،مایعات خونی و ترشحات ،مواد آلوده ،بلافاصله پس از درآوردن دستکش ها و در فاصله تماس بین بیماران ضروری است. مثال : آنفلوآنزا ،مننگوکوک،سیاه سرفه ،اوریون ،سرخحه.

3- احتیاط تماسی:Precautions contact اتاق بیمار : بستری بیمار در اتاق خصوصی ماسک : نیاز نمی باشد ، مگر اینکه خطر پاشیده شدن خون ،مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد. گان : بایستی استفاده شود، خارج نمودن گان قبل از ترک اتاق الزامی است . محافطت از چشمها و صورت : بطور معمول نیاز نمی باشد ، مگر اینکه بدنبال اقدامات پزشکی خطر پاشیده شدن خون ،مایعات خونی و ترشحات بیمار وجود داشته باشد. دستکش : استفاده از دستکش الزامی است. رعایت بهداشت دستها: پس از تماس با خون ،مایعات خونی و ترشحات ،مواد آلوده ،بلافاصله پس از درآوردن دستکش ها و در فاصله تماس بین بیماران ضروری است.

وسایل حفاظت فردی و اصول استفاده از آن (Personal Protective Equipments) (PPE)

وسایل حفاظت فردی تجھیزاتی ھستند کھ برای حفاظت کارکنان از صدمات شغلی ویا بیماریھای ناشی از تماس با مواد بیولوژیکی ، شیمیایی ، فیزیکی ،رادیولوژیک،الکتریکی و....طراحی شده اند . این تجھیزات باتوجھ بھ نوع صدمھ مورد انتظارو تماس شغلی متفاوت می باشند . وسایل حفاظت فردی مورد استفاده جھت پیشگیری از عفونت ضمن محافظت کارکنان وپیشگیری از ابتلای آنان ، مانع انتقال عفونت بھ سایر بیماران و افراد می گردد.

اصول استفاده از وسایل حفاظت فردی ● احتمال عفونت را کاھش می دھند ولی این احتمال را کاملا از بین نمی برند . ● فقط در صورتیکھ درست استفاده شوند موثرند . ● جایگزین اصلی ترین جزء کنترل عفونت (شستن دست) نمی شوند.

چھ کسانی باید از وسایل حفاظت فردی استفاده نمایند؟ تمام کسانی کھ با بیمار بستری دراتاق ایزولھ در تماسند : پزشکان ♣ پرستاران ♣ کارکنان رادیو لوژی ، آزمایشگاه ♣ خدمات ♣ خانواده ♣ و...

ترتیب پوشیدن وسایل حفاظت فردی 1) شستن دست (مطابق با احتیاطات استاندارد ) 2) پوشیدن گان 3) پوشیدن کلاه یا محافظت موھای سر 4) ماسک 5) محافظ صورت یا عینک 6) دستکش

:ترتیب در آوردن وسایل حفاظت فردی . ♦ ابتدا آلوده ترین قسمت را درآوردید ♦بلافاصلھ پس ازدرآوردن دستكش دست ھارا بشویید. 1 . درآوردن دستکش 2 . شستن دست 3 .در آوردن گان 4 . درآوردن عینک یا محافظ صورت ، قرار دادن عینک یا محافظ صورت در یک ظرف جدا جھت استفاده مجدد و در آوردن کلاه یا پوشش مو در صورت استفاده 5. در آوردن ماسک از پشت سر 6. شستن دست

در آوردن دستکش ♣ افراد راست دست : در نقطه اي اندکی پائین تر از لبه دستکش چپ ، بخش خارجی دستکش چپ را با انگشتان دستکش راست بگیرید و ضمن خارج کردن دستکش چپ انرا به پشت وارونه کنید. ♣ انگشتان برهنه دست چپ را در حد فاصل مچ دست راست و زیر دستکش راست بلغزانید. -بکمک انگشتان دست چپ ، دستکش راست را نیز خارج کرده و در حین خروج آنرا وارونه کرده برروي دستکش چپ بکشید. ♣ هر دو دستکش وارونه شده را درون سطل زباله بیاندازید.

فراموش نکنید ! قسمت جلو و آستین هاي گان آلوده است. 1) گره ها را باز کنید. 2) یک دست خود را به قسمت داخلی گان برده و آنرا از ناحیه شانه و گردن به پائین بکشید. 3) در حین در آوردن گان آنرا وارونه کنید به نحوي که بخش داخلی آن رو به خارج قرار گیرد. 4) گان خارج شده از تن را لوله یا تا کنید و آنرا به داخل سطل زباله بیاندازید. 5) در آوردن گان در آوردن گان

درآوردن عینک / محافظ صورت فراموش نکنید درآوردن عینک / محافظ صورت فراموش نکنید ! قسمت خارجی عینک (یا حفاظ صورت) آلوده است. • براي برداشتن عینک دسته هاي آنرا بگیرید (حفاظ صورت را از بند آن بگیرید). • محافظ چشم (عینک یا حفاظ صورت) را جهت ضد عفونی در ظروف مخصوص تعیین شده قرار دهید (در صورت یکبار مصرف بودن آن را در سطل زباله بیاندازید).

در آوردن ماسک فراموش نکنید در آوردن ماسک فراموش نکنید ! قسمت جلوي ماسک جراحی/ ماسک ویژه آلوده است، این قسمت را لمس نکنید ! •گره ها را باز کنید. • ابتدا بند تحتانی را گرفته و آنرا از پشت سر خارج کنید، سپس بند فوقانی را گرفته از پشت سر بیرون آورید. •ماسک را به داخل سطل زباله (در صورت یکبار مصرف بودن) بیاندازید.

با تشکراز حسن توجه شما

تزریقات ایمن به چه معناست ؟

ھر سال تزریقات غیر ایمن موجب 16-8میلیون ھپاتیت B ، 5-2 میلیون ابتلا به ھپاتیت C و 160-80ھزار مورد HIV می گردد. در سال 12 میلیارد تزریق انجام مي شود كه 50 % آنھا غیرایمن ھستند.

95درصد تزریقات بھ منظور درمان انجام می گیرد ودرحدود 95-25 در صد بیماران سرپایي حداقل یك تزریق دریافت می كنند.بسیاري از تزریقات ممكن است غیرضروري بوده ویا بي تأثیر باشند.

تزریقات ایمن به معناي تزریقی است که : 1- به دریافت کننده خدمت (بیمار) آسیب نزند. 2- به ارائه کنندگان /کارکنان خدمات بهداشتی درمانی صدمه اي وارد نسازد. 3- پسماندهاي آن باعث آسیب وزیان در جامعه نشود.

تزریقات غیر ایمن:. روش غلط تزریق. محل نامناسب تزریق. داروي ناصحیح تزریقات غیر ایمن: *روش غلط تزریق *محل نامناسب تزریق *داروي ناصحیح *حلال غلط * دوز غلط دارو *دسترسي افراد جامعه به سرنگ و سرسوزن استفاده شده(امحاء ناصحیح)

ایمنی در تزریقات بر 5 محور بنیادي ذیل صورت می پذیرد: 1- انجام تزریقات، فلبوتومی، زدن لانست، تزریقات داخل وریدي ویا انفوزیون براساس استانداردها به منظور کنترل وپیشگیري از بروز عفونت و آسیب به بیماران 2- کاهش رفتار پرخطر کارکنان بهداشتی درمانی به منظور پیشگیري از جراحات ناشی از وسایل تیز وبرنده (وسایل تیز وبرنده شامل کلیه وسایل تیز مصرف شده ونشده تمیز نظیر بیستوري، آنژیوکت ها، شیشه هاي سرم، گایدهاي جراحی، پنس هاي شکسته، سرسوزن و... می باشد.) 3- افزایش سطح ایمنی کارکنان در ضمن کار با وسایل تیز و برنده درمانی 4- جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتی پسماندهاي آلوده وپرخطر 5- تغییر رفتار و نگرش اجتماعی مددجویان و پزشکان نسبت به مقوله تقاضا و تجویز دارو به روش تزریقی

بهترین روش مورد توصیه براي انجام تزریقات، فلبوتومی، زدن لانست و تزریقات داخل وریدي و یا انفوزیون جهت کنترل و پیشگیري از عفونت و صدمه به بیمار و کارکنان: 1) استفاده از وسایل استریل: الف) براي هر تزریق از یک سرنگ استریل یکبار مصرف جدید استفاده کنید.از یک سرنگ و سرسوزن استریل یکبار مصرف جدید براي هر بار تلقیح هر واحد واکسن و یا تزریق دارو استفاده کنید. ب) قبل از استفاده از سرنگ و سرسوزن به تاریخ انقضاي آن توجه نمایید و بسته بندي سرنگ و سرسوزن را به لحاظ وجود پارگی و صدمه مورد بررسی قرار دهید. 2) از آلودگی وسایل، داروها و مایعات وریدي پیشگیري نمایید. الف) در روي یک میز و یا سینی تمیز که مخصوص تزریقات می باشد و احتمال آلودگی سرنگ و سرسوزن با خون، مایعات بدن و یا سوآپ هاي کثیف وجود ندارد، وسایل تزریق را آماده نمایید. ب) هیچگاه سرسوزن را در سرنگ بجاي نگذارید. پ)حتی المقدور از ویالهاي تک دوزي دارو استفاده کنید. َ

ت) در صورتی که ملزم به استفاده از ویالهاي چند دوزي دارو هستید، براي هر بار کشیدن دارو از ویال از سرسوزن استریل استفاده کنید. ث) در هنگامی که سر آمپول را اصطلاحاً می شکنید، با قرار دادن لایه نازك گاز تمیز مابین انگشتان دست خود و جدار آمپول، انگشتان را از آسیب و صدمه محافظت نمائید. ج) قبل از اقدام به تزریق به بیمار، کلیه داروهاي تزریقی محلول و سرم هاي وریدي رااز لحاظ کدورت، شکستگی جداره آنها و تاریخ انقضاء بررسی نموده و درصورت مشاهده هرگونه مغایرت آنها را به نحو صحیح دفع نمائید. چ) توصیه هاي اختصاصی کارخانه سازنده را در ارتباط با نحوه استفاده (ذخیره سازي به ویژه لزوم رعایت زنجیره سرد) و جابجایی دارو بکار گیرد. ح) در صورت تماس سرسوزن با سطوح غیراستریل آن را به نحو صحیح دفع نمایید. خ)از تمیزي ظروف مخصوص فلبوتومی که قابلیت استفاده مجدد را دارند، مطمئن شوید.

د) قبل از آماده کردن دارو وتزریق آن ،دستها را با آب وصابون بشوئید و یا با استفاده از محلولهاي ضدعفونی با بنیان الکل ضدعفونی کنید. در صورتی که مابین تزریقات ،دست ارائه کننده خدمت، کثیف یا آلوده به خون و مایعات بدن بیمار گردید، رعایت بهداشت دست ضروري است . ذ) از تزریق به بیمار در نواحی ناسالم پوستی)وجود عفونت موضعی، ضایعات و درماتیت پوستی و یا بریدگی (اجتناب نمائید. ر ) استفاده از سوآپ آغشته به ماده ضدعفونی یا آنتی سپتیک جهت پاك کردن سر و یا آمپول الزامی نمی باشد. در صورت نیاز از سوآپ تمیز یکبار مصرف ،با توجه به زمان تماس مورد توصیه استفاده نمائید. از استفاده از گلوله هاي پنبه آغشته به ماده ضدعفونی موجود در ظرف پنبه الکلی اجتناب نمائید . ز) از کاربرد ماده آنتی سپتیک در زمان آماده نمودن واکسن ویروس زنده ضعیف شده براي تلقیح ،اجتناب نمائید..

ژ) قبل از تزریقات داخل عضلانی، زیر پوستی و داخل پوستی و زدن لانست در صورتی که موضع تزریق بصورت مشهود کثیف می باشد، پوست را بشوئید. در صورتی که پوست موضع تزریق تمیز است، استفاده از سوآب ضروري نمی باشد. از استفاده از گلوله هاي پنبه آغشته به ماده ضدعفونی موجود در ظرف پنبه الکلی اجتناب نمائید. در زمان آماده نمودن واکسن ویروس زنده ضعیف شده براي تلقیح از کاربرد ماده آنتی سپتیک اجتناب نمائید . س) بمنظورآماده سازي پوست قبل از انجام فلبوتومی، تزریقات وریدي، ایجاد راه وریدي وانفوزیون، موضع تزریق را با استفاده از یدوفر% 10، الکل 70%، کلر هگزیدین 2%، تنتورید %11 تمیز کنید. خشک شدن پوست قبل از تزریق ضروري است . ش) جهت ورود سرسوزن بداخل سیستم وریدي متصل به بیمار، فقط از پورت تزریق استفاده کنید. براي ورود سرسوزن بداخل سیستم وریدي متصل به بیمار، محل ورود سر سوزن بداخل سیستم را با استفاده ازیدوفر، الکل 70%، کلر هگزیدین 2% یا تنتورید تمیز کنید. .

راهکارهاي موثر جهت کاهش رفتار پرخطر کارکنان خدمات بهداشتی درمانی : الف) ارتقاء سطح آگاهی و کسب مهارت کارکنان بهداشتی درمانی به ویژه شاغلین حرف پزشکی، پرستاري، امور تشخیصی، خدمات درمانی پیش بیمارستانی، گروهاي خدماتی پشتیبان، در حین کار با وسایل تیز و برنده درمانی به منظور پیشگیري از بروز جراحات ناشی از سرسوزن و سایر وسایل تیز و برنده امري ضروري است. بنابراین این کارکنان بهداشتی درمانی بایستی درخصوص چگونگی پیشگیري از صدمات ناشی از وسایل مزبور و نیز اقدامات درمانی وپیشگیرنده اولیه با مواد آلوده مطابق با دستورالعمل ایمنی بصورت مداوم آموزش ببینند. ب) تشکیل پرونده بهداشتی و واکسیناسیون رایگان علیه HBV جهت کلیه کارکنان بهداشتی درمانی شاغل در واحدهایی که کارکنان با توجه به نوع وظایف محوله واحدي یا فردي الزاماً اقدامات پرخطر دارند، مانند: بخشهاي ویژه، اطاق عمل، اورژانس، کلینیک هاي تشخیصی، مطبهاي خصوصی، واحدهاي پاتولوژي، اتوپسی، CSR، مراکز جراحی محدود، واحدهایی که ترانسفوزیون خون انجام می دهند کارکنانی که پروسیجرهاي درمانی تهاجمی را انجام و یا در تماس با خون، سرم و

سایر ترشحات آلوده بیماران می باشند و یا از بیماران روانی حاد مراقبت می نمایند، کلیه کارکنان بخش خدمات بیمارستان که بصورت مستقیم و یا غیرمستقیم با پسماندهاي بیمارستانی تماس دارند و نیز کلیه دانشجویان پزشکی، پرستاري و مامایی الزامی است. ج)افزایش سطح ایمنی کارکنان در حین کار با وسایل تیز و برنده درمانی با توجه به احتمال آلودگی کارکنان بهداشتی درمانی از طریق انجام پروسیجرهاي پرخطرکه منجر به Needlestick بریدگی و ... می شود،الزامی است. د)الزامیست که ابزارهایی که ایمنی وسایل تیز و برنده را تضمین می کند: نظیر needle clipper و فورسپس جهت جدا نمودن تیغ جراحی از اسکالپل در دسترس کاربران ابزارهاي پر خطر قرار گیرد.

و) الزامیست وسایل حفاظتی مناسب نظیر دستکش، گان غیر قابل نفوذ به آب وترشحات، پیش بند پلاستیکی، ماسک و عینک محافظ جهت استفاده کارکنان بهداشتی درمانی متناسب با وضعیت بیمار و پروسیجرهاي درمانی در دسترس باشد. ه) الزامیست ،بیمارستان داراي استاندارد اقدامات پرخطر درمانی بمنظور پیشگیري از آلودگی کارکنان بهداشتی درمانی باشد .(نظیر استانداردهاي رعایت بهداشت دست و... ). ی) در صورت امکان با بکارگیري تکنولوژي جدید از سرسوزن و سرنگ هایی استفاده نمائید که بنحوي طراحی شده اند که از استفاده مجدد سرسوزن و یا فرو رفتن آن بدست ارائه کننده خدمت، ممانعت می نمایند. سرنگ هاي AD12 مانع از استفاده مجدد سرنگ شده و استفاده از آن در واکسیناسیون الزامی است. توصیه می شود استفاده از سرنگ هاي ایمن همانند واحدهاي ایمن سازي در سایر واحدهاي تزریقات نیز بکار گرفته شود.

♣ جمع آوري، نگهداري، انتقال و دفع مناسب و بهداشتی زباله هاي آلوده و پرخطر: 1) جمع آوري، نگهداري و دفع سرسوزن و سایر اشیاء تیز و برنده مصرفی (آنژیوکت، بیستوري، لانست، اسکالپ وین، ویال هاي شکسته و ...) که الزامیست بلافاصله پس از مصرف در ظروف ایمن جمع آوري وسپس به یکی از صورتهای استاندارد امحاء وبی خطرسازي پسمانده هاي خطرناك بهداشتی درمانی تبدیل به پسماند شبه خانگی شده و همراه با سایر پسماندهاي بیمارستانی به نحو مطلوب دفع گردند. 2) ضروري است ظروف جمع آوري پسماندهاي نوك تیز و برنده مستحکم، غیر قابل نفوذ، دهانه گشاد، داراي قفل وضامن، مقاوم به پارگی و حجم کافی و ابعاد مناسب برخوردار باشند. 3) به منظور پیشگیري از جراحات ناشی از وسایل تیز و برنده الزامی است، این وسایل سریعاً پس از مصرف در ظروف جمع آوري ایمن دفع گردند، لذا بایستی ظروف ایمن به تعداد کافی و با ابعاد گوناگون در دسترس ارائه دهندگان خدمات در کلیه واحدهاي ذیربط قرار داشته باشند ، مثلا در سایز کوچک در روي ترالی تزریقات و یا در اتاق درمان، اتاق تزریقات و ....

4)استفاده از برچسب هشداردهنده بر روي ظروف جمع آوري با مضمون "احتمال آلودگی با اشیاء تیز و برنده عفونی" به منظور جلب توجه کارکنان بهداشتی درمانی و پیشگیري از آلودگی آنان الزامی است. 5) به منظور پیشگیري از سرریز شدن وسایل دفعی، در صورتی که 3/4حجم ظروف مزبور پر شده باشد، ضروري است درب ظروف به نحو مناسب بسته و دفع شوند. 6) ظروف ایمن حاوي پسماندهاي نوك تیز و برنده و پسماندهاي عفونی را جهت انتقال به اتاقک موقت نگهداشت پسماندها ،مهر و موم نمائید. بعد از مهر و موم ظروف ایمن محتوي پسماندهاي نوك تیز و برنده از باز کردن، تخلیه ظروف و استفاده مجدد و فروش سرسرنگ داخل اجتناب نمائید. 7) وجود این ظروف در کلیه واحدهاي بهداشتی درمانی اعم از خصوصی و دولتی در محل ارائه خدمت الزامی است.

♣ تغییر رفتار و نگرش اجتماعی: 1)آموزش: ضروریست به منظور تعدیل تجویز دارو به روش تزریقی، با توجه به سه مورد ذیل، ایمنی تزریقات در برنامه آموزش مداوم جامعه پزشکان مد نظر قرار گیرد: الف)از تجویز دارو به روش تزریقی تا زمانی که دارو به دیگر اشکال از جمله خوراکی موجود نباشد، حتی الامکان اجتناب گردد. ب) ترجیحاً زمانی از روش تزریقی به جاي سایر روشها استفاده گردد که بیمار تحریک پذیر، بیهوش و یا دچار اختلالات گوارشی باشد. ج)با توجه به وضعیت بالینی بیمار، نتایج درمانی مطلوب ناشی از جذب سریع دارو مورد انتظار باشد. 2) الزامی است ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص خطرات بالقوه ناشی از مصرف دارو به روش تزریقی به منظور کاهش تقاضاي بیماران در برنامه ریزی هاي آموزشی دانشگاه قرار گیرد. 3) برگزاري دوره آموزشهاي توجیهی جهت کادر خدمات پشتیبانی و سایر گروههاي بهداشتی درمانی ضروري می باشد.

دستورالعمل ایمنی الف- اقدامات پیشگیرنده از بروز جراحات و صدمات ناشی از سرسوزن و وسایل تیز و برنده در کارکنان بهداشتی درمانی با توجه به اینکه جراحات ناشی از فرورفتن سرسوزن و وسایل تیز و برنده از مهمترین موارد آلودگی کارکنان بهداشتی درمانی با HIV/HCV/HBV محسوب می شود، رعایت نکات ذیل به منظور پیشگیري از جراحات و صدمات مزبور الزامی است: 1) جهت شکستن ویال هاي دارویی ترجیحاً از انواعی استفاده شود که احتیاج به تیغ اره نداشته باشد و در صورت نیاز از تیغ اره استفاده شده و جهت رعایت اصول ایمنی در داخل یک محافظ مثل پد گرفته شوند. 2) پس از تزریق از گذراندن درپوش سرسوزن ،اکیداً خودداري نمائید مگر در شرایط خاص از جمله اخذ نمودن خون جهت ABG یا کشت خون 3) از شکستن و یا خم کردن سرسوزن قبل از دفع خودداري نمائید. 4) در موارد ضروري جهت گذراندن در پوش سرسوزن از وسیله مکانیکی جهت ثابت نگهداشتن درپوش استفاده نمائید و یا از یک دست جهت گذراندن در پوش سرسوزن استفاده کنید. 5) جهت حمل وسایل تیز و برنده از رسیور استفاده نمائید و از حمل وسایل مزبور در دست یا جیب یونیفرم خوددادري نمائید. 6) از دست به دست نمودن وسایل تیز و برنده (بیستوری، سرسوزن و... ) اجتناب نمائید.

احتیاطات عمومی در حین انجام هرگونه اقدام درمانی که احتمال آلودگی با خون و سایر ترشحات بدن وجود دارد، به شرح ذیل می باشد: 1- در صورتی که بریدگی و یا زخمی در دستها وجود دارد، الزامی است از دستکش استفاده شود و موضع با پانسمان ضدآب پوشانده شود. 2- جهت حفاظت بدن در قبال آلودگی با خون و یا ترشحات بدن، استفاده از پیش بند پلاستیکی یکبار مصرف ،ضروري است. 3- در صورتی که احتمال ترشح خون و یا قطعاتی از نسوج و یا مایعات آلوده، به چشم و غشاء مخاطی وجود دارد، استفاده از ماسک و عینک محافظ ضروري است. 4- در صورتی که بیمار، دچار خونریزي وسیع است، استفاده از گان ضدآب ضروري است. 5- در صورتی که کارکنان، دچار اگزما و یا زخم هاي باز می باشند، معاینه پزشک جهت مجوز شروع فعالیت در بخش ضروري است.

دستورالعمل ایمنی ب- کمکهاي اولیه فوري پس از تماس در کارکنان بهداشتی، درمانی: با توجه به اینکه جراحات و اتفاقات عمده در حین انجام اقدامات و روشهاي درمانی شامل موارد ذیل است، کمک هاي اولیه فوري مطابق با دستورالعمل جهت بهره برداري اعلام می­شود: ♣ فرورفتن سرسوزن بدست کارکنان بهداشتی درمانی ♣ پاشیدن شدن خون و یا سایر ترشحات آلوده بدن بیمار به: 1- بریدگیهاي باز 2- ملتحمه (چشم ها) 3- غشاء مخاطی(براي مثال داخل دهان)

- کمکهاي اولیه فوري الف:( ● شستشوي زخم با صابون و آب ولرم ● کمک به خونروي از محل اولیه زخم (موضع تماس) ●خودداري از مالش موضعی چشم ● شستشوي چشم ها و غشاء مخاطی با مقادیر زیاد آب در صورت آلودگی ب(: گزارش فوري سانحه به سوپروایزر بالینی و کارشناس کنترل عفونت ج(: ثبت رسمی موارد گزارش شده در گزارشات حین کار توسط سوپروایزر و كارشناس كنترل عفونت و تشکیل پرونده بهداشتی کارکنان و اطلاع به مدیر و مسئول مرکز و طرح در کمیته کنترل عفونت بیمارستانی و پیگیري از طریق مراجع مربوطه د(: تشکیل پرونده و پی گیري مورد

ه( : بررسی میزان خطر بیماریزايی ناشی از تماس در کارکنان: درصورتی که آلودگی منبع تماس ( بیمار- مددجو) با عفونت HIV محرز شود، الزامی است فرد مزبور مورد تماس در حداقل زمان ممکن ترجیحاً در عرض ساعت اول تحت مراقبت هاي درمانی با نظر پزشک متخصص عفونی قرار گیرد. و( : در صورتی که منبع آلوده به عنوان مورد شناخته شده HBV/HIV می باشد، 10-5 میلی لیتر خون از فرد مورد تماس گرفته و به منظور پی گیري آتی ذخیره می شود. ز): پس از تماس جهت تعیین عفونت منبع، 10-5 میلی لیتر خون از منبع تماس جهت بررسی هپاتیت وHIV اخذ و مورد آزمایش قرار می گیرد.

مدیریت مواجهه با نیدل استیک (HIV-HBV – HCH) Needle Stick

اگر چه روش اولیه در پیشگیری از انتقال ایدز و هپاتیت به کارکنان ،پیشگیری از مواجهه با خون و مایعات بدن است، اما همواره مواجهه های شغلی در مراکز درمانی مشاهده می شود. مراکز درمانی باید توانایی مدیریت درست این مواجهات را داشته باشند.   مایعات بالقوه عفونت زا عبارتند از : خون – مایع مغزی نخاعی – مایع سینوویال – مایع پلور – مایع صفاقی – مایع پریکارد – مایع آمنیوتیک – منی و ترشحات واژن

  میزان خطر انتقال شغلی : در اثر وقوع نیدل استیک احتمال انتقال هپاتیت B بسته به وضعیت فرد منبع از 1تا 30 درصد ،احتمال انتقال هپاتیت C بطور متوسط 1/8 درصد و احتمال انتقال ایدز 0/3درصد می باشد. ویروس هپاتیت B در خون در دمای اتاق به مدت یک هفته و ویروس HIV تا چند ساعت زنده باقی می ماند و خطر انتقال بیماری وجود دارد.

عوامل موثر بر میزان خطر انتقال پس از نیدل استیک : عوامل موثر بر میزان خطر انتقال پس از نیدل استیک : * وجود خون واضح بر روی وسایل * فرو رفتن مستقیم سوزن در شریان یا ورید * جراحت عمیق * بیماری پیشرفته با بار ویروسی بالا در فرد منبع * فرو رفتن سوزنهای تو خالی (سوزن تزریق – آنژیوکت و ...) در مقایسه با سوزنهای توپر (سوزن بخیه و ...)  

احتیاطات استاندارد جهت پیشگیری ازمواجهه شغلی HIV – HBV – HCV دستها را به دفعات و به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بیمار با آب و صابون بشوئید. از وسایل حفاظت فردی مناسب با وضعیت مراقبت از بیمار استفاده نمائید. (استفاده از دستکش – گان – چکمه – عینک محافظ و ماسک برای مواردی که خطر پاشیدن خون و ترشحات وجود دارد) در زمان هر گونه رگ گیری شامل شریانی یا وریدی باید دستکش بپوشید.

يكي از مقرون به صرفه ترين روش هاي پيشگيري از ابتلا به بيماريهاي قابل سرايت، ايمن سازي افراد بويژه كاركنان حرفه هاي پزشكي است . بر اين اساس توصيه مي شود كاركنان مشاغل پزشكي بر عليه ويروس هپاتيت B ايمن گردند . ايمنسازي كاركنان با واكسن هپاتيت B بايد به صورت رايگان باشد . توصيه مي شود يك تا دو ماه پس از تزريق آخرين دوز واكسن هپاتيت B (پس از تزريق نوبت سوم )، آزمون HBsAb در گروه هاي پر خطر شغلي مانند پرستاران و پزشكان صورت گيرد تا از وضعيت ايمني آن ها بر عليه ويروس هپاتيت B اطمينان حاصل شود.

در هنگام کار کردن با وسایل تیز و برنده به موارد ذیل توجه کنید: در هنگام کار کردن با وسایل تیز و برنده به موارد ذیل توجه کنید: *فراهم کردن فضای امن با دسترسی راحت به ظرف مخصوص safety Box *دور انداختن وسایل نوک تیز و برنده در safety Box *عدم سرپوش گذاری مجدد سوزنها *استفاده از وسایل ایمنی

پس از وقوع نیدل استیک اقداماتی باید صورت گیرد که به مراحل شش گانه پیشگیری بعد از تماس ( post exposure prevent ) یا PEP نامگذاری شده است و شامل : مداوای محل مواجهه – ثبت و گزارش دهی – ارزیابی مواجهه – ارزیابی منبع مواجهه – مدیریت عفونتها و پیشگیری می باشد.

گندزداها و ضدعفونی کننده ها

گندزدایی (Disinfection) : فرآیند رفع آلودگی به میکروارگانیسم های موجود بر اشیای بیجان ضدعفونی Antisepsis) ): فرآیند رفع آلودگی به میکروارگانیسم موجود بر جانداران ضدعفونی کننده : عواملی که از رشد و تکثیر میکروبها در نسوج زنده جلوگیری کرده و یا موجب نابودی آنها می گردند و بطور اختصاصی در مورد نسوج زنده کاربرد دارد. غلظت ضدعفونی کننده ها باید کمتر از گندزداها باشد تا ازآسیب به بافتهای بدن اجتناب گردد و بهمین دلیل ،ضدعفونی کننده ها سمیت کمتری نسبت به گندزداها دارند.

عوامل موثر بر فعالیت ضد میکروبی (میزان تاثیر گندزداها): الف-عوامل مربوط به میکروب : نوع میکروب ، ترکیبات شیمیایی داخل سلول ،دوره تکثیر باکتریها ،وضع خاص باکتریها ( میزان مقاومت ) ،تعداد باکتریها ب- عوامل مربوط به ماده گندزدا: فرمول شیمیایی، درجه یونیزاسیون ، غلظت ماده گندزدا ، میزان حلالیت ،میل ترکیبی ماده گندزدا، نحوه عملکرد ماده گندزدا ج- محیط فیزیکی بیرونی: درجه حرارت ،زمان تماس،سختی آب ،مواد آلی و مزاحم

انواع گندزداها: 1- گندزداهای فیزیکی 2- گندزداهای شیمیایی مکانیسم اثر گندزداهای فیزیکی: ♣خروج مواد با وزن مولکولی پایین تر از سلول ♣ تخریب اسیدهای نوکلئیک ♣ انعقاد پروتئین و دگرگونی در شکل ظاهری سلول ♣ تخریب سلول بر اثر اکسیداسیون سلولی ♣ ایجاد تیمین دوتایی در مولکول DNA

مکانیسم اثر گندزداهای شیمیایی: ♣ ممانعت از سنتز دیواره سلولی ( کاهش تجمع اوریدین دی نوکلئوتید فسفات ،واکنش با گروههای آمین) ♣ تاثیر بر غشای سیتوپلاسمی ( خروج یونهای مواد معدنی ،نوکلئوتیدها ،کوآنزیمها و اسیدهای آمینه از سلول ) ♣ تاثیر بر پروتئین ها و اسیدهای نوکلئیک ( ممانعت از سنتز پروتئین ها در ریبوزومها،تاثیر در سیستم آنزیمی سلول وتغییردر ماهیت پروتئین ها با ایجاد یونهای آزاد اسیدی و قلیایی،واکنش با گروههای سولفئید ریل موجود در آنزیمهای میکروبی،خنثی شدن پروتئین ها)

گندزداهای فیزیکی : ♣ سوزاندن ♣ حرارت مرطوب (اتوکلاو،جوشاندن ،پاستوریزاسیون) ♣ حرارت خشک ♣ سرما ♣ خشکی ♣ امواج اولتراسونیک ♣ اشعه (پرتوهای یونساز و غیر یونساز ) ♣ صافیها

: گندزداهای شیمیایی • گلوتارالدئيد جهت گندزدايي وسايل در سطح بالا، مانند دستگاه اندوسكوپ • پراستيك اسيد و آب (HIV • تركيبات كلردار براي گندزدايي سطوح (بويژه آلوده به ●تركيبات حاوي ید براي ضدعفونی پوست • الكل جهت ضدعفوني پوست • تركيبات آمونيوم چهار ظرفيتي براي گندزدايي در سطح پايين مانند گندزدايي سطوح

ویژگیهای یک ماده شیمیایی ایده آل و مطلوب جهت گندزدایی وضدعفونی : ♣ تاثیر بر میکروارگانیسم های بیماریزا ♣ نداشتن میل ترکیبی با خون ،چرک و مواد آلی ♣ عدم سمیت ♣ قابلیت انحلال ♣ پایدار ♣ نداشتن اثر خوردگی یا تخریبی ♣ قدرت نفوذ کافی ♣ سازش با صابونها و یا سایر مواد شیمیایی ♣ در زمان کم بر عوامل میکروبی موثر باشد ♣ از نظر اقتصادی مقرون به صرفه باشد ♣ فاقدبوی زننده ♣ عدم ایجاد مقاومت میکروبی

آیا سطوح و وسایلی که ما روزانه با آنها سر و کار داریم در انتقال عفونتهاي بیمارستانی موثر می باشند؟

وسایل بیجان : شامل وسایل یا مواد مختلفی است که می توانند به عنوان راه انتقال یا مخزن یا منبع عفونت عمل کنند ،مانند وسایل آلوده

تقسیم بندي سطوح و وسایل بكار رفته در درمان بیمار: وسایل بحرانی(حساس): به وسایلی که درصورت آلودگی با هر میکروارگانیزمی از جمله اسپور باکتري ها خطربالاي ایجاد عفونت را داشته باشند. چون هر گونه آلودگی میکروبی می تواند بیماري را انتقال دهد، بنابراین بسیار ضروري است وسایلی که به بافت استریل و یا سیستم عروقی بیمار وارد می شوند استریل باشند. این وسایل شامل وسایل جراحی،کاتترهاي قلبی، ادراري ووسایل کاشتنی است.

وسایل نیمھ بحراني(نیمھ حساس): وسایلی هستند که در تماس با غشاهاي موکوسی و پوست غیر سالم هستند. وسایل درمانی تنفسی و بیهوشی، آندوسکوپ ها ، تیغه هاي لارنگوسوپ ها و... اگرچه تعداد کمی اسپور ممکن است بر روي این وسایل وجود داشته باشد، اما باید عاري ازمیکروارگانیزمها باشند.

وسايل غیر بحراني(غیر حساس): آنهایی هستند که تماس با پوست سالم داشته اما با غشاهاي مخاطی تماسی ندارد.پوست سالم به صورت سد موثري در برابر اغلب میکروارگانیزم ها عمل می کند و استریل بودن وسایلی که با پوست سالم در تماس هستند ضروري نیست.مانند بدپن ها، کاف هاي فشار سنج، عصاهاي زیر بغل، نرده هاي تخت، ملحفه ها، بعضی از ظروف غذا، میز کنارتخت ،وسایل بیمار و سطوح و...

طبقھ بندي كلي گند زداھا و ضدعفوني كننده ھا: High Level ♦ضدعفوني كننده ھاي Intermediate Level ♦ ضدعفوني كننده ھاي Low Level ♦ ضدعفوني كننده ھاي

ضدعفوني كننده ھاي High Level : • پراكسید ھیدروژن • پراستیك اسید • گلوتارآلدئید

ضد عفوني كننده ھاي Intermediate Level • كلر وتركیبات كلره • ید و تركیبات یده • الكل ھا

ضدعفوني كننده ھاي Low Level : • فنل و تركیبات فنلي • تركیبات آمونیوم كواترنر

دستورالعمل کاربرد برخی گندزداها و ضدعفونی کننده ها در بیمارستان دستورالعمل کاربرد برخی گندزداها و ضدعفونی کننده ها در بیمارستان

دستور العمل استفاده از هیپو کلریت سدیم (آب ژاول ): مشخصات : دارای خاصیت ضدعفونی کنندگی با اثر سریع روی فعالیت میکرو ارگانیسمها ، کلر موجود در این محلول توانایی کشتن باکتریها ،مخمرها ، پروتوزوئرها و ویروسها را دارد. عوارض : تنفس بخار هیپوکلریت و گاز آزاد شده ، باعث سرفه و تحریک شدید دستگاه تنفسی می شود ، این خاصیت در زمان استفاده همزمان اسیدها و مواد اکسید کننده تشدید خواهد شد. دارای اثر تحریک کننده روی پوست نیز می باشد که در صورت تماس ، باید موضع با آب فراوان شسته شود. موارد مصرف : بصورت 1% جهت ضدعفونی و شستشوی کف و دیوارها ، تمامی قسمتهای متشکل از سنگ ،دستشویی، توالت ،حمام و...در کلیه بخشها بکار برده میشود. همچنین در مواردی که خون ومایعات آلوده روی سطوح پاشیده شوند، شستشو باید انجام شود. جهت ضد عفونی ابزار و سطوح وسایل ضد خورندگی ،نیز می توان از این محلول استفاده نمود. روش نگهداری : بهتر است آب ژاول در ظروف سربسته و مات نگهداری شود . توجه : محلول باید بصورت روزانه تهیه گردد.(حداکثر زمان ماندگاری 24ساعت) بدلیل اثر خورندگی ،برای ضدعفونی وسایل فلزی و حساس استفاده نگردد. رقیق سازی با رقت بیش از حد معمول ، باعث تحریک دستگاه تنفسی شده و برای پرسنل و بیمار بطور جدی آزار دهنده می باشد.

دستور العمل استفاده از محلول دکونکس53 PLUS : مشخصات و خواص:فاقد آلدئید و فنل ،فاقد عوارض مضر بر روی دستگاههای بدن از جمله سیستم تنفسی،دارای خاصیت پاک کنندگی قوی و ضدخورندگی ابزار موارد مصرف :ضدعفونی ابزار و وسایل جراحی ،انواع اندوسکوپهای قابل انعطاف و غیر قابل انعطاف،قطعات پلاستیکی و لاستیکی ،ساکشن و وسایل بیهوشی و کلیه وسایل آلوده به ویروس ایدز و هپاتیت و انواع عفونتهای تنفسی ،گوارشی و پوستی روش استفاده : محلول بصورت 1% یا 2% رقیق گردیده و ابزار و وسایل آلوده داخل آن قرار داده شود . قبل از قرار دادن وسایل دقت شود تمام قطعات دستگاه ،کاملا از هم جدا شده و بطور کامل در محلول قرار گیرند تا از ایجاد حباب هوا جلوگیری شده و محلول به داخل تمامی لوله ها و خلل و فرج نفوذ پیدا کند ،پس از گذشت 15 دقیقه وسایل بیرون آورده شده ،آبکشی گردند. توجه :محلول رقیق شده در صورت عدم آلودگی بارز و عدم تشکیل رسوب و ذرات معلق به مدت 14 روز می تواند برای ضد عفونی وسایل مختلف استفاده شود . تغییر رنگ محلول ،دلیل عدم کارآیی ان نمی باشد.

دستورالعمل استفاده از دکونکس 50AF : مشخصات و خواص:فاقد آلدئید و فنل ،فاقد عوارض مضر بر روی دستگاههای بدن از جمله سیستم تنفسی، دارای خاصیت پاک کنندگی قوی و ضدخورندگی ابزار موارد مصرف :جهت ضدعفونی سطوح وسایل از قبیل تخت ،میز ،کابینت ،ترالی و...و نیز سطوح ساختمانی روش استفاده :محلول به صورت 1% یا 2% رقیق گردیده ،با دستمال یا پارچه تمیزآغشته به محلول ،سطوح مورد نظر پاک و ضدعفونی شوند. در مورد سطوح ساختمانی می توان از تی استفاده کرد . توجه : محلول بصورت روزانه تهیه و مصرف گردد. در بخشهای ویژه وحساس بهتر است از محلول 2% استفاده شود.

دستورالعمل استفاده از ضدعفونی کننده دست : برای ضدعفونی معمولی دستها ،ابتدا باید دستها خشک باشند ،حدود 5-3 سی سی از محلول را در کف دست ریخته وبا آغشته کردن کل دستها ،مالش دستها و انگشتان و بین انگشتان ،به مدت 30-20 ثانیه تا خشک شدن کامل دستها در هوا ادامه دهید . توجه: ♣ به عنوان ضدعفونی عمومی دست ، 30 ثانیه بر روی دست مالش داده شود . ♣ به عنوان ضدعفونی دست جراحان به مدت 3 دقیقه بر روی دست ماساژداده شود.

دستورالعمل استفاده از الکل اتیلیک : بدلیل تبخیر آسان این مایع ،استفاده از آن در ضدعفونی تجهیزات مورد توجه قرار گرفته است. بهترین غلظت مورد استفاده جهت عمل ضدعفونی 70% می باشد. موارد استفاده : برا ی ضدعفونی پوست درهنگام تزریق ،وسایل و تجهیزات از قبیل مانیتور ،دستگاه ECG ،دستگاه الکتروشوک و سایر وسایل حساسی که نیاز به ضدعفونی داشته اما حتی الامکان نباید خیس شوند ،بایستی از پارچه یا پنبه آغشته به الکل70% استفاده کرد.

دستورالعمل استفاده از پوویدین آیداین 10% (بتادین): موارد مصرف:برای ضدعفونی سوختگی ،خراشیدگی،بریدگی ،زخمهای سطحی ،زخم بستر،ضدعفونی پوست و موضع قبل و بعد از عمل جراحی ،هنگام تزریق برای پیشگیری از عفونت در پانسمانها و بخیه ها و در درمان برفک و عفونتهای باکتریایی و قارچی پوست بکار می رود. روش استفاده :مقدار لازم از محلول بتادین را در یک ظرف دهانه گشاد ریخته و از رقیق کردن آن خودداری شود(مگر در موارد خاص)سپس گاز یا پنبه لازم را در محلول گذاشته تا کاملا خیس شود.گاز یا پنبه را برداشته و فقط یکبار از بالا به پایین روی موضع(زخمهای باز ،محل بخیه و...) کشیده و سپس پنبه را دور انداخته و برای ضدعفونی مجدد از پنبه یا گاز دیگری استفاده شود. رفت و برگشت پنبه باعث جابجایی و تکثیرمیکروارگانیسمها شده و خطر انتقال عفونت را بطور جدی افزایش می دهد. همچنین از کشیدن یک پنبه آغشته روی دو موضع مختلف به علت افزایش خطر عفونت ،جدا اجتناب شود. در مورد زخمهای باز ،ضدعفونی از داخل به خارج انجام شده و از بردن پنبه آلوده به وسط زخم خودداری گردد. برای شستشو و ضدعفونی محل عمل ،باید محل را از داخل به سمت خارج بصورت دایره ای ودر چندین مرحله انجام داد.

گلوتارآلدئید: گلوتارآلدئید(ساید کس)محلولی است که ظرف 20 تا 90 دقیقه وسایل حساس به حرارت را در حد بالا گندزدایی می کند و ظرف 6 تا 10 ساعت ،آنها را سترون می نماید. موارد مصرف : رایجترین موارد استفاده از گلوتارآلدئید ،گندزدایی اندوسکوپ ها ،آسپیراتورها ،لوازم بیهوشی ،لوازم تنفسی و جراحی است. توجه : به دلیل داشتن خواص آلرژیک رعایت برخی نکات در هنگام استفاده الزامی است : 1- استفاده از دستکش غیرقابل نفوذ 2- نگهداری محلول در محفظه های دردار 3- کلیه وسایل ضدعفونی شده با آن قبل از مصرف با آب استریل ،آبکشی شوند. 4- محفظه های آب استریل را دائما ضدعفونی نمایید. 5- نیتریت سدیم با گلوتارآلدئید به منظور جلوگیری از زنگ زدن لوازم استفاده می شود. این محلول بایک محلول فعال کننده حاوی نیتریت سدیم فعال می شود و پس از فعال شدن ،سبزرنگ می شود. محلول فعال شده تا 14 روز قابل استفاده است.

نتیجه: استراتژی هایی که همواره در برنامه کنترل عفونت بيمارستانی باید مد نظر قرار گیرد ،عبارتند از : فعال نمودن هر چه بیشترکميته های کنترل عفونت بيمارستانی ، برقراری نظام مراقبت عفونت بيمارستانی ، آموزش کارکنان و به ويژه پرستاران کنترل عفونت ، تاکيد بر شستن دستها ، جداسازی مناسب بيماران (ایزولاسیون)، رعایت اصول احتیاطات استاندارد ،ارزيابی موارد همه گيری و انجام مداخلات لازم ، رعايت نکات و اصول گندزدايی ،ضدعفونی و سترون سازی ، دفع بهداشتی پسماندها، مراقبت از کارکنان و ايمن سازی آنها و محدود يت مصرف آنتی بيوتيک های وسيع الطيف .

موفق باشید