LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ Prof. Rimvydas Šlapikas Kauno medicinos universitetas

ŠIRDIES LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ Prof. Rimvydas Šlapikas Kauno medicinos universitetas

Širdies ir kraujagyslių ligų gydymo svarba moterims Daugiau moterų negu vyrų miršta dėl ŠKL Mirštamumas dėl ŠKL labiau mažėja tarp vyrų, negu tarp moterų ŠKL dažnis yra didesnis moterų tarpe, ypatingai vyresnio amžiaus Moterų ŠKL rizika 10 metų “vėluoja”

SCORE lentelė

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ypatumai moterims Sistolinė hipertenzija išryškėja vyresniame amžiuje Maksimali cholesterolio koncentracija nustatoma apie 60 metus (10 metų vėliau negu vyrams) Nutukimas dažnesnis vidutinio amžiaus ir vyresnėms moterims CD moterims sukelia didesnę mirtinos ŠKL riziką

Moterų lipidų spektro ypatumai Moterų MTL-C koncentracija mažesnė, DTL-C – aukštesnė, negu vyrų DTL-C↓ ir MTL-C ↑ IŠL išsivystymo riziką veikia panašiai vyrams ir moterims, TG ↑ labiau didina IŠL išsivystymo riziką moterims Estrogenų protekcinis efektas Iki brandos DTL-C koncentracija, vėliau – vyrų sumažėja 20 pros. dėl testosterono efekto

Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių ypatumai moterims Absoliučios rizikos apskaičiavimas nesiskiria vyrams ir moterims, tačiau būtina atkreipti dėmesį į galimą kontraceptinių vaistų, PGLH, rūkymą, gliukozės tolerancijos sutrikimus Žema absoliuti ŠKL išsivystymo rizika gali būti apgaulinga ir slėpti didelę santykinę riziką, kuri auga su amžiumi Dislipidemijos gydymo klinikinės studijų rezultatų taikymas jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims gali lemti nepagrįstą antilipidinių vaistų panaudojimą

Tyrimai, padedantys patikslinti ŠKL riziką moterims Biocheminiai žymenys (dj-CRB >3 mg/dl) Aterosklerozės vaizdo tyrimai - Duplex skenavimas - EPKT, KT, MR Kulkšnies ir žasto indeksas Pulsinės bangos plitimo greitis (arterijų kietumas)

Būklės padedančios įtarti padidėjusią ŠKL riziką Preeklamsija/eklampsija Placentos sindromai (esant kitiems rizikos veiksniams) Kontraceptinių preparatų vartojimas PGLH

European Heart Journal 2007 ESC Guidelines on cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European Heart Journal 2007

Pirminė prevencija: padėti asmenims, norintiems būt sveikiems, siekti šių tikslų nerūkyti; sveikai maitintis; mankštintis vidutiniu intensyvumu 30 min. kasdien; sumažinti KMI < 25 kg/m2 ir vengti centrinio tipo nutukimo; išlaikyti AKS < 140/90 mm Hg; BC koncentracija kraujyje < 5 mmol/l (~190 mg/dl); MTL-C koncentracija kraujyje < 3 mmol/l (~115 mg/dl); gliukozės koncentracija kraujyje < 6 mmol/l (~110 mg/dl). Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

Griežta rizikos veiksnių kontrolė asmenims, kuriems yra didelė ŠKL išsivystymo rizika, ypač sergantiems ŠKL arba CD: AKS mažesnis negu 130/80 mm Hg, jeigu įmanoma; BC koncentracija kraujyje < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl), jei įmanoma < 4 mmol/l (~155 mg/dl); MTL-C koncentracija kraujyje < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl), jei įmanoma < 2 mmol/l (~80 mg/dl); gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius < 6 mmol/l (~110 mg/dl) ir HbA1C < 6,5 proc., jei įmanoma. Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

Evidence-Based Guidelines for cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update AHA Guideline Circulation 2007

Nauji ŠKL prevencijos aspektai moterims Pabrėžiama ilgalaikės ŠKL rizikos svarba (santykinė vs. absoliuti) Pervertinta PGLH svarba ŠKL prevencijai Gydymas aspirinu Gydymas antioksidantais, foline rūgštimi Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

Didelės ŠKL rizikos kriterijai moterims Diagnozuota širdies, smegenų kraujagyslių arba periferinių arterijų liga Aortos pilvinės dalies aneurizma Galinių stadijų arba lėtinė inkstų liga Cukrinis diabetas Didelė ŠKL rizika (Framingham> 20% arba SCORE>10%) Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

Vidutinės ŠKL rizikos kriterijai moterims ≥ 1 pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių: Rūkymas Netaisyklinga mityba Mažas fizinis aktyvumas Nutukimas, ypač centrinio tipo Ankstyva ŠKL anamnezė šeimoje Hipertenzja Dislipidemija Subklinikinė aterosklerozė Metabolinis sindromas Bloga fizinio krūvio tolerancija arba nenormalus ŠSD atsistatymas tredmilo, WEM metu Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

ŠKL prevencija moterims: aspirinas Didelės ŠKL rizikos moterims: nesant kontraindikacijų 75-325 mg aspirino (I, A) jeigu aspirino netoleruoja - klopidogrelis Vidutinę ŠKL riziką turinčioms moterims: ≥ 65 metų moterims 81-100 mg aspirino kas antrą dieną, jeigu koreguotas AKS, MI/insulto prevencijos nauda didesnė, negu kraujavimo iš virškinamojo trakto rizika (IIb, B) < 65 metų moterims, kurioms išeminio insulto prevencijos nauda didesnė už pašalinių reiškinių riziką (IIb, A) - Besimptominėms <65 metų moterims gydymas aspirinu MI perspėti nerekomenduojamas (III, B) Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

ŠKL prevencija moterims: antioksidantai Antioksidantai (vitaminai E, C, beta karotenas) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A) Folinė rūgštis (su/be B6 arba B12) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A) Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

Hipertenzijos gydymo ypatumai moterims Daugumas klinikinių tyrimo parodė, jog skirtingų antihipertenzinių vaistų poveikis arterinės hipertenzijos korekcijai bei klinikinėms išeitims nesiskiria

Tyrimai, kurie parodė nevienodą antihipertenzinių vaistų poveikį skirtingų lyčių asmenims ANBP- enalaprilas buvo efektyvesnis už hidrochlortiazidą tik vyrams VALUE – amlodipinas buvo efektyvesnis už valsartaną tik moterims

Svarbu atsiminti, gydant arterinę hipertenziją moterims Potencialiai teratogeniškų vaistų – AKFI ir ARB: Nepatartina skirti vaisingo amžiaus moterims Neskirti planuojančioms pastoti Nedelsiant nutraukti gydymą pastojusioms moterims

Hipertenzija ir peroraliniai kontraceptikai Net ir mažos peroralinių kontraceptikų dozės didina AH, MI ir insulto riziką Sergančiosioms AH nėštumui išvengti skiriami progesterono preparatai, nors jų poveikis ŠKL išeitims nėra pilnai ištirtas

Hipertenzija ir PGLH PGLH mažina kaulo lūžių ir storžarnės vėžio riziką PGLH didina ŠKL išeičių, trombembolijos, krūties vėžio ir demencijos riziką

Moterys ir miokardo infarktas: prognozė Jaunesnių negu 65 metų moterų mirštamumas metų laikotarpiu po MI yra didesnis negu to paties amžiaus grupės vyrų (38% ir 25%) 5 metų laikotarpiu 35% moterų ir tik 18% vyrų išsivysto pakartotinis MI Moterims po MI dažniau išsivysto depresija, fizinė negalia Po AKJO moterys žymiai dažniau pakartotinai hospitalizuojamos SLIDE INFORMATION SOURCE: Vaccarino V, et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl J Med 1999. 341:217-225. ; Ades PA, et al. Determinants of disability in older coronary patients. Am Heart J 2002. 143:151-156. Lauzon C, et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction. CMAJ 2003. 168:547-552, Vaccarino V, et al. Sex differences in health status after coronary artery bypass surgery. Circulation 2003; 108:2642-2647. Source: Vaccarino 1999, Ades 2002, Lauzon 2003, Vaccarino 2003

Moterų gydymas po MI Palyginus su vyrais, mažiau: Skubių trombolizių Skubių angiografijų ir perkutaninių procedūrų Skubių AKJO Rečiau skiriama heparino, BAB ir aspirino SLIDE INFORMATION SOURCES: Chandra NC, et al. Observations of the treatment of women in the United States with myocardial infarction; a report from the National Registry of Myocardial Infarction-I. Arch Intern Med 1998. 158:981-988; Nohria A, et al. Gender differences in coronary artery disease in women: gender differences in mortality after myocardial infarction: why women fare worse than men. Cardiol Clin 1998. 16:45-57. Source: Chandra 1998, Nohria 1998

Moterų gydymas po MI: trombolizė Vienoda nauda vyrams ir moterims atstatant vainikinę kraujotaką ir gerinant išeitis Moterims dažnesnės kraujavimo komplikacijos Moterims trombolizė dažniau neatliekama dėl kontraindikacijų

Miokardo revaskulizacija: AKJO Moterims rečiau nustatoma 3-jų kraujagyslių liga, kamieno stenozė, mažiau jų – po MI ir turinčių sutrikusią kairiojo skilvelio funkciją Pooperacinis mirštamumas didesnis tarp moterų Ilgalaikis išgyvenamumas tarp vyrų ir moterų nesiskiria

Miokardo revaskulizacijos komplikacijos Moterims dažnesnės dėl: Siauresnio arterijų spindžio Vyresnio amžiaus ir gretutinių ligų Didesnio cukrinio diabeto dažnio Dažnesnių ūmių situacijų Dažnesnės diastolinės disfunkcijos ir širdies nepakankamumo SLIDE INFORMATION SOURCE: Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2003: sex revisited. Circulation 2003; 107:375-377. Source: Jacobs 2003

Miokardo revaskulizacija: PCI Dėl siauresnio arterijų spindžio, stentų implantuojama mažiau negu vyrams Moterims rečiau skiriama glikoproteino IIb/IIIa inhibitorų veikiausiai dėl didesnės kraujavimo tikimybės Moterims dažnesnės perkutaninių procedūrų komplikacijos SLIDE INFORMATION SOURCE: Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2003: sex revisited. Circulation 2003;107:375-377. Source: Jacobs 2003

Požiūrio į pakaitinio gydymo lytiniais hormonais kardioprotekcinį poveikį raida Coronary Drug Project – IŠL sergantiems vyrams skirtas 2,5-5 mg konjuguoto estrogeno – išemijos pasekmių padidėjo (1972) 1972 – 1978 m. 30 nerandomizuotų studijų parodė, jog PGLH mažina lipidų koncentracijas ir kardiovaskulinį mirtingumą 30-50 proc.

PGLH * poveikis lipidų spektrui ir kitiems biocheminiams žymenims Peroraliniai estrogenai mažina MTL-C, didina DTL-C ir TG koncentracijas Dermaliniai ir inhaliaciniai estrogenai TG nedidina, tačiau nemažina ir cholesterolio koncentracijos (galimai gerina endotelio funkciją) Estrogenai didina dj-CRB koncentraciją ir mažina antitrombino III aktyvumą * pakaitinis gydymas lytiniais hormonais

Pagrindinės randomizuotos studijos tyrusios PGLH poveikį IŠL pasekmėms išsivystyti moterims po menopauzės HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) – IŠL sergančioms moterims skirtas estrogenas ir medroksiprogesteronas nesumažino IŠL pasekmių ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) – IŠL sergančioms nenustatė teigiamų angiografinių poslinkių, gydant konjuguotu estrogenu WHI (Women Health initiative) – nesergančioms IŠL moterims skirtas estrogenas + medroksiprogesteronas padidino kardiovaskulinių komplikacijų, plaučių arterijos embolizacijos riziką

IŠL pasekmių išsivystymo dažnis: HERS tyrimo rezultatai 60 Placebas 50 PGLH 40 ­52% Pasekmės / 1,000 moterų -25% 30 20 “don’t start” “don’t stop” 10 1 2 3 (4-5) (2,763) (2,720) (2,666) (1,590) Stebėjimo laikotarpis (metais) Data from Blumenthal RS, Post WS. Mediguide to Heart Diseases. 1999;2:1-7.

PGLH ir pirminė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos rekomendacijos) Duomenų, pagrindžiančių PGLH skyrimo naudą IŠL išsivystymo perspėjimui, nepakanka PGLH vartojimą IŠL nesergančioms ligonėms lemia nekoronarinės ir koronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

PGLH ir antrinė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos rekomendacijos) PGLH nenaudotina antrinės IŠL profilaktikos tikslu Vartojančių PGLH ligonių tolesnio gydymo PGLH taktiką lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas Ligonėms, vartojančioms PGLH susirgus ūmiu išeminiu sindromu arba nejudrioms dėl kitų susirgimų, PGLH reikia nutraukti ir skirti veninių tromboembolinių komplikacijų profilaktinį gydymą. PGLH atnaujinimą lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei jų gydymo naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: klasifikacija Anksčiau buvusi hipertenzija (1-5%), kai AKS ≥140/90 mmHg. Ji atsiranda prieš nėštumą arba iki 20 nėštumo savaitės ir užsitęsia > 42 savaites po gimdymo Nėščiųjų hipertenzija yra nėštumo nulemta hipertenzija be proteinurijos Nėščiųjų hipertenzija su ženklia proteinurija (>300mg/l per 24 val.) vadinama preeklamsija Anksčiau buvusi hipertenzija su nėščiųjų hipertenzija. Didėja kraujospūdis ir proteinurija (≥ 3 g/24 val.). Ankstesnis terminas - “lėtinė hipertenzija ir preeklampsija” Priešgimdyminė neklasifikuojama hipertenzija: nustatoma po 20 nėštumo savaitės, kraujospūdžio padidėjimas mažas (3/3 mmHg)

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: nemedikamentinis gydymas Nemedikamentinis gydymas indikuotinas, kai kraujospūdis yra 140-149/90-95 mmHg (druskos ribojimas, Ca, žuvies taukų ir kt. papildai neefektyvūs). Maža aspirino dozė patariama nėščiosioms, kurioms buvusi ankstyva (<28 sav.) preeklamsija Svorio mažinimas nutukusioms moterims nėštumo metu nepatariamas, nes gali lemti sumažėjusį vaisiaus svorį ir vaiko augimą

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas Lengvos ir vidutinės hipertenzijos gydymo nauda yra diskutuojama, nes: - šios moterys turi mažą ŠKL riziką - hipertenzijos mažinimas vaistas naudingas motinai, tačiau gali sutrikdyti vaisiaus organų perfuziją ir jo vystymąsį - klinikinių tyrimų duomenys yra negausūs

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥150/95 mmHg. Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥140/90 mmHg. esant: - nėščiųjų hipertenzijai - buvusiai hipertenzijai + nėščiųjų hipertenzijai - hipertenzija su organų taikinių pažeidimu Kraujospūdžio padidėjimas ≥ 170/110 mmHg vertinama kaip neatidėliotino guldymo į ligoninę reikalaujanti būklė

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentų pasirinkimas Esant nesunkiai hipertenzijai, pasirenkami vaistai yra metildopa, labetololis, kalcio kanalų blokeriai (nifedipinas), rečiau betaadrenoblokatoriai Esant preeklampsijai ir plaučių edemai, pirmiausiai pasirenkamas vaistas yra nitroglicerinas. Gydymas diuretikais yra netinkamas, nes mažina plazmos tūrį Esant neatidėliotinai būklei, skiriama labetalolio į veną, geriamųjų metildopos ir nifedipino. Hidralazinas į veną netinkamas dėl dažnų nepageidaujamų perinatalinių poveikių. Hipertenzinių krizių atvejais naudinga natrio nitroprusido infūzija į veną

Arterinė hipertenzija ir nėštumas: kontraindikuotini ir nepageidautini vaistai AKFI ir ARB nėštumo metu absoliučiai kontraindikuotini Diuretikai preeklampsijos metu vartojami tik esant oligurijai Atenololas gali sulėtinti vaisiaus augimą, todėl nėsčiosioms neskirtinas Visi antihipertenziniai vaistai patenka į motinos pieną, tačiau tik propranololio ir nifedipino koncentracijos piene yra tokia pačios kaip ir motinos plazmoje

Vyrams<94 cm Moterims<80 cm Gyvensenos korekcija Gydymo tikslai Rūkymo nutraukimas Privalomas Reguliari fizinė veikla (min/dieną) >30-45 Svorio kontrolė (KMI) <25 Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10 Juosmens apimtis Vyrams<94 cm Moterims<80 cm Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.

2 g/dieną linoleninės rūgšties Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, dietos principai Mitybos komponentai Gydymo tikslai Druskos suvartojimas <6 d/dieną Skaidulos >30 g/dieną Tirpūs mono- ir disacharidai vengti Riebalai (% dienos energijos) Sotieji Trans Polinesotieji n-6 Polinesotieji n-3 ≤ 0-35 <10 <2 4-8 2 g/dieną linoleninės rūgšties Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by 30-40 %.