Dự Phòng Phơi Nhiễm HIV Do Nghề Nghiệp Dr. Trương Anh Tấn June 30th , 2010

Tỉ lệ phơi nhiễm HIV chuyển huyết thanh dương sau 3 tháng/1000 ca Truyền máu 900 Tiêm chích ma túy ( dùng chung kim) 6,7 Quan hệ sex hậu môn (người nhận) 5,0 Kim tiêm đâm 3,0 Quan hệ tình dục âm đạo nữ 1,0 Quan hệ sex hậu môn (người cho) 0,65 Quan hệ âm đạo nam 0,5 Quan hệ đường miệng (người nhận) 0,1 Quan hệ đường miệng (người cho) 0,05

Tỉ lệ Phơi Nhiễm HIV, Viêm gan C, Viêm gan B do kim đâm ở nhân viên Y tế This slide illustrates the risk of transmission of HIV, which is much less than that of Hepatitis B or Hepatitis C. Source: AETC at http://depts.washington.edu/hivaids (table adapted from Centers for Disease Control & Prevention. MMWR 2001;50(RR-11):1-52.) . AETC http://depts.washington.edu/hivaids

Đường phơi nhiễm trên nhân viên y tế Qua da Niêm mạc Qua da & niêm mạc Không biết Most occupational exposures are due to contaminated sharp injuries. Mucous membranes exposure to infected body fluid also poses an important risk. Source: AETC at http://depts.washington.edu/hivaids (table adapted from Centers for Disease Control & Prevention. MMWR 2001;50(RR-11):1-52.) AETC http://depts.washington.edu/hivaids

Nguồn phơi nhiễm trên nhân viên y tế Máu Dịch có máu Không xác định loại dịch HIV ly trích từ phòng xét nghiệm Source: AETC at http://depts.washington.edu/hivaids (table adapted from Centers for Disease Control & Prevention. MMWR 2001;50(RR-11):1-52.) AETC http://depts.washington.edu/hivaids

Nguy cơ bị phơi nhiễm HIV trên nghề nghiệp có tiếp xúc với máu nhiễm HIV Odds Ratio Confidence Interval Tổn thương sâu 15 6.0-41 Dụng cụ dính máu 6.2 2.2-21 Dụng cụ dùng trong mạch máu 4.3 1.7-12 Đồ dùng loại bỏ của người bệnh 5.6 2.0-16 Chỉ dùng Zidovudine 0.19 0.06-0.52 P<0.01 cho tất cả các trường hợp Retrospective study of 33 HCW who seroconverted compared to 665 controls (N Engl J Med 1997;337:1485-90). Source person – the stage of illness/level of viremia reflects the size of the HIV inoculum transmitted to the exposed patient. Patients with deep injury exposure were 15 times more likely to acquire HIV than those without deep injury. Use of AZT associated with reduced risk of seroconversion: OR = 0.19 (CI 0.06-.52); 79% relative risk reduction in transmission However, recent data shows 21 cases of HIV transmission to exposed HCW despite AZT prophylaxis (NEJM 2003;348:826) in multivariate analysis, several important risk factors were identified. Source: AETC at http://depts.washington.edu/hivaids

Các yếu tố nguy cơ khác Chưa có số liệu cho thấy có chuyển huyết thanh dương tính do bị kim không có nòng đâm Sử dụng găng tay giảm 50% lương máu gây nhiễm Tỉ lệ phơi nhiễm qua niêm mạc # 0,089% Chưa chứng minh được HIV lây qua côn trùng cắn Type of exposure – or route of exposure is important. Hollow bore needles are more likely than solid needles to cause seroconversion because they can contain and transmit a larger volume of blood. Similarly, large diameter needles are associated with trend towards increased risk (though not significant; p = 0.08). Glove material reduced the transferred blood volume by 46%-86% in one study (“Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needle stick injury.” Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Department of Medicine and Infectious Diseases, University of California, San Francisco). HIV may be transmitted by mucous membrane exposure, though this is much less common. Simple cutaneous exposure is unlikely to transmit HIV; in fact not a single case of transmission has been ascribed to this route.

Phòng ngừa phơi nhiễm Định nghĩa: Phòng ngừa tránh tiếp xúc và bị phơi nhiễm do tính chất nghề nghiệp gây ra Hướng dẩn xử lý các chất gây phơi nhiễm Most patient care does not involve any risk of HIV transmission, and most HIV-infected health care workers are infected through sexual contact. Occupational exposure is unusual and can be minimized by adopting appropriate accident prevention procedures. Universal Precautions were developed by CDC in 1985 to help address the concern of risk faced by healthcare workers when providing care to patients with HIV and other blood borne pathogens like Hepatitis B and C. These precautions are designed to guide safe handling of infectious material including blood and body fluids. The name has recently been changed to Standard Precautions, to show that they are the standard for health care practice.

Phòng ngừa phơi nhiễm Rửa tay Mang găng tay khi xử lý các dụng cụ sắc bén và các chất phế thải, phải đựng trong các thùng chứa đúng quy định. Dùng dụng cụ bảo vệ khi tiếp xúc chất gây nhiễm: Găng tay: dịch cơ thể, vết thương da… Mang kính bảo vệ mắt, Mask khi làm các thủ thuật Protective barriers and hand washing are important components of SP. The single most important personal action that the healthcare worker can take to limit nosocomial spread of disease is hand washing with soap and water before and after all procedures.

Xử lý các dụng cụ sắc, nhọn Không tháo kim tiêm rời khỏi ống tiêm Đặt thùng chứa kim gần tầm tay Phòng khám bệnh phải đủ ánh sáng Mang găng tay dày khi xử lý dụng cụ sắc bén Kim tiêm phải được hủy bỏ bằng cách nung chảy Để các vật sắc, nhọn xa trẻ em

Xử lý dụng cụ Dụng cụ dùng lại phải khử trùng theo quy định : dụng cụ phẩu thuật, sản khoa… Nên chủng ngừa viêm gan A và B cho các nhân viên y tế Immunizations against hepatitis A and B are recommended for all health care workers as a component of standard precautions.

Các dung dịch sát trùng khuyến các dùng Alcohol 70% Chlorhexidine, 2-4% (e.g. Hibtane, Hibiscrub) Iodine 3% Iodophores 7.5-10% (e.g. Betadine) Antiseptic solutions are chemicals that are applied to skin or other living tissues to inhibit or kill transient or resident microorganisms. Don’t use Hexachlorophene, Benzalkonium chloride and mercury containing compounds as antiseptics.

Các chất tẩy trùng khuyến cáo dùng Chlorine, 0.5% (Barkina) Sedex and Ghion brands contain 5% Chlorine, dilute for use Glutaraldehyde, 2-4% (e.g. Cidex) Formaldehyde, 8% Hydrogen peroxide, 6% Soak the instrument for 20 minutes after decontamination and cleaning Disinfectants are chemicals that are applied on non-living and non critical surfaces such as walls, floors, and furniture.

Quản lý phơi nhiễm nghề nghiệp Khi bị phơi nhiễm  cần làm xét nghiệm sau: HIV AB, cho cả người gây phơi nhiễm (nếu được) Hepatitis : B & C CBC SGOT/SGPT Blood Glucose Thời gian làm lại test 136th month

Xét nghiệm chẩn đoán phơi nhiễm 1 mil 100,000 10,000 1,000 100 10 + _ HIV RNA HIV-1 Antibodies Exposure 14 21 28 Symptoms Days Ab 7 Typical Sequence of Events in Primary HIV Event Day Infection 0 Entry of virus into bloodstream 3-7 Detectable HIV-1 RNA 7-14 Detectable p24 antigen 12-19 Onset of symptoms 14-28 Antibody seroconversion 30-60 Within two to eight weeks after the symptoms of primary HIV infection it should be possible to obtain a positive antibody test for HIV via EIA and Western blot or any of the rapid antibody tests in use. P24 antigen and HIV PCR would be positive BEFORE these symptoms occur. Image courtesy of The Center for AIDS Information & Advocacy, www.centerforaids.org

Giai đoạn sớm nhiễm Virus HIV Cell free HIV T-cell Immature Dendritic cell PEP Skin or mucosa Via lymphatics or circulation Burst of HIV replication The rational for starting PEP as soon as possible is based on the pathophysiology depicted here. From time of crossing the skin or mucous membrane it takes only about 48 hours to establish HIV infection. The free HIV viron is first taken up the immature dendritic cell and travels to the T-cell where in a single replication it transfers HIV to the T-cell. It is during this time that it is possible to interrupt early replication (less than 48 hours). 24 hours 48 hours HIV co-receptors, CD4 + chemokine receptor CC5 Mature Dendritic cell in regional LN undergoes a single replication, which transfers HIV to T- cell Selective of macrophage-tropic HIV

Xử trí vết thương Rửa sạch với xà phòng / 5’; sau đó rửa vết thương với alchol 70% hoặc betadine 10% 5’(đừng nặn hay rạch rộng vết thương, để máu chảy tự nhiên) Nêu bị phơi nhiễm đường niêm mạc  rửa sạch với NaCl0,9%

Phòng ngừa mắc bệnh sau phơi nhiễm (PEP) Định nghĩa: Dùng thuốc phòng ngừa nhiễm virus HIV sau phơi nhiễm do nghề nghiệp gây ra. Vai trò phòng bệnh do phơi nhiễm nghề nghiệp: Phòng nhiễm HIV Phòng nhiễm HBV  Phải xét nghiệm trước khi dùng ARVs

Có nên uống thuốc phòng phơi nhiễm không? Người gây nhiễm HIV - HIV + Không biết/ hay không muốn xn* Nguy cơ cao Nguy cơ thấp The initial step - not shown here - is to determine the status of the exposed person. If this person is seronegative (and the exposure was not simply cutaneous) then: Determine the status of the source patient If the source patient’s status is unknown or the patient is unwilling to get tested, assess the background risk of the patient. In general, hospitalized patients in Ethiopia are high risk (>3% background prevalence) If the source patient is positive or comes from a high risk background, PEP is indicated Không PEP PEP Không PEP *CDC khuyến cáo : dùng thuốc chống phơi nhiễm không cần thiết; xem xét dùng nếu cần

Tình trạng nhiễm HIV người gây nhiễm HIV Negative HIV Positive Không có triệu chứng và số lượng CD4 cao Đả chuyển qua AIDS, hoặc CD4 thấp Không biết tình trạng bệnh người gây phơi nhiễm Kg PEP If the patient needs PEP, then the next step (Step 2) is to determine the HIV status of the source patient or (SC). If the HIV positive patient is asymptomatic and their CD4 count is preserved, the source code (SC) = 1. In the case of advanced disease, primary infection, or a low CD4 count/high viral load, the SC = 2. In some cases you may not know the HIV status or the source and in this case the HIV SC is unknown. This code will help determine the most appropriate PEP regimen, as shown later. Kg PEP; hoặc xem xét dùng 2 thuốc PEP

CDC Sep 2005

Phác đồ dùng ARVs trong phơi nhiễm HIV Phác đồ 2 loại thuốc (2 NRTI) Zidovudine + lamivudine (combivir) Stavudine + Lamivudine Tenofovir + lamivudine Phác đồ 3 loại thuốc: Một trong 3 phác đồ 2 thuốc trên + 1 nhóm PI sau: LPV/r hoặc Indinivr hoặc Nelfinavir Một trong 3 phác đồ 2 thuốc trên + 1 nhóm NNRTI sau: Efavirez Xem xét khả năng kháng thuốc Tránh dùng nhóm NVP (NNRTI) (gây nhiễm độc gan ở người bình thường có CD4 cao) Phải dùng thuốc càng sớm càng tốt Không còn hiệu quả nếu dùng sau phơi nhiễm 72 giờ Don’t use NVP because of high risk of liver toxicity in patients with preserved immune function. When available, the resistance profile of the source person is helpful in selecting the ARV regimen.

Phác đồ Bộ Y Tế - PEP 1: AZT + 3TC AZT: 300mg bid & 3TC: 150 mg bid.   -  PEP 2: 3TC + d4T 3TC: 150mg bid & d4T: 30-40mg bid. < 60 kg, d4T: 30 mg bid. > 60 kg, d4T: 40 mg bid. AZT(Zidovudine);3TC(Lamivudine);D4T(Stavudine)

Phác đồ cho đối tượng có nguy cơ cao PEP 1 hoặc 2 + 1 trong các thuốc sau: - NFV: 1,25 g bid. - EFV: 300 mg bid - LPV/r(Aluvia): 500 mg bid (thuốc PI nầy khuyến cáo dùng)  Thời gian dùng: 28 days (MOH guideline for PEP updated on 9/2009)

Xét nghiệm theo dõi sau phơi nhiễm -CDC: HIV Ab lúc 1 3 6 tháng -Có thể chẩn đoán sớm nhiễm HIV bằng XN HIV RNA PCR 3 tuần sau phơi nhiễm In Ethiopia, it may be some time before all of these laboratory tests are widely available, but it is nevertheless important to know of their existence. MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42.

Thank you for your attention!