خانم مسن با سابقه روماتیسم مفصلی با تب و پان سایتوپنی دکتر علیرضا فضائلی دستیار فوق تخصص روماتولوژی بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص) اردیبهشت 94

بیمار خانم 64 ساله با سابقه آرتریت روماتویید از حدود بیست سال قبل و سابقه تنگی دریچه میترال و ریتم قلبی فیبریلاسیون دهلیزی با علایم تب و لرزو تهوع و استفراغ و پان سایتوپنی مراجعه کرده است داروهای مصرفی بیمار: قرص پردنیزولون 2.5میلی گرم روزانه قرص متوتروکسات 7.5 میلی گرم هفتگی قرص وارفارین 2.5 میلی گرم روزانه قرص دیگوکسین 0.25 میلی گرم روزانه قرص کلسیم روزانه قرص فولیک اسید 1 میلی گرم روزانه

شروع بیماری اخیرازدی ماه 93 بصورت علایم سرگیجه حقیقی وعلایم شنوایی بصورت احساس وز وز گوش بوده است که مراجعه به متخصص گوش و حلق و بینی میکند و جهت وی قرص بتاهیستین شروع میشوددر ادامه اضافه شدن تب و بی حالی نامبرده در بیمارستان کرج بستری میشود به علت عدم بهبودی و اضافه شدن پان سایتوپنی توسط همراهان به بیمارستان آتیه تهران منتقل میگردد

اقدامات اولیه شامل کشت خون و کشت ادرار و شروع آنتی بیوتیک انجام میشود نتایج آزمایشگاهی WBC=2500,Hb=9,PLT=60,000,ESR=90, INR=1.9, Cr=1.2 عدم بهبود بیمار و ادامه تب و سایتوپنی موجود با شک به اندوکاردیت باکتریال اعزام به بیمارستان قلب شهید رجایی تحت اکوی ترانس ازوفاژیال قرار گرفت و اندوکاردیت رد شد در بیمارستان قلب تحت نمونه برداری مغز استخوان قرار گرفت با علایم تب و پان سایتوپنی و توصیه به مراجعه به درمانگاه خون و عفونی مرخص شد

تب 39 درجه ،پان سیتوپنی ، اسپلنومگالی داشته است ودر آزمایشات در بهمن 93 :در بخش خون بستری میشوند که تب 39 درجه ،پان سیتوپنی ، اسپلنومگالی داشته است ودر آزمایشات WBC=2200 (PMN=65%, L=30%)Hb=8/4،MCV=82،PLT=75000 INR=1/7.Retic=1/8.ESR=78.LDH=617, CRP=3+

در سرویس خون تحت درمان با وانکومایسین وایمیپنم و ادامه وارفارین قرار گرفت لام ها و نمونه بیوپسی مغز استخوان که از بیمارستان شهید رجایی آورده شده بود جهت بررسی و رنگ آمیزی به آزمایشگاه تحویل داده شد. درسی تی اسکن توراکس پلورال افیوژن مختصر دو طرفه نواحی گراند گلاس در قسمت میانی و تحتانی ریه ها در سونوگرافی طحال به ابعاد 90*158 میلی متر با اکوی پارانشیمال نرمال گزارش شد

طبق مشاوره عفونی موارد زیر درخواست شد PPD,Wright,Toxo Ab,VDRL,Immunoelectrophoresis مشاوره روماتولوژی توصیه به انجام ازمایشات تکمیلی و پیگیری جواب نمونه مغز استخوان عدم مصرف متوتروکسات ومراجعه سرپایی با جواب آزمایشات به درمانگاه روماتولوژی شد در اکو EF=50% PASP=40 Mild PE Mod TR Moderate MS

بیمار در تاریخ 30 بهمن 93 بدنبال منفی شدن نمونه های کشت خون و ادرار و عدم پیدا شدن منبع عفونی برای تب مرخص شد در حالی که همچنان تبدار بود توصیه به مراجعه با جواب نمونه مغز استخوان شد کلیه آزمایشات درخواستی سرویس عفونی و روماتولوژی ارسال شد

در تاریخ 6 اسفند مراجعه به درمانگاه خون با جواب نمونه مغز استخوان: Slight hypercellular marrow with mild dyserythropoietic changes بیمار با تشخیص احتمالی میلودیسپلازی تحت درمان با ویتامین ب 12 وکپسول دانازول و اسید فولیک قرار گرفته تا با جواب آزمایشات روماتولوژیک درخواستی مراجعه کند

مراجعه مجدد در تاریخ 14 اسفند 93 به درمانگاه خون با آزمایشات زیر: 7/12/93 WBC=2600,Hb=7.2,plt=135000,ESR=110 CRP=141,Cr=1.3,C-ANCA>100,P-ANCA nl, Anti CCP=165(<5),ANA-,AntidsDNA-,C nl, IgG=4300mg/dl(700-1600),IgM nl,IgA nl RF3+,Malaria-,Borellia-,anti RO-,anti La-

بیمار در تاریخ 17 اسفند مجددا در سرویس خون بستری میشود: WBC=1400,Hb=5,MCV=78,PLT=85000, INR=1.7،B/C=-,Cr=1 احتمال بیماری های لنفوپرولیفراتیو و نیز سندرم فلتی و نیز با توجه به ایمونوالکتروفورزیس احتمال مالتیپل میلوما مطرح میشودبا توجه به تب مجددا مشاوره عفونی انجام شداحتمال سل مطرح شد توصیه به انجام مجدد بیوپسی مغز استخوان و ارسال نمونه از نظر سل شد مشاوره قلب با توجه به تنگی شدید میترال تزریق عضلانی توصیه شد1,200 پنی سیلین

چندین نوبت تزریق خون انجام شدنمونه مجدد مغز استخوان گرفته شد با دستورات دارویی مرخص شد بیمار همچنان تبدار بوددر تاریخ 24 اسفند ماه ترخیص شد در تاریخ 28 اسفند 93 جواب نمونه مغز استخوان دوم آماده شد Marrow tissue reveals 50% cellularity and all hematopoetic cells in different stages of maturation,including excess number of plasma cells and histiocyte bearing intracytoplasmic leishmann^s bodies

بیمار در تاریخ 28 اسفند بستری شد درمان با آمفوتریسین شروع شد تب قطع شده و حال عمومی بیمار بهتر شد شمارش سلولی افزایش یافت

Visceral leishmaniasis in a patient taking adalimumab for rheumatoid arthritis