جودة الرعاية الصحية: أين نحن الآن تقدمها: أ.د. مهى التحيوى كلية الطب- جامعة عين شمس

مقدمة رغم أننا نعتقد أن جودة الرعاية الصحية لابد وأنها قد لاقت الاهتمام الجدير بها خلال عصور ازدهار الحضارة الفرعونية والقبطية والإسلامية بمصر، إلا أننا سنركز في هذا التقرير على وصف وتقويم الوضع الحالي فقد بدأ الاهتمام بجودة الرعاية الصحية في العصر الحديث منذ وقت مبكر في مجالات المنتجات الصيدلانية والفحوص المعملية ومراقبة الأغذية والبيئة وذلك باتباع معايير وإجراءات مراقبة الجودة العالمية

ونظراً لتعدد الأنظمة التي تقدم من خلالها الرعاية الصحية بمصر فسوف نستعرض في إيجاز جهود تطبيق الجودة في بعض هذه الأنظمة: فى مجال الرعاية الصحية الأولية فى مجال خدمات المستشفيات الجمعيات الأهلية والمؤسسات الغير حكومية التدريب والتعليم فى مجال الجودة

أولا: فى مجال الرعاية الصحية الأولية بدأ الاهتمام بالجودة فى هذا المجال منذ منتصف الثمانينات حيث قامت ثلاث برامج قومية هى التطعيمات ومكافحة أمراض الإسهال ومكافحة أمراض الجهاز التنفسى الحادة باتباع وتطوير معايير وإجراءات ضمان الجودة الذى أعدته منظمة الصحة العالمية فى هذه المجالات.

تم إعداد وتطبيق معايير المستشفيات صديقة الطفل لتشجيع الرضاعة الطبيعية وفى أوائل التسعينات كما تبنى برنامج تنظيم الأسرة نظام تحسين الجودة فى جميع وحدات وزارة الصحة بدأً من عام 1992.

وفى سنة 1993 قام مشروع الحفاظ على حياة الطفل Child Survival Project بتكوين فريق ضبط الجودة المركزى والذى قام بوضع خطة عمل تعتمد على استخدام معايير الخدمة لتحسين الأداء الفنى والإداري.

كما تم إعداد قائمة مراجعه لتسهيل استخدام معايير الخدمة وتقويم الأداء. وبناء على ذلك تم إعداد كتيبات لتحديد معايير الخدمة لبرنامج الحفاظ على حياة الطفل شملت معايير خدمات كل من: البرنامج الموسع للتطعيمات EPI رعاية الأمومة والطفولة MCH مكافحة أمراض الجهاز التنفسى ARI مكافحة أمراض الإسهال DDC بالإضافة الى معايير الخدمات العامة بالمراكز الصحية كما تم إعداد قائمة مراجعه لتسهيل استخدام معايير الخدمة وتقويم الأداء.

وقد قام المشروع بتطبيق هذه المعايير على الخدمات المقدمة بالمراكز الحضرية كمرحلة تجريبية وذلك من عام 1993 وحتى عام 1995 حيث أثبتت التجربة أن استخدام هذه المعايير يؤدى الى اكتشاف اوجه القصور فى هذه الخدمات واتخاذ الإجراءات التصحيحية المطلوبة لرفع مستوى الخدمة أستكملت جهود تحسين الجودة مع بدأ مشروع صحة الام والطفل عام 1996 وامتد تطبيق البرنامج ليشمل ثمانية محافظات معظمها فى الوجه القبلى.

فى عام 1998 قام مشروع رفع الكفاءة بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية بإصدار دليل ضمان الجودة لتوحيد النظام، يحتوى على اثنى عشرة مجموعة من المعايير تغطى نشاط وحدات الرعاية الصحية الأولية كما تم وضع مؤشرات للجودة وتم تطبيق النظام فى 6 محافظات معظمها فى وجه بحرى

وقد انتقل الاهتمام بالجودة الى مرحلة أخرى جديدة بعد إنشاء الادارة العامة للجودة بالهيكل التنظيمى لديوان وزارة الصحة سنة 1998 كأحد متطلبات مشروع إصلاح القطاع الصحى Health Sector Reform Program حيث قامت إدارة الجودة بإعداد أدلة العمل الاكلينكى لحزمة الخدمات المقدمة بوحدات ومراكز طب الأسرة(BBP) مستعينة بما تم إعداده مسبقاً عن طريق المشروعات القومية وهيئة التأمين الصحى، كما قامت إدارة الجودة بإعداد أداه لاعتماد الوحدات الصحية فى المجالات الآتية:

حقوق المرضى رعاية المرضى وتشمل التشخيص والعلاج ورعاية الحوامل والتطعيمات وتنظيم الأسرة وخدمات الطفولة المتكاملة ومتابعة مرضى السكرى وارتفاع ضغط الدم. الأمن والسلامة وتشمل سلامة البيئة والسلامة الإكلينيكية (تختص بالتعقيم ومكافحة العدوى) والصحة المهنية للعاملين. الخدمات المساعدة: وتنقسم الى الإكلينيكية وتشمل الصيدلة والمعمل والأشعة(إن وجدت) وغير الإكلينيكية وتشمل إدارة الممتلكات وتأمين التجهيزات وخدمات المغسلة والمطبخ إدارة المعلومات أنشطة التحسين المستمر للجودة الرعاية المتكاملة: نظام طب الأسرة الإدارة

وتعتمد أداة الاعتماد فى كل من المجالات السابقة على: الملاحظة باستخدام قائمة المراجعة مراجعة عدد عشرة ملفات مرضى المقابلة الشخصية لعدد عشرة من المرضى المترددين على الوحدة المقابلة الشخصية للعاملين بالوحدة وتشمل مدير الوحدة وعدد خمسة من الأطباء وكذلك خمسة ممرضات وعدد اثنين من العاملين بالمغسلة وعدد اثنين من العاملين بإدارة الممتلكات وتأمين التجهيزات واحد المسئولين بمكافحة العدوى.

وتنقسم الوحدات طبقاً لأداة الاعتماد الى ثلاث فئات حسب نسب تطابقها مع المتطلبات وهى: وحدات تتطابق بنسبة اكثر من 80 % وتمنح اعتماداً لمدة سنتين يعاد بعده تقيمها واعتمادها. وحدات تتطابق بنسبة بين 50، 80 % وتمنح اعتماداً لمدة سنة واحدة على أن تستكمل المتطلبات خلال هذه السنة لإعادة اعتمادها. وحدات تتطابق بنسبة اقل من 50 % ولا تمنح اعتماداً بل تمنح مهلة 6 شهور لتحسين الأداء حتى تتوافق مع المتطلبات ويعاد تقييمها.

هذا وقد قامت إدارة الجودة بتدريب عدد من العاملين بالمحافظات المستهدفة للعمل فى لجان الاعتماد وتم اعتماد 250 وحدة ومركز لطب الأسرة فى ثلاث محافظات هى الإسكندرية والمنوفية وسوهاج , ثم أمتد العمل حاليا ليشمل محافظتى قنا والسويس.

ثانياً : فى مجال خدمات المستشفيات لعل هيئة التأمين الصحى هى أول من بدأ الاهتمام بجودة الأداء فى مجال خدمات المستشفيات حيث قامت فى الثمانينات بإعداد أدلة العمل فى بعض المجالات الإكلينيكية بهدف تحسين أداء الأطباء وتحسين نظام المعلومات لأغراض تعليمية واقتصادية إلا أنه لم يتم تطبيق برنامج متكامل فى هذا المجال وفى عام 1993 قام مشروع استرداد تكاليف العلاج بتنفيذ تجربة تحسين الخدمات بالمستشفيات من خلال إعداد ادله العمل وإجراءات قياسية فى مجالات مكافحة العدوى وسير الإجراءات الطبية والإدارية والمالية.

واستهدف برنامج ضمان الجودة بمشروع استرداد تكاليف العلاج تطبيق برنامج عملى وفعال لضمان الجودة وتم اختيار كل من مستشفى 15 مايو بالقاهرة ومستشفى القنطرة غرب بالإسماعيلية كتجربة استرشادية وعليه تم تشكيل لجنة ضمان الجودة بمستشفى 15مايو مع تحديد صلاحيات وواجبات اللجنة كما تم اختيار منسق للبرنامج وتحديد مهامه.

- ضعف التزام الإدارة تجاه اللجنة. - عدم شرعية لجنة ضمان الجودة. وقام فريق اللجنة برصد العقبات التالية: -    ضعف التزام الإدارة تجاه اللجنة. -    عدم شرعية لجنة ضمان الجودة. -    صعوبة التسويق لمفهوم الجودة. -    نقص التأهيل اللازم لأداء عمل اللجنة. -    نقص الموارد. -    عدم وجود نظام ثابت لعمل اللجنة. وانتهى البرنامج عام 1995 دون نتائج مرضيه.

وفى السنوات الأخيرة قامتً إدارة الجودة بالوزارة بإعداد برنامج لتقييم أداء المستشفيات مبنى على قياس معايير الأداء وتجربتها ميدانياً حيث تم إصدار (البروفة) السابعة من (أداة اعتماد) ثم تم مراجعة الأداة بالتعاون مع أستشارى من JCI للتطابق مع 95% مع المعايير العالمية

كما تم وضع خطة تعتمد على الاتى: أختيار وتدريب مراجعين للاعتماد وتدبير التمويل المالى اللازم تدريب مجموعة من الميسريين بكل محافظة من المحافظات المستهدفة لإعداد وتأهيل مستشفيات وزارة الصحة والسكان للحصول على اجازة الاعتماد تشكيل لجنة للتأهيل للاعتماد داخل المستشفى برئاسة منسق الجودة أجراء تقييم مبدئى بكل مستشفى لتحديد احتياجات التطابق مع المستشفيات , ثم وضع خطة عمل للوصول الى مستوى الاعتماد التنسيق مع هيئة التأمين الصحى والقموسيون الطبى لتحويل حالات التأمين الصحى والعلاج على نفقة الدولة للمستشفيات المعتمدة

بالنسبة للمستشفيات الجامعية فقد بدأت الاهتمام بالجودة فى وقت متأخر نسبياً حيث حصلت مستشفى عين شمس التخصصى الجامعى على شهادة ألا يزو9000/1994 عام 1998 كما حصل القصر العينى الجديد على شهادة الأيزو 9000/2000 عام 2003 وحتى الآن فان الجهود المبذولة فى هذا المجال فى المستشفيات الجامعية تعتبرمحدودة ومتفرقة وغالباً ما تقتصر على وحدات العلاج بأجر، فيما عدا التجربة الحالية التى تجرى بمستشفيات جامعة عين شمس.

- وإذا ما انتقلنا الى الهيئة العامة للمستشفيات التعليمية نجد أن الاهتمام بالجودة بدأ حديثاً حيث حصلت مستشفى احمد ماهر التعليمى على شهادة ألا يزو9000/2000 عام2001 وهناك جهود حثيثة بالهيئة للاستفادة من تجربة مستشفى احمد ماهر فى باقى مستشفيات الهيئة - أما بالنسبة لمستشفيات القطاع الخاص فلن يتسع المجال لنخوض فى تفاصيل تجربة المستشفيات الخاصة حيث يتطلب ذلك دراسة منفصلة ترصد الواقع وتقيمه وتحلله بعمق.

ثالثاً: دور الجمعيات الأهلية والمؤسسات الغير حكومية فى عام 1995 تأسست الجمعية المصرية لجودة الرعاية الصحية Egyptian Society of Quality بهدف: نشر ثقافة الجودة فى المجتمع وبين العاملين فى الرعاية الصحية التعاون مع الجهات المعنية لتعبئة وتنمية وتطوير الموارد البشرية التنسيق مع الجهات المعنية والجمعيات العلمية والطبية لوضع معايير الجودة بما يواكب المعايير العالمية ويتناسب مع البيئة المحلية. كذلك تأسست أيضا جمعية جودة الرعاية التمريضية والبحوث بهدف تحقيق رعاية تمريضية ذات جودة عالية ويجدر الإشارة هنا أنه تم حديثا تأسيس رابطة عربية لجودة الرعاية الصحية لتوحيد جهود الدول العربية فى هذا المجال

المكتب الأقليمى لمنظمة الصحه العالمية بشرق المتوسط قام عام 2001 بوضع دليل أعتماد المستشفيات لدول الأقليم كما قامت المنظمة بالتعاون مع وحدة جودة الخدمات الصحية بكلية طب عين شمس بأعداد كتيب تدريبى فى مجال إدارة الجودة بالمؤسسات الصحية كذلك تنفيذ ثلاث دورات تدربية لتأهيل القيادات الصحية بدول الأقليم لتطبيق وقيادة برامج الجودة بالمؤسسات الصحية بالمنطقة.

رابعاً: التدريب والتعليم فى مجال جودة الخدمات الصحية الدورات التدريبية المؤتمرات القومية دبلوم فى إدارة جودة الرعاية الصحية امتحان البورد الامريكى فى جودة الرعاية الصحية لم يتم تضمين المناهج الدراسية بكليات الطب تنويه كاف عن إدارة الجودة فى الرعاية الصحية مناهج برنامج الزمالة المصرية التابع لوزارة الصحة تخلو من أي محتوى فى إدارة جودة الرعاية الصحية

الفجوات ومقترحات للتطوير ويتضح مما سبق عرضه أن هناك جهود حثيثة فى العقدين الآخرين لضمان وتحسين جودة الأداء فى الرعاية الصحية بمصر وخاصة فى خدمات وزارة الصحة والسكان ولكن جاءت هذه الجهود متفرقة من خلال البرامج والمشروعات القومية حيث يعمل كل منهم باستراتيجية مختلفة ودون تنسيق وتكامل مع باقى البرامج مما تسبب فى تشتيت الجهود والموارد. ومبعث قلقنا الحقيقى هو احتمال انتهاء جهود تحسين الجودة والعمل بالمعايير مع انتهاء هذه المشروعات والبرامج

ولكن تبقى هناك بارقة أمل فى استمرار الجهود فى هذا المجال من خلال إدارة الجودة بوزارة الصحة والسكان وخاصة بعد تفعيل الهيكل التنظيمى لإدارة الجودة على مستوى المحافظات والإدارات الصحية حيث أن الضمان الوحيد لاستمرار أنشطة تحسين الجودة هو تضمين هذه الأنشطة فى البرامج الأفقية بالمؤسسات الصحية. وفى هذا الاطار يتعين إيجاد آلية للتنسيق بين القطاعات والبرامج المختلفة فى هذا المجال كما يتعين إيجاد آلية أكثر فعالية لتققيم جودة الخدمات الصحية مع توحيد النماذج المستخدمة فى ذلك.

ولابد أن نقر هنا بصعوبة التحديات التى تواجة برامج تحسين الجودة فى المؤسسات الصحية القائمة فى مصر فى ظل ما رسخ فيها من مماراسات وثقافات إدارية متوارثة عبر الاجيال. وهناك الكثير من المعوقات التى تعرقل مساعى تحسين الجودة فى المؤسسات الصحية نرصد منها الآتى:

بعض المعوقات عدم التزام الإدارة العليا بتطبيق نظم الجودة عدم أنتشار ثقافة الجودة بين كل من مقدمى الخدمة الصحية وكذلك المستفيدين من الخدمة والمجتمع ككل صعوبة فى تسويق مفهوم الجودة بين العاملين فى المجال الصحى ندرة الكوادر البشرية المؤهلة فى هذا المجال والقادرة على قيادة برامج تحسين الجودة فى المؤسسات الصحية ضعف المخصصات المالية حيث أنة بالرغم من أن تحسين الجودة يحد من الفاقد فى الموارد ويزيد مردود الخدمة على المدى البعيد , إلا أن بداية التطبيق يحتاج إلى دعم البنية التحتية وربما يحتاج الأمر فى الدول النامية إلى دعم سياسى قوى كذلك توفير نموذج عملى مطبق وناجح يمكن تعميمة.

ونرى انه من المقلق أيضا تطلع الكثير من المؤسسات الحكومية والخاصة الى الحصول على شهادة ألا يزو العالمية فى الجودة، حيث أن لنا تحفظات على صلاحية هذه المواصفة للمؤسسات الصحية وربما يرجع ذلك إلى غياب نظم أخرى فى مصر تجيز أو تميز مستوى الجودة بالمؤسسات الصحية.

ويراعىأن يتم الاعتماد بنفقات مقبولة تضمن ونأمل فى المستقبل القريب الى تأسيس هيئة مصرية مستقلة أو كيان مستقل لاعتماد المؤسسات الصحية يقوم بالاتى وضع المعايير القومية ومراجعتها وتحديثها كل فترة كذلك إعتماد المراجعين وتحديد مواصفاتهم والمهام المنوطة بهم ويراعىأن يتم الاعتماد بنفقات مقبولة تضمن استمرارية التوافق مع المعايير لإعادة الاعتماد بعد انتهاء المدة المقررة.

ورغم اننا نقدر جهود إدارة الجودة بوزارة الصحة والسكان للبدء فى تطبيق نظام الاعتماد بمراكز طب الأسرة والعمل على إعداد أداه الاعتماد للمستشفيات، إلا اننا نفضل أن تبقى جهود إدارة الجودة لإعداد المؤسسات التابعة لها للاعتماد وإعادة الاعتماد على أن يمنح الاعتماد هيئة قومية أو جهة مستقلة

ويبقى لنا عتاب على كليات الطب بالجامعات المصرية والمشهود لها دائماً بالسبق فى العديد من المجالات إلا أنها تقاعصت فى هذا المجال حتى انه لم يتم تضمين المناهج الدراسية أي تنويه عن إدارة الجودة فى الرعاية الصحية

ونأمل فى المستقبل القريب أن يلقى هذا المجال الاهتمام الجدير به وأن تتعاون كليات الطب مع وزارة الصحة والسكان والبرامج القومية لتدريب طلبة كلية الطب على استخدام معايير الخدمة وقائمة المراجعات ومهارات حل المشاكل وأدوات تحسين الجودة وذلك أثناء التدريب العملى والزيارات الميدانية لمراكز ووحدات طب الأسرة ضمن منهج التدريب العملى لمادة طب المجتمع وأثناء سنة الامتياز

وتجدر الإشارة هنا أن مناهج برنامج الزمالة المصرية التابع لوزارة الصحة تخلو من أي محتوى فى إدارة جودة الرعاية الصحية، ونحب أن نشدد هنا على أهمية تضمين هذا الجزء فى برامج الزمالة المصرية لكل التخصصات وخاصة زمالة طب الأسرة. كما يجب على المستشفيات التى يتم بها التدريب لبرنامج الزمالة أن تنشئ نظام جودة موثق ومطبق بفاعلية ويجب على الإدارة العليا بهذه المستشفيات أن توفر أدلة على التزامها بتطوير وتطبيق نظام إدارة الجود

وفى النهاية يجب أن ننوة أنة تم إصدار الوثيقة القومية لسياسة الجودة فى الرعاية الصحية بمصر والتى توضح الرؤية القومية والأهداف الأستراتيجية فى هذا المجال وتعتبر بمثابة ميثاق عمل لكل المؤسسات الصحية بمصر .

وشكرا لحسن إستماعكم