VASCULAR ACCESS OF HEMODIALYSIS تهيه وتنظيم: زهره سزاوارمنش ( كارشناس پرستاري) بيمارستان دكتر شريعتي

فهرست مطالب تاريخچه همو دياليز انواع راههاي دسترسي عروق عوارض انواع راههاي دسترسي درمان و مراقبت هاي پرستاري

تاريخچه ي همودياليز و دستيابي عروق آقاي KOLFF درسال 1944 براي اولين بار دستگاه همو دياليز را طراحي نمود. در سال 1956اولين و احد همو دياليز قابل استفاده عموم ساخته شد. در سال 1960 امكان بهتري براي دستيابي عروق ابداع شد كه در ان روش از يك شنت تفلو ن استفاده ميشد . در سال 1966ساخت يك فيستول اتوژن زير جلدي كه مي توانست دستيابي عروقي مطمئن وطولاني تري را تامين كند گزارش شد.

راههاي دسترسي عروقي موقت كاتتر وريد مركزي شانت دايم عروق محيطي كاتتر وريد مركزي شانت دايم فيستول شرياني وريدي گرافت كاتتر دايم

كاتتر وريد مركزي وريدهاي مورد استفاده شايعترين دسترسي عروقي موقت در درمان حاد وموقت،ميباشد وريدهاي مورد استفاده وريد فمورال وريد ساب كلاوين وريد ژوگولار

Right external jugular Sternocleidomastoid Muscles Right Common Carotid Artery Right Internal Jugular

عوارض كاتتر وريد مركزي ترومبوز وتنگي وريد مركزي: به دليل تماس زياد كاتتر با وريد در وريد ساب كلاوين بيشتر است. عفونت:شايع ترين عوارض كاتتر ميباشد ومعمولا ناشي از انتقال فلور ميكروبي پوست خود بيمار است.

عفونت در كاتترها عفونت محل خروج كاتتر : وجود اريتم (قرمزي) ويا دلمه (Crust) وعدم وجود ترشح چركي . عفونت تونل : وجودترشح چركي و درد و گرما در طول تونل عفونت سيستميك : تظاهر اوليه بطور مشخص با تب و لكوسيتوز است ..

درمان از تركيب وانكومايسين به همراه يك آنتي بيوتيك با اثر ضد گرم منفي شامل سفالوسپورين نسل سوم و يا آمينو گليكوزيد استفاده مي شود. مدت درمان مناسب كاملاً مشخص نيست اما آنچه بيشتر توصيه مي شود يك درمان سه هفته اي و كشت مجدد يك هفته پس از تكميل درمان است .

قفل انتي بيوتيكي : (Lock solutions) انواع انتي بيوتيكها از جمله جنتامايسين وسفوتاكسيم مخلوط با هپارين يا سيترات در لاينهاي كاتتر در فواصل دياليز استفاده شده واثرات مفيدي نيز بدست امده است.

مراقبت از كاتتر استفاده از روش استريل كنترل محل ورود كاتتر از نظر علائمي مانندتورم ”خونريزي و ترشح از كاتتر جهت گرفتن نمونه خون و تزريقات استفاده نكنيد.. در صورت جابجائي كاتتر به هيچ عنوان ان را عقب وجلو نكنيد.. از گذاشتن كلامپ بر كاتتر خودداري كنيد.. در صورت انسداد باآسپيره كردن مشكل را بر طرف كنيد..

قبل از شروع كار حتما پرستار وبيمار ماسك و پرستار دستكش داشته باشد براي استفاده از كاتتر : قبل از شروع كار حتما پرستار وبيمار ماسك و پرستار دستكش داشته باشد مطمئن شويد كلامپها بسته است . هپارين هر لاين را با يك سرنگ تخليه كنيد . لوله هاي شرياني و وريدي را وصل وكلامپها را باز كنيد. پس از اتمام دياليز ابتدا هر لاين كاتتر رابا 10 سي سي نرما ل سالين سپس بر حسب حجم لاينها 5000 واحد هپارين را در لاين ها قرار دهيد.. طرز پانسمان كاتتر: : با روش استريل محل كاتتر را ضد عفوني كنيد . حتما پانسمان با دستكش وماسك انجام شود.

دسترسي عروقي دايم 1- فيستول شرياني وريدي 2- گرافت 3- كاتترهاي دائمي

فيستول شرياني وريدي آناستاموز زير جلدي يک شريان به وريد مجاور خود مي باشد. . فيستول شرياني وريدي مطمئن ترين و پايدارترين دسترسي عروق دائمي محسوب مي گردد.

موقعيت فيستول انتها به انتها پهلو به پهلو انتهاي وريد به پهلوي شريان انتهاي شريان به پهلوي وريد

ويژگي هاي دستيابي مطلوب عروق 1- ايجاد جريان خون کافي براي انجام همودياليز 2-عملکرد طولاني 3-عوارض کمتر

مزاياي مراجعه قبل از شروع همودياليز ) اختلال عملکرد دسترسي عروقي به موقع شناسايي مي شود آسايش بيمار كاهش اضطراب واسترس وحتي افسردگي بيمار )كاهش عوارض ناشي از كاتتر

ارزيابي قبل از جراحي سابقه پزشکي : بررسي سابقه بيماري عروق محيطي (شرياني ،وريدي ) يا ابتلا به ديابت يا جراحي قبلي در بازو ويا ساعد مهم مي باشد. معاينه باليني : مقايسه دو بازو انجام مي گردد. كنترل فشارخون از هردو بازو اندازه گيري گردد تست آلن انجام گردد.

فيستول با دوهدف در دست غير غالب انجام مي شود: 1 ) تسهيل در انجام دياليز 2) کاهش هرگونه محدوديت وناتواني در عملکرد دست غالب

معايب فيستول شرياني وريدي : زمان طولاني جهت تکامل در بعضي بيماران مانند بيماران ديابتي ،بيماران چاق ،کودکان و.... ممکن است مقدور نباشد. مزاياي فيستول شرياني وريدي : عملکرد مطلوب عوارض کمتر نظير عفونت مدت بستري کوتاه

مراقبت هاي بعد از عمل فيستول شرياني وريدي آموزش به بيمار: 1) دست بايد بالا نگه داشته شود. 2)جريان خون فيستول روزانه با احساس تريل در محل فيستول بررسي گردد. 3)بيمار بايد بداند به هيچ وجه نبايد از فيستول براي گرفتن خون يا تزريق وريدي استفاده کرد. 4)تمرينات ورزشي مداوم انجام گردد. 5)پرهيز از اقداماتي که جريان خون در دست مربوطه محدود مي کند. 6)بيمار بايد بداند ممکن است فيستول در طي دوره هاي هيپوتانسيون دچار لخته شود.

مراقبت هاي پرستاري0 2- وجود علائم تب و لرز را در بيمار گزارش کنيد. 1- محل فيستول تازه را از نظر خونريزي،ترشح،قرمزي،تورم،تغيير رنگ و وجود درد بررسي نمائيد 2- وجود علائم تب و لرز را در بيمار گزارش کنيد. 3- وجود ارتعاش ( thrill) را در فيستول حس کنيد.(به وسيله گوشي صداي جريان مخصوص خون را بشنويد)

4-به بيمار اموزش دهيد - روي دست فيستول دار خود به مدت طولاني نخوابيد. - از بستن دستبند،مچبند،ساعت و پوشيدن لباس با آستين تنگ خودداري نماييد. از بي حرکتي مداوم دست فيستول دار بپرهيزيد. از خوردن داروهاي پايين آورنده فشار خون بدون مشورت پزشک خودداري نماييد. - از حمل وسائل سنگين و ورود ضربه به دست عمل شده جلوگيري نماييد.

براي برجسته شدن عروق ورزشهاي زير را به بيمار اموز ش دهيد: 1- دست را پايين تر از قفسه سينه قرار دهيد. 2- خمير و يا توپي قابل ارتجاع را در دست گرفته و با فشار آن را باز و بسته نماييد. . 3- مجددا چندين بار ديگر مورد فوق را انجام دهيدپس از چند روز بيمار بهتر است از تورنيکت ملايمي بالاي عضو،براي انجام اين ورزش استفاده کند(حدودا يک دقيقه)

نحوه تزريق سوزن فيستولا پرستار بايد قبل از هر تزريق دستها را شسته و دستکش بپوشد.

به بيمار آموزش دهيد قبل از هر تزريق عضو فيستول دار را با آب و صابون بشويد

1- فيستول را از نظر کارکرد ارزيابي کنيد. 2-- دقت کنيد حداقل با فاصله سه انگشت با محل فيستول سوزن شريان را قرار دهيد. 3- از تزريق مکرر سوزن به يک نقطه بپرهيزيد. ومرتبا محل تزريق سوزنها را تغيير دهيد

4- قبل از تزريق سوزن،محل را با محلول بتادين به صورت دوراني تميز و ضد عفوني کنيد. 5- پس از ضد عفوني دقيقه اي صبر کنيد تا بتادين خشک شود. -

6-فراموش نكنيد داخل كردن سوزن فيستولا از طرف بريدگي صدمه كمتري به لايه هاي عروقي وارد ميكند.

کانولاسيون جهت سوزن فيستولا :. سوزن وريدي بايد به سمت قلب وارد جهت سوزن فيستولا :. سوزن وريدي بايد به سمت قلب وارد شود ومحل ورود سوزن شرياني حداقل 5سانتي مترپايين ترو خلاف جهت قلب. استراتژي هاي قرار دادن سوزن وطريقه وشيوه قرار دادن آن در عملکرد وبقاي دسترسي عروقي خصوصاَ فيستول شرياني وريدي بسيار نقش دارد طريقه نردباني يا چرخشي : استفاده از طول وکل دسترسي عروقي را درجلسات مختلف دياليز فراهم مي آورد ومحدود به دو نقطه مشخص نخواهد شد.. هموستاز با اعمال فشار مستقيم پس از خروج سوزن به دست مي آيد

گرافت : در موارد عدم وجود وريد سطحي مناسب، از گرافت (نام تجاري گورتكس ) جهت كانولاسيون استفاده مي گردد . كه يك انتهاي آن به شريان و انتهاي ديگر آن به وريد آناستوموز مي گردد.

انواع گرافت اندام فوقاني شامل : گرافت مستقيم ساعد گرافت حلقوي گرافت مستقيم بازو انواع نادر ديگر شامل گرافت اندام تحتاني

VASCULAR ACCESS COMPLICATION عوارض دسترسي عروقي VASCULAR ACCESS COMPLICATION ترومبوتيك غير ترومبوتيك

ترومبو تيك شايعترين علت بستري بيماران همودياليزي ترومبوز دسترسي عروقي ميباشد . دليل اصلي از كار افتادن گرافت ”ايجاد تنگي در محل اناستوموز وريدي ميباشد.

معيارهاي باليني وجود تنگي: كانولاسيون مشكل (بعلت چسبندگي و تنگي) خونريزي طولاني مدت بعد از خارج نمودن كانول دياليز (بعلت هيپرتانسيون وريدي) ادم قابل توجه اندام

1- خونريزي : در موارد تداوم خونريزي از محل سوزن همودياليز، استفاده از فشار مستقيم بر روي محل خونريزي بدون انسداد فيستول شرياني -وريدي و يا گرافت در كنترل خونريزي مؤثر مي باشد .

2- عفونت : بطور كلي عوارض عفوني دومين علت مرگ در بيماران دياليزي را شامل ميگردد عفونت فيستول 20 % از كار افتادن دسترسي عروقي مي باشد 3-انوريسم كاذب : انوريسم كاذب منجر به افزايش احتمال ترومبوز و عفونت گرافت خونريزي و درد ميگردد. وجود انوريسم كاذب مترادف با عفونت نمي باشد.

4- سروما: تجمع مايع غير عفوني در اطراف گرافت به علت هماتوم ، لنفوسل مي باشد. 5- هيپرتانسيون وريدي ادم خفيف اندام فوقاني به علت هيپرتانسيون وريدي. 6- نوروپاتي : اختلال حسي دايمي توام با اختلال پيشرونده ي حركتي ( آتروفي عضلات ، اختلال حركت ، ....)

7- ايسكمي اندام: پديده شايع پس از عمل جراحي فيستول شرياني وريدي و گرافت مي باشد كه فلو شرياني ديستال به محل آناستوموز عروقي كاهش مي يابد و قسمت اعظم جريان خون از طريق آناستوموز به داخل سيستم وريدي يا گرافت هدايت ميگردد.

کاتتر دائمي: - اين كاتتر معمولا در وريد ژگولار داخلي قرار داده ميشود

مشخصات كاتترهاي دايمي : بزرگترند. داراي كاف مي باشند به مدت طولاني تر (6-12)ماه قابل استفاده ميباشد. داراي جريان خون بيشتر ي است چون قطر داخلي بزرگتري دارند و نوك آن داخل دهليز راست قرار ميگيرد.

References JohnT.Gaugirdas. Hand book of dialzsis2007 Internet nursing consult Nursing skills Medline plus