Nemi: Tinna Arnardóttir Leiðbeinandi: Björn Árdal Klíník 2.12.2009 Nemi: Tinna Arnardóttir Leiðbeinandi: Björn Árdal

Saga Verið flökurt en ekki með kviðverki 17 ára strákur sem hefur almennt verið hraustur en m/ sögu um astma Vikusaga um hálsbólgu og slappleika Haft hitavellu þennan tíma, hærri á kvöldin Hár hiti daginn fyrir komu og sama dag, ekki mældur Haft höfuðverk og kastað upp nokkru sinnum Alltaf hálftíma eftir töku á ibufeni Hætti að taka ibufen fyrir 2 dögum og uppköstum linnt e.það Verið flökurt en ekki með kviðverki Lítið getað drukkið og borðað síðustu daga vegna slappleika og eymsla við kyngingu Farinn að pissa minna en venjulega

Saga frh. Hefur farið 4x til læknis á þessum tíma Bæði á heilsugæslu og læknavakt Var settur á Kaavepenin v/ tonsillitis fyrir 5 dögum en ekki tekið step.test. Ekkert lagast af Kaavepenin Leitaði síðast á vakt á Hg. þar sem hann var sendur á BMB með sjúkrabíl vegna mikils slappleika og svima. Stóð varla undir sér.

Heilsufarssaga Saga um astma Notar púst p.n. Annars hraustur

Lyf við komu Ventolin og Flixotide p.n. Kaavepenin 1gx3 sl. 5 daga Ofnæmi: e.þ. fyrir lyfjum

Skoðun Almennt: Þyngd: Ca. 63kg Hiti: 38,9°C Púls: 100 slög/mín Er slappur að sjá og heitur viðkomu Á erfitt með tal vegna bólginna hálskirtla Vel vakandi og gefur skýra sögu Þyngd: Ca. 63kg Hiti: 38,9°C Púls: 100 slög/mín BÞ: 137/68 mmHg ÖT: 18/mín

Skoðun frh. Höfuð, munnur og háls: Eitlar: Lungu og hjarta: Kviður: Talsverður roði í koki og miklar hvítar skánir á báðum tonsillum Gómbogar lyftast jafnt og ekki áberandi meira bólgið öðru megin Punktblæðingar aftarlega í efri gómi Finnst mjög vont að kyngja Eitlar: Eitlastækkanir á hálsi, meira vinstra megin Aumir, mjúkir eitlar Einnig þreifast eitill í vinstri axillu og litlir eitlar í nárum Lungu og hjarta: Eðileg skoðun Kviður: Mjúkur og óþaninn. Dreifð eymsli, meiri í efri hluta kviðar, bæði undir vinstri og hægri curvaturu Lifrarbrún bankast ca. Fingurbreidd neðan við rifjaboga Milta bankast ekki stækkað Fyrirferðir þreifast ekki og garnahljóð heyrast Bak: Væg bankeymsli yfir báðum nýrum Ekki bankeymsli yfir hryggjatindum

Mismunagreiningar?

Mismunagreiningar Mononucleosis Streptococcal CMV Acute HIV Toxoplasma infection Lyf Lymphoma

Rannsóknir?

Rannsóknir Blóðprufur: Lifrarpróf: Monospot jákvætt Hb 148 Öll hækkuð Hvít 11,8 Lypmhocytar 5,2* (hækkað) Monocytar 1,8* (hækkað) Neutrophilar 4,6 Blóðflögur 221 Natríum 137 Kalíum 4,1 Klór 99 Krea 75 CRP 133* Kolsýra 27 Lifrarpróf: Öll hækkuð ALP 175 gamma-GT 139 ASAT 171 ALAT 236 Monospot jákvætt

Infectious Mononucleosis (IM) Einkirningssótt

Mononucleosis Inngangur Einkennist af triadi: Hiti Tonsillar pharyngitis Lymphadenopathy Fyrst lýst 1889 en farið að nota “infectious mononucleosis” árið 1920 Epstein-Barr virus (EBV) orsakavaldurinn

Mononucleosis Inngangur og faraldsfræði EBV er herpesvírus sem smitast með nánum samskiptum milli manna Hefur ekki fundist frír í umhverfinu Finnst um allan heim í öllum þjóðfélagshópum E.t.v. Fyrr smit hjá lægri socioeconomic status 90-95% allra fullorðinna seropósitívir fyrir EBV Sýking á barnsaldri er oft subklínísk Minna en 10% barna fá einkenni Tíðni fyrstu sýkingar með einkennum eykst eftir hækkandi aldri Gögn frá Bretlandi benda til þess að sýking sé alvarlegri og meiri líkur á innlögn eftir hækkandi aldri

Mononucleosis Inngangur og faraldsfræði Hvers vegna þessi munur á einkennum? Stærð veiruskammts? Stærðargráðu ónæmissvarsins? Klínísk sýking 30x algengari hjá hvítum en svörtum í USA Earlier exposure hjá svörtum?

Mononucleosis Smitunarleið Vírus seytist með munnvatni í margar virkur eftir sýkingu Einn rannsókn sýndi fram á median seytingu vírussins í um 32 vikur eftir að urðu einkennalaus Einu sinni sýktur, geta seytt EBV intermittently í áratugi Ekki svo smitandi - þarf mjög náin samskipti EBV hefur fundist í cervical epithelial frumum og sáðvökva Styður þá kenningu að EBV gæti hugsanlega smitast með kynmökum

Mononucleosis Pathogenesis EBV sýkir B lypmhocyta í lymphoid ríkum vef í oropharynx Sýktar B-frumur dreifast með lymphoreticular kerfinu Incubations tími er um 4-8 vikur Antibody myndast gegn viral antigenum en einnig gegn óskyldum antigenum sem finnast á kindum og rbk hesta Heterophile antibodies Mest IgM antibodies Sýktar frumur framleiða stundum antineutrophil, antierythrocyte og antiplatelet antibodies Geta haft áhrif á klíníska mynd

Mononucleosis Klínísk mynd Klassísk IM Hiti, pharyngitis, adenopathy, þreyta og atypical lymphocytosis Slappleiki, höfuðverkur og mallandi hiti oft til að byrja með Svo fleiri einkenni Hverfa yfirleitt á um mánuði Þreyta oft mikil og viðvarandi 13% enn með töluverð einkenni þreytu eftir 6 mánuði Klínískir variantar Mjög ungir eða eldri einstaklingar Aðrar klínískar myndir: Splenomegalia (50-60%) og miltisruptura (2:1000) Útbrot maculopapular, urticarial eða petechial rash Neurologic syndomres (ýmiss konar) Annað “EBV can affect virtually any organ system” Adenopathia yfirleitt symmetrísk - oft posterior cervical nodes frekar en anterior chains Stórir og meðalaumir Getur orðið almenn - greinir IM frá öðrum orsökum pharyngitis Hálssærindi - pharyngeal bólga og tonsillar exudate, virðist oft hvítt, grágrænt eða jafnvel necrotiskt Palatal petechiae með streaky hemorrhages og bltochy red macules má stundum sjá - en athuga að þetta má sjá hjá sjúklingum með streptococcal pharyngitis

Adenopathian og hálssærindi Yfirleitt symmetrísk Oft posterior cervical nodes frekar en anterior Getur orðið almenn Greinir IM frá öðrum orsökum pharyngitis Hálssærindi Pharyngeal bólga og tonsillar exudate Virðist oft hvítt, grágrænt eða jafnvel necrotiskt Palatal petechiae með streaky hemorrhages og blotchy red macules má stundum sjá Ath - má sjá hjá sjúklingum með streptococcal pharyngitis Adenopathia yfirleitt symmetrísk - oft posterior cervical nodes frekar en anterior chains Stórir og meðalaumir Getur orðið almenn - greinir IM frá öðrum orsökum pharyngitis Hálssærindi - pharyngeal bólga og tonsillar exudate, virðist oft hvítt, grágrænt eða jafnvel necrotiskt Palatal petechiae með streaky hemorrhages og bltochy red macules má stundum sjá - en athuga að þetta má sjá hjá sjúklingum með streptococcal pharyngitis

Mononucleosis Klínísk mynd

Mononucleosis Klínísk mynd Einkenni eru breytileg eftir aldri: Data in patients 35 years from Schooley, RT. In: Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (eds), Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease, 4th ed, Churchill Livingstone, Inc, New York 1995, p.1364. Data in patients 40 years from Axelrod, P, Finestone, AJ. Am Fam Physician 1990; 42:1599.

Mononucleosis Rannsóknir Hematologic abnormalities Lymphocytosis (diff talning yfir 50%) Atypiskir lymphocytar yfir 10% Hvít yfirleitt milli 12-18 þús Geta verið mikið hærri Sumir með relatíva eða algjör neutropeniu og thrombocytopeniu Antibody geta myndast í kjölfar EBV sýkingar gegn rbk, hbk og blóðflögum (óalgengt) Lifrarpróf Langflestir með hækkun á aminotransferösunum Pharyngitis + hækkun á lifrarprófum Mjög líklega IM

Atýpískir lypmhocytar Peripheral smear from a patient withinfectious mononucleosis shows three atypical lymphocytes with generous cytoplasm. Courtesy of Carola von Kapff, SH (ASCP). Má stundum finna hjá sjúklingum með toxoplasmosis, rubella, roseola, viral hepatitis, mumps, CMV og acute HIV infecxtion og eftir sum lyf.

Mononucleosis Mismunagreiningar Streptococcal Yfirleitt ekki þessi meðfylgjandi þreyta eða stækkun á milta CMV Pharyngitis mjög mildur eða fjarverandi Ekki eins áberandi lymphadenopathy Hematologisk mynd getur líkst EBV sýkingu Greina IgM atnibodies gegn CMV hjálpar Acute HIV Toxoplasma infection Sjaldan pharyngitis og brenglun á lifrarprófum Ekki þessar einkennandi hematologisku brenglanir sem sjást í EBV og CMV Lyf Phenytoin, cabamazeping og sum sýklalyf Lymphoma Lymphadenopathy og miltisstækkun Oft erfitt að greina á milli klínískt!

Mononucleosis Greining Gruna þegar unglingur eða ungur einstaklingur kvartar um hálssærindi, hita og slappleika og reynist vera með lymphadenopathiu og pharyngitis Hematologic findings (taka status og diff) Lymphocytosis, atypiskir lymphocytar, antibody Palatal petechiae, miltisstækkun og posterior cervical adenopathia styrkja grun Ef adenopathia er ekki til staðar og ekki heldur þreyta er IM ólíklegra Monospot Taka strep-test

Monospot Latex agglutination assay sem notar hesta erythrocyta sem substrate Heterophile antibody sem myndast (sem verka á antigen hjá ótengdri tegund, svo sem kindum og hestum) agglutinera rauðu blóðkornin ef þau eru til staðar Næmi er 85% og sértæki 100% Ef jákvætt og klínísk einkenni Ekki þörf á fleiri rannsóknum Mest hætta á falskt neikvæðu ef byrjun klínískra einkenna - ætti að endurtaka síðar ef sterkur grunur

Mononucleosis Meðferð Einkennameðferð Vökvi og næring Acetaminophen eða NSAID við hita, hálssærindum og slappleika Complications including airway obstruction Antiviral treatment Hefur ekki sýnt sig að hjálpi Aftur til íþrótta Forðast militsrof, mesta hættan á 2.-21.degi Horfur Flest akút einkenni hverfa á 2-4 vikum en þreytan oft lengi viðvarandi Langflestir ná sér alveg en tengsl þekkt við ýmsa maligna sjúkdóma (sérstaklega lymphoma) Prevention? Ekki til bólusetning

Mononucleosis Samantekt og ráðleggingar Epstein-Barr veiran sökudólgurinn Hiti, pharyngitis, þreyta og lymphadenopathia algengustu einkenni Hafa miltisrupturu á bakvið eyrað Geta komið útbrot í kjölfar sýklalyfja Lymphocytosis og athypiskir lymphocytar Hækkun á lifrarprófum Ef grunur: Status og diff Monospot - gæti þurft að endurtaka Ef áfram neikvætt en sterkur grunur, leita að mótefnum í blóði Strep-test Acyclovir hjálpar ekki Stuðningsmeðferð Ef airway obstruction Corticosterar Forðast contact-sport

Álit og plan Mononucleosis Fær infusion glu 5% með electrolytum Observerað til morguns með infusion og verkjalyf p.n. Fær 2L i.v., farinn að drekka Gatorade og getur tekið inn töflur Fer heim og áfram parkódín og klárar 10 daga af Kaavepenin Hvíla sig frá fótboltanum helst í mánuð og fara svo varlega af stað