lead Dr. m. salmani

مقدمه: فلز آبي خاكستري قابليت شكل پذيري ، نقطه ذوب پايين : براي ساخت مجسمه ، جواهرآلات ، لوله آب و ظروف نوشيدني افزودني بنزين: پخش در محيط به شكل پارتيكل ، آلودگي هوا ، dust ، آب آشاميدني و محصولات غذايي تخمين زده مي شود در آمريكا بيشتر از 3 ميليون كارگر درمواجهه با سرب هستند. كارگران صنايع كوچك ريسك بالاتر مواجهه با سرب دارند secondary lead smelter و تعمير كننده هاي رادیاتوراتومبيل

مشاغل : باتري ساز ها اپراتورهاي شيميايي سازنده اسلحه توليد كننده هاي TEL جواهرسازها كارگران تخريب حرارت دهنده هاي سرب پرسنل آتشكاري نقاش و سازنده هاي رنگ كارگران ريخته گري يا شيشه گري برش دهنده هاي لوله سازنده شيشه هاي رنگي كارگران سفالگري سازنده يا صيقل دهنده ظروف شيشه اي چاپگرها Brass worker توليد كننده تترا اتيل سرب Bronzers جوشكار سازنده ها و برش دهنده هاي كابل

اندازه گيري مواجهات شغلي : تكنيك هاي بهداشت حرفه اي براي تعيين سرب هوا در محيط كار استاندارد OSHA : M³/μg 50 = PELبراي 8 ساعت كاري مسموميت دركارگراني با مواجهه زيراستاندارد OSHA داشتند ديده شده است. در كارگران زن كه با سطح زير استاندارد مواجهه داشتند توكسيسيته جنين ديده شد خون

مواجهات سرب محيطي : منابع بالقوه مواجهه محيطي : هوا ، dust، آب آشاميدني ، مواد آرايشي سرب دار ، مكمل هاي غذايي و گياهي و لباس كار آلودۀ والدين سرب موجود در آب آشاميدني اكثرا ناشي از جوش دادن با سرب در لوله هاي آب هست موارد خاص: سرب خارج شده از اتومبيلها مصرف ويسكي هاي تقلبي ( خانگي ) مصرف نوشيدني هاي اسيدي با ليوانهاي سفالي گلوله باقي مانده در بدن

مواجهات محيطي در بچه ها : بچه ها مواجهات سنگين تري دارند( به عات رفتار كنجكاوانه دهاني) و به اثرات توكسيك آن هم حساس ترند. بر اساس CDC سطح خوني dl/ μ g10و بالاتر در بچه ها نشان دهنده مواجهه بالا (بزرگسالان 50). رنگهاي بر پايه سرب سورس اصلي مواجهه بچه ها در آمريكا است . اكثر موارد مسموميت علامتدار با سرب در اثر خوردن dust هاي مشتق شده از رنگهاي سربدار است. بوئيدن بنزين سربدار يك منبع مهم مسموميت با سرب در بچه ها است.

آناليز منابع مسموميت و آلودگي در بچه ها بازسازي منازل با رنگهاي سربي ( 40% ) خوردن تراشه هاي رنگ سرب دار ( 20%) تهيه فرمولا از آب آشاميدني آلوده شده با سرب ( 18%) تماس با لباس آلوده والدين ( 2%) سميت مادرزادي (2%) منبع نامعلوم (18%)

اندازه گيري مواجهات محيطي خون : اساس بررسي مواجهات در بچه ها هم به صورت آزمايشگاهي وهم به صورت پرتابل در fild انجام ميشود(در عرض 2-3دقيقه) رنگ : با انجام Xray فلورسنت دستي و پرتابل آب آشاميدني: با گرفتن يك نمونه صبحگاهي از آب استاندارد اخير EPAبراي سرب آب mg/l 0/15 است. غلظت سرب در خاك و dust به وسيله تكنيك هاي شيميايي استاندارد تعيين مي شود.

استنشاق (بیشتر است) و GI دو راه اصلي جذب سرب هستند فارماكوكينتيك : استنشاق (بیشتر است) و GI دو راه اصلي جذب سرب هستند استنشاق: نزديك به 40% فيوم اكسيد روي در راه هوايي جذب مي شود. كوچك شدن اندازه و محلول بودن در آب افزايش جذب تنفسي GI : 10-5% سرب خورده شده در GI جذب مي شود. آهن و كلسيم رژيم غذايي كاهش جذب سرب (کمبود آهن و کلسیم باعث افزایش جذب کادمیوم) رژيم پرچربي افزايش جذب سرب

استخوان محل اصلي قرارگيري سرب جذب شده است. فاماكوكينتيك خون : سرب خون حدود 1% كل بار سرب بدن است اكثر سرب به RBC باند است سرب آزاد در پلاسما قابل انتشار به مغز ، كليه ، كبد ، پوست و عضلات اسكلتي سرب از جفت عبور مي كند و سطح سرب در جنين متناسب با سطح مادري است. استخوان محل اصلي قرارگيري سرب جذب شده است. داخل سلول : اتصال به گروههاي سولفيدريل : تداخل در آنزيم هاي سلولي ( مثل انزيم هاي دخيل در سنتز هم ) تجمع سرب در مو وناخن (مثل آرسنیک و جیوه آلکیل دار زنجیر کوتاه)

از طريق كليه ( مسير اصلي دفع )، مدفوع ، عرق ، ريزش اپيدرمال فاماكوكينتيك دفع: از طريق كليه ( مسير اصلي دفع )، مدفوع ، عرق ، ريزش اپيدرمال نيمه عمر : (بیشترین نیمه عمر مربوط به سرب داخل استخوان) خون : حدود 60 روز (36 روز) سرب ذخيره شده در بدن(استخوان) : 10-5 سال (25-15) افزايش آزاد سازي سرب ذخيره شده : افزايش سن بيماريهاي استخواني ( استئوپروز و Fx ) حاملگي هيپر تيروئيديسم

سرب آلكيله : فارماكوكينتيك تركيبات سرب آلكيله غير محلول در آب به سرعت از طريق پوست ، تنفس و GI جذب مي شود. تترا اتيل سرب و تترا متيل سرب تبديل به متابوليت هاي تري آلكيل ايجاد توكسيسيته قابليت محلول در چربي باعث تجمع اين مواد در CNS مي شود. دفع : تركيبات آلكيله به سرب غير ارگانيگ تبديل مي شوند و از طريق ادرار دفع مي شوند

اثرات كلينيكي سرب غير ارگانيك در بالغين : سرب غيرارگانيك اثرات كلينيكي سرب غير ارگانيك در بالغين : توكسيسيته حاد : سندرم توكسيسيتي حاد سرب : GI : كرامپ ، كوليك شكمي ، يبوست ، تهوع ، استفراغ و ايجاد مدفوع سياه و قيري هماتولوژيك : آنمي هموليتيك، Basophilic stippling( معمولا وقتي سرب بالاي 70 باشد) نورولوژيك : نوروپاتي محيطي و گاهي اثر روي CNS : كوما ، تشنج ، ادم پاپي ، نوريت اپتيك ( علائم عصبي در بچه ها شايع ترند ) كبدي : بالا رفتن مختصر SGOT درد موسكولواسكلتال و علائم مفصلي شايع اند

به صورت نا آشكار در افرادي كه مواجهه بالا و مزمن دارند توكسيسيته مزمن : سرب غيرارگانيك به صورت نا آشكار در افرادي كه مواجهه بالا و مزمن دارند علائم : آرترالژي ، ميالژي ، سردرد ، ضعف ، افسردگي، كاهش ميل جنسي، impotancy، مشكلات مبهم GI معاينه : رنگ پريدگي، زردي (هوليز)، Lead line (رنگ آبي خاكستري در لثه)، ضعف عضلاتEXT ديستال (تظاهر کلینیکی کلاسیک مسمومیت با سرب از زمان بقراط تا کنون افتادگی مچ دست و پا) پاراكلينيك : آنمي و گاهي رتيكولوسيت كاهش عملكرد تيروئيد و آدرنال كاهش تعداد اسپرم در مردان و كاهش باروري اختلال قاعدگي و سقط خود به خودي در زنان ، كاهش كليرانس گلومرولي و توبولي كليه : ايجاد هيپراورسمي اثرات مزمن توكسيته مزمن : CRF ، نقرس ، انسفالوپاتي مزمن و (مثل آرسنیک) HTN .

اثرات سرب در عملكرد ارگانها : هماتولوژيك : آنمي : در بچه ها شایع تر است تظاهر كلينيكي مسموميت حاد سرب شدت و شيوع آنمي ارتباط مستقيم با سطح سرب خون دارد. اغلب بيماران با اثرات مزمن و ديررس سرب Hb نرمال دارند علل : اختلال در سنتز هم مهار آنزيم سيتوپلاسمي ( آمينولوونيك دهيدراتاز):در سطح 20-10 شروع ميشود ودر سطوح 90-70كامل مي شود. مهار آنزيم ميتوكندريال ( فروكلاتاز ): افزايش ترشح كوپروپورفيرين در ادرار و تجمع ZPP در RBC افزايش سرعت تخريب RBC : به علت توكسيسيتي روي غشاء RBC و مهار آنزيم 5´ نوكلئوتيداز و ATPaz مهار توليد Epo

توكسيسيته نورولوژيك: بالغين: PNS : CNS : پاتولوژي : دميليشن سگمنتال و دژنريشن آكسوني تظاهر كلينيكي كلاسيك : نوروپاتي موتور عضلات EXT ديستال و ايجاد Wrist drop و ankle drop گاهي اختلال حسي خفيف تا متوسط گاهي مخلوطي از نوروپاتي حسي – حركتي(اغلب غير قرينه ) كاهش هدايت موتور عصب اولنا در سطح خوني سرب در حد dl/ μg40-30 CNS : انسفالوپاتي : نادر ، بيشتر در مواجهه حاد با دوز بالا ، علائم : obtundation ، كوما ، تشنج عوارض : كاهش هوش ، كاهش تمركز و عدم ثبات mood . موارد ديگر: كاهش حدت بينايي و كاهش هماهنگي حركات چشمها،خستگي پذيري، از دست دادن حافظه كوتاه مدت، insomnia

توكسيسيته نورولوژيك در بچه ها: توكسيسيته ساب كلينيكال در بچه ها با سطوح خيلي پايين تر از بالغين ايجاد مي شود. عوارض : كاهش هوش : بچه ها با سطح سرب dl/ μg 25 -20 ضريب هوشي 4.5point پايين تر از بچه هاي ديگر مشكلات يادگيري ، اختلال در خواندن ، افزایش مردودي در دبيرستان و رفتارهاي خشونت آميز كاهش شنوايي كاهش رشد قدي بر طبق تعريف CDC : با توجه به حساسيت دستگاه عصبي در حال رشد به سرب سطح خوني dl/ 10μgو بالاتر در بچه ها نشانه بار سرب اضافي است.

توكسيسيتي كليه: سندروم فانكوني حاد : در بچه ها با سميت حاد و دوز بالا آسيب سلولهاي توبولي پروگزيمال دفع بيش از حد Glu ،اسيد آمينه و فسفات برگشت پذير است در بالغين شايع نيست مهار فعاليت Vit D : ( به علت اثرروی سلولهاي Prox ) سطح سرب خون زير dl/ μg 25 انكليوزيون بادي داخل سلولي :(حاوي كمپلكس pro سرب) سطح سرب خون dl/ μg 80-40 تا يكسال باقي ميمانند نقرس هيپراورميك: به علت افزايش بازجذب اسيداوريك از توبولهاي كليه نفروپاتي مزمن تخريب سلولهاي توبولي و جايگزيني آنها با فيبروز تظاهر كلينيكي آن مثل افزايش BUN و Crديررس مواجه High dose و طولاني مدت از نظر مورتاليتي: افزايش 3-2 برابري مرگ در اثر نفريت مزمن

سرب و HTN مواجهه با دوز بالا و طولاني مدت سرب باعث افزايش بروز HTN و بيماري سربروسكولار (CVD) ميشود هيپرتروفي LVنيز با سطح سرب خون ارتباط دارد مكانيزم ها: افزايش پاسخ پذيري به تحريك آلفا دو آدرنورسپتور تغيير در توانايي CAMP در پروسه انقباضي ديواره عروق و ميوكارد وابسته به آلفا افزايش اندوتيلين3 كاهش فاكتور شل كننده مشتق شده از اندوتليوم تغيير در فعاليت رنين پيشگيري از HTN در كارگران سرب مهم است(بعنوان ماتيتورينگ بيومديكال بايد فشارخون اندازه گيري شود)

توكسيسيتي سيستم توليد مثل كارگران مرد كه جديدا با سرب مواجهه داشتند : كاهش قدرت توليد مثل در سرب بالاي 40 : كاهش تعداد اسپرم مرفولو‍ژي ابنرمال اسپرم كاهش قدرت حركت اسپرم ها تغييرات اندوكرين در سطح سرب بالاي 60 اتفاق مي افتد.

توكسيسيتي سيستم توليد مثل در زنان افزايش شيوع سقط خودبه خودي نقايص نورولوژيك برگشت ناپذير در جنين( حتي با سرب 10-5 يعني زير استاندارد OSHA ) استرس متابوليكي دوران بارداري افزايش آزادسازي سرب از ذخاير انتقال به جنين جلوگيري از انسفالوپاتي جنين نگه داشتن سطح سرب زير 10 قصد باردار شدن در زني كه قبلا سطح سرب بالايي داشته : تعيين بار سرب بدني با Xray فلورسنت از استخوان تست چلاتور قبل از بارداري اندازه گيري متناوب سطح سرب در طول بارداري اينكه مواجهه پدر باسرب قبل از لقاح باعث آسيب جنين مي شود يا نه مشخص نيست

ولي هنوز مطالعات انساني كافي نيست كارسينوژن : در mice ، rat و همستر ايجاد كنسر كليه در موش ايجاد تومور مغزي جزء IARC 2A مكانيزم هاي كارسينوژن بودن : رقابت با جايگاههاي باند شونده با روي و مهار ترميم DNA تغيير در ساختمان P`53 (ژن تومور ساپرسور) در مطالعات اپيدميولوژيك روي كارگران سرب : افزايش كنسر كليه افزايش كنسر CNS ولي هنوز مطالعات انساني كافي نيست

سرب ارگانيك : TEL مايع فرار كه برخلاف سرب غير ارگانيك به سرعت از پوست جذب مي شود به عنوان افزودني بنزين استفاده ميشود افراد در معرض مواجهه : مواجهه عمومي توليد كننده ها ، مخلوط كننده ها افرادي كه تانك هاي حاوي آن را تميز يا تعمير مي كنند. سندرم : به صورت حاد يا تحت حاد CNS بي خوابي ، بي اشتهايي ، تحريك پذيري عضلاني انسفالوپاتي (گاهي ) افزايش DTR و علائم مخچه ای ( ترمور و آتاكسي )

ارزيابي كلينيكي : تشخیص مسموميت با سرب غيرارگانيك در بالغين به موارد زير نياز دارد : افزايش جذب سرب ايجاد عارضه در ارگاني كه با اثرات سرب منطبق هست رد كردن ساير علل كه باعث اين عارضه مي شود نيمه عمر سرب در خون حدود 36 روز است و مفيد در نشان دادن مواجهه كوتاه مدت 99% سرب جذب شده در بافت كلسيفيه استخوان و دندان وجود دارد. نيمه عمر بين 25-15 سال .

يافته هاي آزمايشگاهي : سطح خوني سرب : بدون مواجهه : dl/ μg 5-1 مواجهه اخير: سطح سرب خون افزايش يافته(بالاي dl/ μg 60) باZPP نرمال (زيرmg/dl 100) در كارگران جديد با مواجهه حاد و بالا در سطح dl/ μg 60-30 علامتدار مي شوند در مواجهه مزمن حتي با سرب dl/ μg 80 مي توانند بي علامت باشند اثرات CNS و PNS در سطح 50-30 ايجاد مي شود. بچه ها : بايد سطح سرب زير 10 باشد ( بر اساس CDC )

آنمي : ارزيابي كليوي : در بچه ها شايع و در بالغين غير معمول يافته هاي آزمايشگاهي در بچه ها شايع و در بالغين غير معمول معمولا نرموكروميك رتيكولوسيتوز Basophilic stippling افزايش پوروتوپورفيرين ( با اندازه گيري FEP وZPP )در سطح بالاي dl/ μg 40 ارزيابي كليوي : آناليز ادراري : آمينواسيدوري ، گلوكزوري ، فسفاتوري (سندرم فانکونی) هيپر اوریسمي : اختلال در ترشح اسيد اوريك افزايش BUN و Cr : نشانه اختلال عملكرد كليه ناشي از سرب

درگيري كبدي : افزايش خفيف آنزيم هاي كبدي NCV : كاهش شدت هدايت عصب موتور حتي بدون نوروپاتي تست (شلاتور) CaNa2 EDTA : براي تشخيص مواجهه قبلي ، در افراد با سطح سرب خون نرمال Xray فلورسنت K-Band : اندازه گيري بار بدني سرب در افراد با مواجهه مزمن يافته هاي آزمايشگاهي

درمان : درمان در مسموميت حاد: emesis و سپس دادن مسهل در تمام موارد مسموميت با سرب مشخص كردن سورس مواجهه مهم است استفاده از چلاتور : بسته به شدت و مدت مواجهه و تصوير كلينيكي بيمار دارد درمان در مسموميت حاد: emesis و سپس دادن مسهل هيدريشن كافي براي كاهش ARF بستري كردن و درمان تحت نظر پزشك ماهر در چلاتور درماني U/A ، BUN ، Cr و K به طور روزانه چك شود قطع CaNa2EDTA : در صورت بروز پروتئينوري ، هماچوري و اختلال عملكرد كليوي دوز: gr1در 250cc دكستروز 5%در طي 2-1 ساعت يك يا دو بار در روز قطع درمان : در صورت بروز اختلال عملكرد كليه و هماچوري افزايش ريباند سرب خون بعد از درمان (اندازه گيري سرب قبل از درمان)

درمان توكسيسيته تحت حاد : چلاتور خوراكي : 2و3 ديمركاپتوسوكسينسك اسيد در درمان بچه ها با سطح سرب بالاي dl/ μg 45در آمريكا پذيرفته شده است دوز در اطفال : 10mg/kgهر 8 ساعت تا 5 روز دوز در بالغين : 30mg/kg عوارض : نوتروپني ، عوارض GI و راش پوستي افزايش ريباند سرب خون بعد از قطع درمان ميتواند اتفاق بيافتد

درمان مسموميت با سرب ارگانيك : چلاتور درماني فايده اي ندارد درمان توكسيسيته مزمن : در كارگران با علائم خفيف : درمان انتخابي remove كردن از مواجهه چلاتور درماني در افراد با مواجهه مزمن و افزايش بار بدني سرب موثر نيست ايجاد ATN در درمان با CaNa2EDTA ممنوعيت چلاتور پروفيلاكسي از طرف استاندارد سرب OSHA چلاتور خوراكي در افراد با بارسرب افزايش يافته مي تواند مد نظر قرار گيرد اگر چه اثرات outcome كلينيكي آن هنوز مشخص نيست درمان مسموميت با سرب ارگانيك : چلاتور درماني فايده اي ندارد درمان متناسب با علائمي كه ايجاد مي شود.

پيشگيري : وجود محل بهداشتي و تميز براي غذاخوردن در محيط كار دوش گرفتن و تميز كردن لباس كار : جلوگيري از انتقال آلودگي به منزل و كودكان استفاده از وسايل حفاظت تنفسي : احتمال توليد fume يا dust سرب

بر طبق OSHA براي كارگران با مواجهه air level بالا ي30μg/m³ Medical surveilance: بر طبق OSHA براي كارگران با مواجهه air level بالا ي30μg/m³ اندازه گيري سرب خون هر 6 ماه در سطح سرب زير 40 2ماهيانه در سطح سرب بالاي 40تا 2 نوبت پياپي به زير 40 برسد ماهيانه : در زماني كه در removal هستند

Medical examination ساليانه در سطح سرب بالايdl/ μg 40 قبل از استخدام هر زمان كارگر علائم و نشانه هاي مسموميت با سرب داشت

Remove كردن گارگر با سطح خوني بالاي 60 كارگر با متوسط سطح سرب خون بالاي 50 كارگراني كه در خطر آسيب به سلامتي قرار دارند زماني مي توانند به سر كار برگردند كه در دو نوبت پياپي سطح سرب خون زير 40 باشد قانون OSHA : تمام حقوق و درآمد قبلي بايد حين كار در شغل با خطرات كمتر داده شود.

Blood Pressure measurement examination Medical Lead exposure Workplace hygiene Medical problems Medical history Focus on: Gums, GI ,… Pulmonary status Wearing respiratory protective devices Physical examination Blood lead level FEP , ZPP Hb , HCT Cr , U/A Blood testing Blood Pressure measurement

پروگنوز: تشخيص و درمان سريع باعث بهبودي كامل مي شود.( اغلب ) نقص نورولوژيك يا كليوي مي تواند باقي بماند

پايان...