Gaivinimo ir mirties etika Rez. E. Kazakauskaitė Dr. G.Bakšytė

Įstatymų reglamentuota tvarka

EUROPOS MEDICINOS ETIKOS GAIRĖS (1987) Pagalba neišgydomai sergantiesiems 13 straipsnis Nors medicinos praktikoje visuomet siekiama pagarbos paciento gyvybei, jo autonomijai ir laisvam pasirinkimui, gydytojas gali neišgydomos ir terminalinės ligos atveju lengvinti fizines ir dvasines paciento kančias, apsiribodamas tomis intervencijomis ar gydymo būdais, kurie padeda išsaugoti besibaigiančio gyvenimo kokybę. Svarbu suteikti mirštančiam pacientui teisę numirti ir priimti tokį sprendimą, kuris leis pacientui išlaikyti jo orumą.

EUROPOS MEDICINOS ETIKOS GAIRĖS (1987) Paslaugų nutraukimas 35 straipsnis Kai gydytojas nusprendžia dalyvauti organizuotame paslaugų teikimo nutraukime, jis nėra atleidžiamas nuo pareigų savo pacientams, kuriems jis turi garantuoti neatidėliotiną pagalbą ir turi teikti medicininę pagalbą jau gydomiems pacientams

LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽMOGAUS MIRTIES NUSTATYMO IR KRITINIŲ BŪKLIŲ ĮSTATYMAS (1997) 2 straipsnis. Pagrindinės Įstatymo sąvokos 1. Gaivinimas – medicinos pagalbos priemonės, kuriomis siekiama atnaujinti sutrikusius arba išnykusius kvėpavimą, kraujotaką, galvos smegenų veiklą ir kitas gyvybiškai svarbias žmogaus organizmo funkcijas gyvybei pavojingų būklių atvejais. 2. Kritinės būklės – žmogaus gyvybei pavojingos būklės, pasižyminčios kritiniu kvėpavimo, kraujotakos, galvos smegenų veiklos bei kitų organizmo funkcijų lygiu ir kurioms esant reikia imtis gaivinimo bei kitų medicinos pagalbos priemonių stengiantis išsaugoti žmogaus gyvybę. 3. Medicininis mirties liudijimas – gydytojo išduodamas dokumentas, patvirtinantis asmens mirties faktą ir būtinas mirčiai užregistruoti. 4. Mirties faktas – faktas, nustatomas negrįžtamai nutrūkus žmogaus kraujotakai ir kvėpavimui arba įvykus žmogaus smegenų mirčiai. 5. Mirties momentas – laikas, kai negrįžtamai nutrūksta žmogaus kraujotaka ir kvėpavimas arba kai negrįžtamai nutrūksta visų žmogaus galvos smegenų struktūrų veikla. 6. Mirtis – negrįžtama žmogaus organizmo, kaip visumos, žūtis. 7. Smegenų mirtis – negrįžtama visų žmogaus galvos smegenų struktūrų veiklos baigtis, nors kai kurie jo organai bei organų sistemos dar veikia.

10 straipsnis. Teisė nepradėti gaivinimo LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽMOGAUS MIRTIES NUSTATYMO IR KRITINIŲ BŪKLIŲ ĮSTATYMAS (1997) 10 straipsnis. Teisė nepradėti gaivinimo 1. Leidžiama nepradėti gaivinimo: 1) jeigu yra neabejotinų mirties požymių: negrįžtamai nutrūkusi kraujotaka ir kvėpavimas, lavoniškas atšalimas, lavoniškas sustingimas, yra lavondėmių ir kitų ankstyvųjų bei vėlyvųjų lavoniškų reiškinių; 2) jeigu pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas; 3) tais atvejais, kai gaivinimas kelia tiesioginę grėsmę kritinę būklę nustačiusio asmens gyvybei. 2. Jeigu dėl šio straipsnio 1 dalies 1 ir 2 punktuose nustatytų sąlygų yra abejonių, kritinę būklę nustatęs asmuo privalo pradėti gaivinimą.

LIETUVOS RESPUBLIKOS ŽMOGAUS MIRTIES NUSTATYMO IR KRITINIŲ BŪKLIŲ ĮSTATYMAS (1997) 11 straipsnis. Teisė nutraukti gaivinimą 1) gaivinimo metu atsinaujinus gyvybiškai svarbioms organizmo funkcijoms; 2) gaivinimo metu išryškėjus šiame Įstatyme numatytiems neabejotiniems mirties požymiams; 3) išaiškėjus, jog pacientas įstatymų nustatyta tvarka yra pareiškęs nesutikimą, kad būtų gaivinamas, ir yra gydytojų konsiliumo pritarimas; 4) iškilus tiesioginei grėsmei gaivinančio asmens gyvybei.

LR SAM ĮSAKYMAS DĖL GAIVINIMO STANDARTŲ PATVIRTINIMO (2003 m.) 17. Specialusis gaivinimas nutraukiamas, jeigu: nėra gyvybės požymių ir spontaninė kraujotaka neatkuriama per 30 minučių nuo klinikinės mirties arba gaivinimo pradžios, neveikia hipotermija bei farmakologiniai preparatai (narkotikai, neuroleptikai, migdomieji, raminamieji, raumenų atpalaiduojamieji).

Bendras organizmo atšalimas Stacionare reanimacinę pagalbą galima nutraukti tik tuomet, kai, pakėlus šerdinę temperatūrą iki 32° C, nepavyksta atkurti gyvybinių funkcijų. Jei pradedame gaivinti lauke, nėra jokių galimybių greitai hospitalizuoti, reikėtų gaivinti nors 60 min. derinant gaivinimą su bet kokiu galimu šildymu.

Etinės problemos

Paciento artimieji Jei artimųjų nėra tuomet, kai miršta pacientas, su jais privalu susisiekti kaip įmanoma greičiau. Žmogus, kuris praneša blogą žinią artimiesiems turi aiškiai prisistatyti. Daugeliu atveju, telefonu rekomenduojama pranešti, kad pacientas yra labai sunkios būklės, todėl artimiesiems reikia atvykti į ligoninę kuo skubiau. Atvykus į ligoninę bloga žinia turi būti pranešta nedelsiant. Apie ligonio mirtį turėtų pranešti vyresnysis gydytojas.

Kaip pranešti blogą žinią paciento artimiesiems: Svarbu žinoti paciento ligos istoriją. Kūno kalba. Negalima artimiesiems leisti pagalvoti, kad gydytojas užsiėmęs ir šiuo metu neturi laiko. Paciento mirtis turi būti įvardinta konkrečiai, reikia vengti frazių “paliko”, “išėjo” ir t.t. Vengti medicininių terminų ir detalių. Svarbu pabrėžti, kad artimieji viską padarė teisingai. Artimiesiems lengviau išgirdus, kad pacientas nepatyrė kančios. Dažniausiai artimieji pageidauja pamatyti mirusįjį. Reikalinga paaiškinti apie pomirtinį tyrimą.

Mirusio pacientų artimųjų reakcija gali būti įvairi: Palengvėjimas Pyktis pacientui Pyktis sau Pyktis medicinos sistemai Rauda Sustingimas

Gydyti ar negydyti? Seną principą abejojant susilaikyti (lot. in dubio abstine) dabartinėje medicinoje pakeitė aktyvizmas. Tai, kad gydyti yra savaime suprantama yra paremta keliomis moralinėmis prielaidomis: Asmeniui liga aptinkama ir su ja kovojama. Todėl klaidingos teigiamos diagnozavimo išvados yra geriau nei klaidingos neigiamos. Žmogaus gyvybės saugojimas. Todėl reanimavimo politika turėtų būti paremta šiuo principu- visada reanimuoti, išskyrus atvejus, kuomet asmuo aiškiai pareiškia, kad nenori būti reanimuojamas Daugiau prarandama pasyviai laukiant nei imantis aktyvių veiksmų. Todėl negydyti daug problematiškiau nei gydyti.

Požiūris į gydymą, kaip savaime suprantamą dalyką kritikuojamas Medicinos veiklos nauda pervertinama. Medicinos veikla gali būti žalinga. Kartais nereikėtų stengtis nugalėti mirties.

Priežiūra, medicinos veikla ir gydymas Veiksmingas gydymas

Užsispyrėliško gydymo netaikymas Pasyvi eutanazija ≠ Užsispyrėliško gydymo netaikymas

Neprasmingas gydymas: Mediciniškai neprasminga veikla (gydymas neturi prasmės) Nepageidautina veikla (gydymas atrodo neprasmingas pacientui) Tarp dviejų kraštutinumų- neveiksmingo ir nepageidautino gydymo- yra tarpinė sritis, kur svarstoma, kiek gydymas yra proporcingas.

Neprasmingas gydymas Moksliniai kriterijai Neperspektyvus Moksliniai kriterijai Sprendžiama dėl veiksmingumo Gydytojo kompetencija Neproporcingas Bendrosios žinios taikomos konkrečiam atvejui Sprendžiama dėl gydymo naudos ir nepatogumų Bendrai priimami sprendimai Nepageidautinas Subjektyvus vertinimas Sprendžiama dėl gyvybės prasmės Paciento kompetencija

Reanimuoti? Ligoninėse galioja bendra taisyklė: „visada reanimuoti, nebent...". Šią taisyklę palaiko ne vienas argumentas: taip labiausiai paisoma principo gerbti gyvybę (geriau reanimuoti ilgiau negu per trumpai) negalima prarasti laiko, nes tai mažina sėkmės tikimybe (ne iš pradžių apgalvoti, o iš karto pradėti); Veikiant taisyklei, kad iš principo yra reanimuojama, reikia tiksliai nustatyti išimtis. Todėl sveikatos priežiūros įstaigose klinikinė etikos komisija rengia nereanimavimo politiką. Išdėstomos nuorodos sprendimui nereanimuoti (NR sprendimas).

Sprendimas nereanimuoti (NR) Numatomojo pobodžio. Susitarimas. Susijęs su atsisakymu gydyti, o pasekmė gali būti paciento mirtis- tai reikalauja dar didesnio atsakingumo sprendžiant.

Procedūra, priimti sprendimui NR Pacientai Gydytojas Reanimacija neproporcinga Reanimacija mažai veiksminga Ar nori būti reanimuojamas? Ar pacientas pajėgus išreikšti savo valią? Tariamasi su medicinos darbuotojais taip ne taip ne Ar noras pargįstas informatumumu ir gerai pagalvotas Reanimacija neveiksminga Tariamasi su šeima Informuojama šeima taip ne NEREANIMUOTI

Tikrovė nutolusi nuo TV Realybė Sėkmingai atgaivinti pacientai 77% < 40% Ilgalaikis išgyvenamumas po taikyto gaivinimo 67% < 30% Gaivinimas dėl ŠKL 28% 75%-95% Dažniausias amžius vaikai ir jaunuoliai pagyvenę Diem SJ, Lantos JD & Tulsky JA.Cardiopulmonary resuscitation on television - miracles and misinformation. New England Journalof Medicine 1996;334:1578-1582.

“Medicinos veikla įgyja prasmę iš prasmės, kurią žmogaus gyvenimas turi ne medicinos kontekstu.” (Mark Jacobs)

Ačiū už dėmesį!