Klínísk nálgun hita í börnum Þorsteinn Viðar Viktorsson 22.11.06

Almennt um hita I Hiti er afar algeng komuástæða til læknis Orsök hita í börnum eru oftast veirusýkingar eða eyrnabólga (~80% orsaka) Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna Vandamálið felst í að greina og meðhöndla skjótt þau hlutfallslega fáu börn sem hafa alvarlegar invasívar bakteríusýkingar (2-4%) veiru – einkennameðferð (vökvi, hitalækkandi) Um 20% af hita hjá börnum er án focal einkenna

Almennt um hita II Hiti veldur ekki heilaskemmdum (< 41,7°C) En undirliggjandi orsök getur leitt til heilaskemmda Orsök hitans er mikilvægari en hversu hár hitinn er. Svörun við hitalækkandi lyfjum greinir ekki á milli bakteríu vs. veiru sem orsaka Hbk aðgreina ekki á áreiðanlegan hátt viral frá bacterial sýkingu En töluverð hækkun Hbk tengist oftar bakteríum Yfirleitt er ekki þörf á meðferð við hitanum sem slíkum, heldur undirliggjandi orsök. Gott að fræða áhyggjufulla foreldra...

Almennt um hita III Hiti orsakast af því að “set point” hita í hypothalamus er stillt á hærra gildi. Pyrogens er samheiti yfir hitahækkandi efni. Exogen → t.d. LPS í frumuvegg G- baktería Endogen → t.d. IL-1, IL-6 Pyrexia – stigun: low-grade: 38-39°C moderate: 39-40°C high-grade: >40°C hyperpyrexia: >42°C

Skilgreiningar I Hiti: >38°C rectalt Aðrar mæliaðferðir: Munn: >37,5°C Axilla: >37,2°C TM Hafa í huga eðlilegar daglegar hitasveiflur: Líkamshiti er lægstur um kl 4 á næturna en hæstur um kl 18 á daginn 37,5°C oral er hiti ef mælt um morgun, en ekki ef mælt um kvöld. Rectalt er málið.

Skilgreiningar II FUO (fever of unknown origin) Barn með hita (R>38°C) í a.m.k. 8 daga þar sem greining liggur ekki fyrir þrátt fyrir upphaflegt mat á spítala eða heilsugæslu. FWLS (fever without localizing signs) Barn með hita (R>38°C) sem hefur staðið í hámark 7 daga án fullnægjandi skýringar eftir ítarlega sögutöku og líkamsskoðun. Up-to-date mælir með þessari skiptingu á hita. Þórólfur Guðnason notar ekki svona flokkun. Að hans sögn notar hann eiginlega aldrei FUO í dag. Þetta var meira notað áður þegar ekki voru komin eins góð greiningartæki, en vissulega á þetta stundum við. Þessi fyrirlestur fjallar almennt um hita og klíníska nálgun, en ekki FUO sem slíkt – verður bara kynnt hér.

FUO vs. FWLS Mismunagreiningar oft öðruvísi Börn með FWLS (hita án fókus í max 7d) þurfa oftar tafarlaust mat og uppvinnslu, en það á sjaldnar við um FUO. FUO er síður ábending á tafarlausa empiríska sýklalyfjagjöf, þótt mælt sé með því í yngstu börnunum og áhættuhópum (neutropenia). Ástæður flokkunar Rannsóknum ber ekki saman um tíðnitölur því inntökuskilyrði/skilgreining hugtakanna hefur verið á reiki. T.d. ein rannsókn notar hita >38,3°C í 5-7 daga, önnur rannsókn hita í 3 vikur samfleitt utan spítala eða 1 vika utan spítala, og þriðja rannsóknin 2ja vikna samfleittan hita hvort sem sjl var inniliggjandi eða ekki.

FUO í börnum “FUO probably is because of an unusual presentation of a common disorder, rather than the usual presentation of a rare entity”... Fjórar mismunandi rannsóknir á orsökum FUO í 418 börnum sýndu að aðeins 5 börn höfðu sjaldgæfan sjúkdóm sem orsök. ...Go where the money is! Orð að sönnu varðandi FUO.

FUO í börnum Þrír algengustu orsakaflokkar: Sýkingar Bandvefssjúkdómar Localiseraðar Efri loftvegasýkingar (tonsillitis, sinusitis, OM) Þvagfærasýkingar Osteomyelitis Occult abscessar (hepatic, pelvic) System Bandvefssjúkdómar JRA algengasta orsök SLE og vasculitar Malignitet 7-13% orsaka FUO barna Leukemiur og lymphom algengust Sýkingar yfirgnæfandi algengastar. Malignitet: sjaldnar neuroblastoma, hepatoma, sarcoma og atrial myxoma. Ekki talað meira formlega um FUO hér, heldur bara hita.

Hvenær þarf að bregðast við hita? Tafarlaust mat: Börn < 3 mánaða Hiti > 40,6°C Grætur stöðugt þ.f. að því sé sinnt Grætur við snertingu og/eða hreyfingu Ef barn er hnakkastíft Purple dílar/útbrot á húð Öndunarerfiðleikar Slefar, getur engu kyngt Meðvitundarskerðing, sljóleiki, rugl Ef barn virðist “mjög veikt” Sjá barn innan 24 klst: Börn 3-6 mánaða Hiti > 40°C (sérstaklega barn yngra en 3ja ára) Sviði eða verkur við þvaglát Hiti verið > 24 klst án greinanlegs fókus Ef hitinn verður eðlilegur í >24 klst og kemur svo aftur Ef hiti hefur verið >72 klst Guidelines úr Current diagnosis & treament in pediatrics, 18th edition, .

Uppvinnsla Ítarleg saga Nákvæm skoðun, oft endurtekin Rannsóknir Leita að merkjum alvarlegrar bakteríusýkingar: bólgin liðamót? meningismus? tachypnea? inndrættir? petechial útbrot? önnur útbrot? flank tenderness? sljóleiki? þurrkur og losteinkenni? Rannsóknir Miða sem mest út frá sögu og skoðun Meðferð Aldur mikilvægur Áhersla lögð á endurteknar skoðanir. Gætum fundið eitthvað við nánari leit auk þess sem foreldri gæti munað mikilvæg atriði sem þeir slepptu eða gleymdu að segja fyrst

Saga I Almennt: Fyrra heilsufar, lyf, bólusetningar, ofnæmi? Veikindi í fjölskyldunni? Samvistir við dýr? Kynþáttur / erfðabakgrunnur ef nýbúar Ferðalög? bólusetningar + fyrirbyggjandi sýklalyf? var vatn soðið? matur eldaður nóg? (hrátt kjöt, skelfiskur...), skordýrabit? “minjagripir” s.s. jarðvegur eða grjót tekið heim? var annar fjölskyldumeðlimur að koma að utan?

Saga II Hiti: Intermittent (spiking) fever Remittent fever Tímalengd? Hæsta mæling? Mynstur Hvernig var hiti mældur og á hvaða tíma dags? Hvort og hversu vel svarar hitalækkandi lyfi? Önnur einkenni? Útbrot? Niðurgangur? ... Næringarstatus: Drekkur og nærist? Pissar? Intermittent (spiking) fever oftast pyogen sýking berklar, lymphoma, JRA Remittent fever oft veirusýkingar bacterial endocarditis, sarcoid, lymphoma, atrial myxoma Persistint fever typhoid fever Relapsing fever malaría, rottubit, Borrelia, lymphoma Recurrent episodes of fever over long periods CNS dysregulation, periodic disorders (eg cyclic neutropenia, immune def.) Mynstur hita eða sveiflur hafa lélegt forspárgildi skv. ÞG Flestir með alvarlega falda sýkingu eru með hita, helst nýburar sem geta verið hitalausir. Mismunandi hitamynstur: Intermittent fevers (spiking fever) – daglegur cyclus, veik í hita en góð þess á milli. benda oftast til pyogen sýkingar. Aðrar ddx eru berklar, lymphoma og JRA Remittent fevers (einkennast af fluctuerandi toppum með baseline sem fer ekki niður í eðlilegan hita) sjást oftast í veirusýkingum, en geta verið í bakteríusýkingum (einkum endocarditis), sarcoid, lymphoma og atrial myxoma. Persistent fevers (with little or no fluctuation) - typhoid fever and typhus Relapsing fevers með tímabilum inn á milli þar sem sjl eru afebrilir í einn eða fleiri daga milli hitakasta – malaría, rottubit, Borrelia sýking og lymphom. Recurrent episodes of fever over periods of more than one year’s duration suggest metabolic defects, CNS dysregulation of temperature control, periodic disorders, peridic disorders (cyclic neutropenia, hyperIgD sx, skortur á IL receptorum, ónæmiskvillar...)

Skoðun I Almennt útlit Lífsmörk Nákvæm góð skoðun, þ.m.t. Útlit, litarháttur, virkni, grátur, áhugi á umhverfi, viðbrögð við áreiti athuga sérstaklega vökvastatus og toxicity Lífsmörk Nákvæm góð skoðun, þ.m.t. Húð → útbrot, petechiur Augnskoðun Conjunctivitis → m.a. IM, Kawasaki, SLE Pupillur → skortur á svörun við hita þarf að skoða Sinusar Kok Eymsli í vöðvum og beinum Kynfæri, rectal expl, hemoccult Neurologísk skoðun SKOÐUN: Almennt útlit útlit, activity, vöxtur, sérstök áhersla á hydrations status og toxitet Lífsmörk: hiti, púls, bþ, öt, O2 mettun, kg, hæð Athuga sérstaklega Húðútbrot og lesionir – algengt í ýmsum orsökum FUO. Ef ekki til staðar í upphafi skal skoða barnið endurtekið. Petechiur mikilvægar (infectious endocarditis, other bacteremias, veirusýkingar, rickettsiur). A seborrheic rash can indicate histiocytosis Góð augnskoðun: Conjunctivitis – ddx t.d. ýmsar sýkingar, infectious mononucleosis, kawasaki, lupus erythematosus Constricteraðar pupillur eða óeðlileg fundoscopic skoðun? The abscence of the pupillary constrictor response in association with temperature elevation can be caused by hypothalamic or autonomic dysfunction. Miliary TB, toxoplasmosis eða vasculitis eru dæmi um abnormal fundoscopic examination. Sinusitis – palpation og banka, hor í nös, næturhósti Kok – góð skoðun Eymsli í vöðum og beinum almenn veikindi, osteomyelitis, gigtarsjd... Ítarleg skoðun kynfæra og rectal expl + hemoccult

Skoðun – vísbendingar Efri loftvegasýkingar Periorbital cellulitis Mjög algengt, en geta “maskerað” alvarlegri veikdindi Otitis media Alltaf skoða hljóðhimnur í börnum með hita Tonsillitis Roði í koki og/eða exudate á hálskirtlum Stridor Epiglottitis? Viral croup? Bacterial tracheitis? Periorbital cellulitis Roði / bólga umhverfis auga Meningitis/encephalitis Oft óljós einkenni í yngstu börnum Sljóleiki, missa áhugann á umhverfinu, hnakkastíf, bungandi fontanellur, Kernig’s sign... Þessi og næstu glærur eru hugmyndir um algengar orsakir, en alls ekki tæmandi listi...

Skoðun - vísbendingar Flog Lungnabólga Þvagfærasýkingar Hitakrampi? Meningitis eða encephalitis? Lungnabólga Í ungabörnum er oft aukin ÖT og aukin öndunarvinna oft einu einkennin án afbrigðilegrar lungnahlustunar. Getur þurft mynd. Þvagfærasýkingar Rannsaka þvag í a.m.k. öllum alvarlega veikum börnum og hita sem ekki lækkar Osteomyelitis eða septískur arthritis Gruna ef verkir, roði, bólga eða hreyfieymsli í lið Septicemia Getur verið erfitt að greina áður en útbrot eða shock koma fram.

Skoðun - vísbendingar Útbrot Kviðverkir Niðurgangur Margar orsakir Botnlangi? Pyelonephritis? Hepatitis? Niðurgangur Viral gastroenteritis? Hiti með blóðugum/slímkenndum hægðum? Shigella, Salmonella, Camphylobacter

Skoðun - vísbendingar Langvarandi hiti? Bakteríusýking, t.d. UTI, endocarditis Aðrar sýkingar (veirur, bakteríur, sveppir) Kawasaki’s disease Drug reaction Malign sjúkdómar Bandvefssjúkdómur (JRA, Still’s disease o.fl.)

Rannsóknir I Almennar (“sepsis screen”): Blóðprufur: Blóðræktun Blóðstatus/diff Skoða periphert blóðstrok eftir þörfum Elektrólýtar, CRP, sökk, lifrarpróf Blóðræktun Þvagrannsókn Stix og A+M+RNT Mænuástunga Lungnamynd Almennar rannsóknir sem mælt er með að öll (veik) börn með hita án þekkts fókus fari í gegnum (a.m.k. blóðprufur, blóðræktun og þvagskoðun). Blóðstatus/diff og skoða periphert blóðstrok S-elektrólýtar, creatinine, CRP, lifrarpróf Stixa þvag og senda í ræktun Blóðræktun (Íhuga EKG ef pósitív (endocarditis) Lungnamynd - íferðir, eitlastækkanir, aðskotahlutir

Rannsóknir Í völdum tilvikum: Myndgreining Serologia s-ANA börn > 5 ára HIV serologia Berklahúðpróf Saurræktun veiruleit, bakteríuleit Beinmergsástunga Myndgreining Þörf metin eftir hverju tilfelli. Serologia Sökk: almennur ósértækur indicator á bólgu. Getur líka verið ágætt til að fylgjast með framgangi meðferðar.

Hversu hjálpleg er mæling HBK í mati á hita? Í mörgum fellum ekki eða lítið hjálpleg, þ.m.t við ýmsar alvarlegar bakteríusýkingar Klínísk einkenni og teikn eru miklu hjálplegri, hvert er mynstrið? Lungnabólga, pyelonephritis, meningitis, cellulitis... Í flestum tilfellum mælir læknir Hbk til að skima fyrir tilvist alvarlegra bakteríusýkinga Gott neikvætt forspárgildi ef 5.000-15.000 Jákvæð tengsl ef >15.000 Lélegt jákvætt forspárgildi ef <5.000

Meðferð I Eðlileg skoðun en hiti > 38°C rectalt > 3 mánaða oft þarf engar rannsóknir við vægum hita... ...nema hiti lengur en 3-4 daga blóðstatus/diff, CRP, þvagrannsókn... 1-2 (3) mánaða Oft engin sýklalyf ef hbk 5.000-15.000, stafir <20% þvag < 10 hvít ? CRP < 1 mánaða Innlögn Rannsóknir og ræktanir Lágur þröskuldur á iv. sýklalyf (Amp + Genta, eða Rocephalin) Einfölduð útgáfa af þessum leiðbeiningum til að gefa grófa hugmynd... örugglega ekki svo svart og hvítt í raunverulegri klíník. Baker et al. N Engl J Med 1993;329:1437-41. Baskin et al. J Pediatr 1992;120:22-7 Emerg Med Clin N Am 2003;21:89-99 Dagan et al. J Pediatr 1988;112:335-60

Meðferð II Hitalækkandi: Halda að vökva eins og unnt er Paracetamól 15mg/kg per skammt á 4-6 klst fresti. Íbúfen 10mg/kg per skammt á 6-8 klst fresti. Halda að vökva eins og unnt er Empirísk sýklalyf? Stundum gefið paracetamól og íbúfen saman sem hitalækkandi meðferð.

Mikilvægt! Athuga að vera sérstaklega á varðbergi ef... barn < 2ja mánaða með hita Þau hafa lægri þröskuld fyrir að fara í sepsis.