رضوض الصدر THORACIC TRAUMA الدكتور أديب محمود وزارة الصحة الهيئة العامة لمستشفى دمشق
رضوض الصدر تشكل رضوض الصدر 12 % من مجموع الرضوض . تأتي في المرتبة الثانية بعد رضوض الرأس والأطراف . تشكل 73% عند سن الشباب . >15 % من الوفيات بسبب الرضوض الصدرية . 58% من رضوض الصدر بسبب حوادث السير . 42 % أسباب أخرى طبية وغيرها .
THORACIC TRAUMA
THORACIC TRAUMA Pre,-and Hospital care A B c Airway Breathing Circulation ـ تأمين سلامة الطرق التنفسية . -تأمين سلامة الحركات التنفسية (تحويل الجروح المفتوحة إلى مغلقة)
رضوض الصدر المغلقة BLUNT CHEST TRAUMA
رضوض الصدر النافذة PENETRATING TRAUMA
الإختلاطات المشتركة لرضوض الصدر ( المغلقة والمفتوحة) الريح الصدرية . الانصباب الدموي الجنبي . الريح المنصفية . الانصباب الغازي تحت الجلد .
ا لصدر رضوض Immediately life- threatening injuries Tension pneumothorax Open pneumothorax Flail chest Massive hemothorax. Cardiac tamponade Airways obstruction.
رضوض الصدر Potentially life- threatening injuries Tracheobronchial disruption Aortic disruption Pulmonary contusion Myocardial contusion Diaphragmatic rupture
الريح الصدرية الضاغطة تشخيص الريح الصدرية الضاغطة سريري . عدم انتظار صورة الصدر . والاعتماد على السريريات والإصغاء .
Occlusive Dressing Asherman Chest Seal
رضوض الصدر
المصراع الصدري يحدث في حوالي 5% من مرضى رضوض الصدر (يحدث < 1% عند الأطفال بعد رض شديد ) تشخيص المصراع الصدري التدبير :( محافظ مع تدبير الاختلاطات ) استطبابات التهوية الآلية المساعدة عندما يكون : - معدل التنفس > 30 مرة / دقيقة . - PaO2 < 60 مم زئبق . - PaCO2 > 45 مم زئبق . التثبيت الجراحي عندما يستطب فتح الصدر لأمر آخر . الإنذار : تصل نسبة الوفيات إلى (11 – 16 ) % وهذايتعلق بوضع الرئتين والأذيات المرافقة .
انصباب الجنب الدموي الرضي مصادر النزف داخل جوف الصدر تتضمن : أ -الأوعية الوربية ب -أذية البارانشيم الرئوي ج- الشريان الثدوي الباطن د – الأوعية الرئوية الكبيرة هـ أذية القلب والأوعية الكبيرة . التشخيص يتطلب صورة صدر بالوقوف (>250سم3 حتى تظهر شعاعياً)
Massive Hemothorax ويستطب فتح الصدر الإسعافي في تدمي الصدر في الحالات التالية: نتاج أنبوب التفجير البدئي أكثر من 20 مل/كغ (حوالي 1.5 ل). النتاج الساعي يستمر بدون تناقص أكثر من 2 مل/كغ/سا (حوالي 200 مل/سا) وذلك مدة 2 – 4 ساعات. نتاج المفجر أقل من 20 مل/كغ مع بقاء كمية كبيرة من الانصباب لم تنزح عبر المفجر على صورة الصدر البسيطة. نتاج المفجر أقل من 20 مل/كغ مع علامات حيوية غير مستقرة. نتاج المفجر أقل من 20 مل/كغ مع موقع تشريحي موجه بشكل كبير لأذية وعائية مثل جرح نافذ يبعد مقدار إصبع (1.3 سم) عن القص يوجه لأذية الشريان الثديي الباطن حتى بوجود كمية انصباب غير كبيرة (هيماتوم يضغط الوعاء المصاب). (ملاحظة: كمية السائل يجب ربطها مع الحالة العامة والوضع السريري للمريض). في التدبير : يمكن إعادة وصل الأوعية الرئوية لبعض الحالات وخاصة إذا ترافقت بتكدم رئوي واسع في باقي النسيج الرئوي .
أذيات الطرق الهوائية الكبيرة الأذيات الكليلة للطرق الهوائية داخل الصدر تحدث عادةً ضمن ال2 سم من التفرع القصبي . أما الأذيات النافذة فيمكن أن تحدث على أي جزء من الطريق الهوائي . تبقى نادرة الحدوث وتشكل < 3% من رضوض الصدر مع نسبة وفيات تصل حتى 30%تقريباً. التشخيص الأكيد بتنظير القصبات في غرفة العمليات التدبير محافظ إذا كان طول الإصابة أقل من ثلث المحيط بشرط انتشار الرئة التام وعدم اللزوم لتطبيق ضغط إيجابي . التدبير الجراحي المدخل على القصبات الرئيسية من الأيمن إلا إذا كان إنقطاع تام في الرئسية اليسرى فالمدخل أيسر .
قبل الجراحة بعد الجراحة
أذيات القلب الرضية إما أن تحدث نتيجة رض كليل أوجرح نافذ ففي الجروح النافذة للقلب يتجمع الدم داخل جوف التأمور ويخرج إلى الجنب عبر جرح التأمور ،أو يتجمع علىشكل علقات فيسبب السطام التأموري مما يؤدي إلى يمنع الامتلاء الانبساطي لذلك يرتفع الضغط الوريدي انخفاض النتاج القلبي الذي قد يؤدي الى الصدمة سريريا:ازدياد حدود أصمية القلب وخفوت أصوات القلب عدم امتلاء وتسرع النبض انخفاض الضغط الدموي وانتباج الأوردة الوداجية
قي إصابات االقلب 100 سم3 كافية أحيانا لإحداث السطام التأموري في الإصابات النافذة يؤخذ بعين الإعتبار المسار التشريحي للأداة الطاعنة . جرح التأمور في أغلب الحالات لايتطابق مع جرح العضلة القلبية مما يعيق حدوث نزف غزير في بعض الحالات . في الحالات الغير مستقرة ينقل المريض فوراً إلى غرفة العمليات وجود انصباب تأموري حتى 1\2سم يستوجب فتح الصدر استخدام الضغط الأصبعي .واستخدام شريحة من التأمور في الجروح المشرشرة . الإنتباه لللأوعية الأكليلية أثناء الخياطة .
Cardiac tamponade --------- ---------
استطبابات فتح الصدر الإسعافي في الإصابات الرضية النزف الذي لا يمكن السيطرة عليه بالطرق المحافظة الجروح الصدرية الكبيرة المفتوحة على الهواء الخارجي المرامي النارية الكبيرة والشظايا النفث الدموي الغزير مما يوحي بتمزق كبير في النسيج الرئوي خروج كمية كبيرة من الهواء في زجاجة التفجير مما قد يوحي بتمزق أو انقطاع في إحدى القصبات أوالرغامىمع فشل انتشار الرئتين السطام القلبي التالي للرض انثقاب المري الأذيات الوعائية الكبيرة
إصابات الحجاب الرضية 30 % من إصابات الحجاب الحاجز لاتشخص في المراحل ألأولى 42 % من رضوض الصدر النافذة تحت مستوى الضلع الخامس تترافق بإصابات بطنية مرافقة في الحالات المشتبهة يجرى تنظير صدر الجروح النافذة في الحجاب > 4مم يجب خياطتها بخيوط غير ممتصة التشخيص ( صورة الصدر ، التصوير الظليل ، الطبقي والمرنان ، تنظيرالصدر ) . التدبير ( اختيار المداخلة المناسبة ، خياطة متفرقة بخيوط غير ممتصة ، استخدام الرقع عند اللزوم ) في الفتوق الحجابية الرضية القديمة (المدخل صدري )
رضوض المري التشخيص يتم بالتنظير والتصوير بالغاسترغرافين الصدر CT تحديد الإصابة بدقة التشخيص المبكر ، الحمية المطلقة والتغذية الوريدية والمداخلة الجراحية الباكرة تقلل من نسبة الاختلاطات
رضوض طبية
رضوض طبية اختلاطات القثطرة الوريدية المركزية
رضوض طبية اختلاطات القثطرة الوريدية المركزية
اختلاطات التنبيب الرغامي الآنية
الملاحظات الهامة في مقاربة رضوض الصدر صورة الصدر يجب أن تكون خلفية أمامية وبالوقوف وجانبية إن لزم الأمرإذا كانت حالة المريض تسمح بذلك تدبير الألم الصدري ، وتشجيع المريض على السعال مع المقشعات لتلافي حدوث الإنخماصات الرئوية قطع الاتصال بين جوف الجنب والمحيط الخارجي والانتباه عند قطع هذا الاتصال إلى احتمال حدوث ريح صدرية ضاغطة تدبير الريح الصدرية الضاغطة : تحديد الجهه بدقة وعدم اللإعتماد على الدلالات الشعاعية بل اصغاء الصدر قبل تفجير الصدر أو وضع قثطار إجراء تنظير القصبات في غرفة العمليات للحالات المشتبهه باصابات الطرق الهوائية الكبيرة في رضوض المري التصوير بالمواد الظليلة عدا الباريوم . اعطاء الأكسجين عند اللزوم .تطبيق التهوية الآلية عند اللزوم إجراء زمرة دموية وتصالب ونقل الدم بكمية مناسبة عند اللزوم . وضع القثطرة الوريدية المركزية إن لزم في الجانب المصاب فتح الصدر في الوقت المناسب بعد وضع الاستطباب لذلك
الخلاصة ثلثي الوفيات يمكن منعها ,إذا تم التدبير بشكل صحيح. 75 -80% من الرضوض المختلطة يتم تدبيرها بتفجير الصدر. 10%من الرضوض الكليلة و20 -25 من الرضوض المفتوحة تعالج بالتداخل الجراحي للجراحة التنظيرية دور في تدبير بعض الحالات . المحافظة أقصى ما يمكن على النسيج الرئوي أثناء الجراحة .