تب خونریزی دهنده کریمه کنگو Crimean Congo haemorrhagic fever 1391/3/4

اهميت بیماری تمايل به آندميك شدن وخامت این بیماری و بالا بودن ميزان مرگ و مير آن توانائي انتقال سريع در بيمارستان و مراكز بهداشتي و جامعه ايجاد رعب و وحشت در جامعه عدم وجود درمان اختصاصی يا واكسن تاًييد شده به عنوان یک بیماری نوپدید مطرح است وفور ناقل (کنه هیالوما) وفور مخازن (دامپروری ودامداری از مشاغل رایج است) ارتباط نزدیک انسان و دام گوشت به عنوان یک غذای اصلی سبد خانوار وجود بیماری در کشورهای همسایه (ترکیه،عراق،پاکستان وافغانستان) وقاچاق دام از این کشورها

اتيولوژي عامل بيماري يك نايرو ويروس از خانواده بونياويريده است ويروس در سرما و برودت بمدت طولاني مقاومت مي كند . در 37 درجه سانتيگراد براي مدت 70 ساعت و در دماي 60 درجه سانتيگراد بمدت 15 دقيقه غير فعال مي گردد برسد به6/8 pH حدود 7 تا 7/2 بعنوان دامنه بهينه رشد و تزايد ويروس است. زمانيكه كه pH فعاليت و تزايد ويروس متوقف مي شود. ويروس در برابر حلال هاي چربي ( اتر و كلروفرم ) و در برابر غلظت پائين فرمالين غير فعال مي گرد

( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus ) راههای انتقال : كنه هاي سخت گونه Hyalomma ( Amblyomma , Boophilus , Rhipicephalus ) انتقال ويروس از طريق تخم كنه به نسلهاي بعد خونخواري كنه از جوندگان ويرمي در گـــاو ، گوسفند ، بز به مدت يك هفته پس از آلودگي اتفاق مي افتد گزش كنـه ، له كردن كنه روي پوست ، ذبح حيوان آلوده و تماس با پوست يا لاشه حيوان، تماس با خون و بافتهاي بيمار مبتلا به CCHF ، آئروسل .

Transmission of CCHF virus Larvae Nymphs Adults Eggs trans-ovarial trans-stadial Human Small vertebrates Small vertebrates Livestock Birds and Larges vertebrates Amplifier hosts for virus and ticks Hospital

دوره كمون پس از گزش كنه 1 تا 3 روز (حداكثر9 روز ) پس از گزش كنه 1 تا 3 روز (حداكثر9 روز ) پس ازتماس با بافتها يا خون آلوده 5 تا 6 روز( حداكثر 13 روز)

علائم باليني قبل از خونريزي : شروع علائم ناگهاني ، سردرد شديد، تب ، لرز ، درد عضلاني (پشت و پاهها) ، گيجي ، درد و سفتي گردن دردچشم، ترس از نور ، حالت تهوع ، استفراغ ، گلو درد احتقان ملتحمه ، اسهال، درد شكم و بي اشتهايي، تورم و قرمزي صورت گــردن و قفسه سينه، پرخوني حلق تب دائمي يا Remitant يا دوقله اي مي باشد . گاهي يك دوره كوتاه بدون تب (12 تا 48 ساعت) اتفاق مي افتد. كاهش ضربان قلب و كاهش فشـارخون لكوپني ، كاهش پلاكتها و بخصوص ترمبوسيتوپني شديد شايع است .

علائم باليني مرحله خونريزي دهنده : در روز 3 تا 5 بيماري ( بطور متوسط روز 4 ) (1 تا10روز ) پتشي در مخاطها و پوست ( بخصوص نواحي چينها ) هماتوم ، ملنا، هماتوري ، خونريزي از بيني لثه ، خونريزي از رحم ، هموپتزي ، خونريزي از ملتحمه و گوش . پنوموني خونريزي دهنده هپاتيت ايكتريك (ابتلاء سيستم رتيكولواندوتليال) نارسايي هپاتورنال يا ريوي ، multiple organ failare معمولاً AST غيرطبيعي است

علائمي كه با پيش آگهي بدي همراه است تغيير سريع علائم باليني لكوسيتوز ترمبوسيتوني در مراحل اوليه ( كاهش پلاكتها به كمتر از 100000 در سه روز اول يا كمتر از 20000 در هر زمان ديگر ) هموگلوبين كمتر از 7 علائم اختلالات سيستم اعصاب مركزي : شامل تشنج ، كما ، گيجي و اختلالات شديد رفتاري و علائم لتراليزه كه نشاندهنده خونريزي مغز مي باشد . علائم اختلالات شديد متابوليك : PH<7 دهيدراتــاسيون بيشتر از 10% ، فشار سيستوليك كمتر از mmhg9 ، نارسائي كبدي،ريوي و چند عضو،علائم DIC( اختلالات PT ، PTT و افزايش FDP )

معاينه بیمار بد حال است احتقان ملتحمه درد در لمس عضلات و معاینه شکم درد در لمس عضلات و معاینه شکم كاهش فشارخون وضعيفي و افزايش PR پتشی (زيربغل) قرمزي و بـرافروختگي صورت و قفسه سينه ادم اطراف چشم وجود پروتئين در ادرار Hemoconcentration افزايش AsT شوك، خونريزي از چند محل درگيري سيستم اعصاب مركزي( CNS ) انسفالوپاتي ، كوما ، تشنج

تعريف مورد مشكوك : شروع ناگهـــاني بيماري با تب ، درد عضلاني ، خونريزي به همراه يك يافته اپيدميولــژيك : سابقه گزش كنه يا له كردن كنه با دست ، تماس مستقيم با خون تازه يا لاشه دامها ، تماس مستقيم با خون ، بافتها يا مواد دفعي بيماران مشكوك ، سابقه مسافرت به يك محيط روستائي

ONLY INTENSIVE CARE WILL SALVAGE THE SICKEST PATIENTS هر بیمار تب دار با سابقه ذبح دام (کارگرکشتارگاه، قصاب) تماس با بیمار مشکوک به CCHF بخصوص در فصول گرم سال ONLY INTENSIVE CARE WILL SALVAGE THE SICKEST PATIENTS

تعريف مورد محتمل : مورد مشكوك به همراه ترمبوسيتوپني ( پلاكتها كمتر از 150000 درميلي متر مكعب ) همراه با لكوپني ( كمتر از 3000 در ميلي متر مكعب ) يا لكوسيتوز ( بيش از 9000 در ميلي متر مكعب ) تعريف مورد قطعي : آزمايش مثبت IgG يا IgM يا جدا كردن ويروس PCR

گروه های پرخطرودرمعرض خطر سلاخ ها قصاب ها کا رگران کشتارگاه ها دامداران افراد در تماس نزدیک با دام(روستائیان و...) افراد در تماس نزدیک با کنه ناقل (روستائیان و...) کسانی که درکار خرید وفروش دام هستند چوپانان

گروه های پرخطرودرمعرض خطر دامپزشکان تکنسین های دامپزشکی پزشکان پرستاران مراقبین بیماران پرسنل آزمایشگاه

راههای پیشگیری و كنترل محافظت در مقابل ناقلین صنعتی نمودن کشتارگاهها نظارت بر رعایت اصول ایمنی وبهداشتی درکشتارگاهها بهسازی وبازسازی دامداریهای سنتی مبارزه با ناقلین درمحیط دامی(سمپاشی و..و) جداسازی محل زیست انسان از محل نگهداری دامها برقراری مقررات قرنطینه دامی ساماندهي و مديريت نقل و انتقال و تردد بهداشتي دام در مناطق مرزي جلوگیری ازقاچاق دامی درمان اختصاصي

راههای پیشگیری و كنترل کنترل ذبح غیربهداشتی دام گوشت تازه بعد ازحداقل 24ساعت نگهداری در یخچال استفاده شود. جگر تازه بعد ازحداقل 48ساعت نگهداری در یخچال استفاده شود. استفاده از دستکش در زمان آماده سازی گوشت خام افزایش آگاهی دامداران،چوپانان،قصابان ،سلاخان،دباغان،کارگران کشتارگاهها،کسانی که در کار خرید وفروش دام هستند،آشپزان،خانم های خانه دار رعایت احتیاطات استاندارد واستفاده از وسایل حفاظت فردی توسط گروههای درمعرض خطر شامل پزشکان ،پرستاران،دامپزشکان، تکنیسین های دامپزشکی وکلیه پرسنل بهداشتی ودرمانی ودامپزشکی

راههای پیشگیری و كنترل افزایش آگاهی عمومی برقراری نظام گزارش دهی ومراقبت بیماری افزایش آمادگی بیمارستان ها پیش بینی وتامین داروهای مورد نیاز تقویت همکاریهای درون بخشی وبرون بخشی پایش وضعیت سرمی بیماری در دامها جهت شناسایی کانون های احتمالی بیماری

راههای پیشگیری و كنترل محافظت در برابر گزش كنه مراقبت درهنگام تماس و برخورد با خون و بافتهاي حيوانات آلوده Strict Isolation موارد مشكوك بهCCHF با خونريزي کاربرد : دستکش – ماسک – عینک حفاظتی – گان. كاركنــان پزشكي كه در تماس بــــا خون يا بافتهاي آلوده بدن بيماران مشكوك داشته اند بايد تا 14 روز پس از تماس پيگيري شوند . بيمـــاران مبتلا به خونريزي تا كنترل شدن خونريزي نبايد جابجا شوند . پروفیلاکسی دارویی : ريباويرين خوراكي 200 ميلي گرم هر 12 ساعت براي 5 روز

تشخيص آزمايشگاهي در مرحله حاد جدا كردن ويروس پس از يك هفته بررسي IgG و IgM به روش ELISA و ايمنو فلئورسانس بررسي آنتي ژن با روش ايمينوفلئورسانس ELISA و ‍PCR و RT- PCR

تشخيصهاي افتراقي : بيماريهاي عفوني :آنفلوآنزا ،هپاتيت ويروسي، مننگوكوكسمي، سپتي سمي، تيفوئيد، مالاريا، لپتوسپيروز،‌ سياه زخم(گوارشي، ريوي)، اسهال خوني،، سايرتبهاي خونريزي دهنده ويروسي، , منونوكلئوز،TTP,ITP,TSS, Acut abdomen, Enterovirus petchial rash (echo9,cox A9) بدخيمي ها : لنفوم، لوسمي(حاد و مزمن )، مولتيپل ميلوما و انفيلتراسيون مغز استخوان توسط سلولهاي بدخيم . داروها: كينيدين، كينين، سولفوناميدها، كلرامفنيكل، نمكهاي طلا ، ،ريفامپين، متيل دوپا، استروژن، تيازيد، هپارين، بنزن، ومسموميت با آسپرين..

ادامه تشخيصهاي افتراقي،‌ Purpura fulminant (Dic, Sepsis, Malignancy, Massive trauma) ITP , TTP , Pancreatitis , Aplastic ANEMIA , Henoch- schonlein purpura , SLE , Vasculitis , Cryoglobulinemia , Inflammatory bowel diseases , Post transfusion purPura , Cyclic thrombocytopenia , Scurvy , Graft versus host reaction ( Transplant rejection ) , Chronic renal diseases , magnesium deficiency , Paroxysmal nocturnal hemoglUbinuria بيماران تحت درمان شيمي درماني وراديوتراپي

1- درمان حمايتي : اصلاح آب و الكتروليت درمان CCHF 1- درمان حمايتي : اصلاح آب و الكتروليت درمان DIC ، تزريق خون ، فاكتورهاي انعقادي پلاكت ، استفاده از تب برها و ضد استفراغ و كلسيم 2- درمان ضد ويروسي : ريباويرين : تغيير زنجيره نوكلئوتيدي سلولي و ممانعت از ساخته شدن mRNA ويروس

طول مدت درمان 10 روز است Ribavirine 30 mg / kg loading dose 15 mg / kg Q6h 4 day 7/5mg/kg Q8h 6 day بلافاصله پس از تشخيص موارد محتمل بايد تجويز شود . در مواردي كه با پيش آگهي بدي همراه است دارو وريـــدي تجويز مي شود . عوارض ريباويـــــرين : هموليـــــز خـــارج عروقـي سركوب مغز استخوان ، افزايش بيلي روبين ، خارش،راش تهوع ، دپرسيون و سندرمهاي تنفسي

وضعيت CCHF در جهان همه گيريهاي بيمارستان شوروي سابق ، اقوام بالكان ، عراق ، ايران ، پاكستان ،افغانستان ، غرب چين ، خاورميانه ، نواحي زير صحــراي افريقا و جنوب آفريقا همه گيري در سربازها ، كساني كه با احشام در تمـــاس هستند ، كاركنان بيمارستانها ، گـزارش شده است . پرنده ها مي توانند حامل كنه هاي آلوده باشند .

Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Geographic Distribution 50° North limit for the geographic distribution of genus Hyalomma ticks Country at risk (serological evidence + vector) Country with low risk (presence of vector) 50 to 200 cases per year 20 to 49 cases per year 5 to 15 cases per year

Viral Haemorrhagic Fevers: global distribution Crimean Congo HF Lassa HF Marburg Ebola HF South American HF Rift Valley Fever Hantavirus Dengue HF

Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Geographic Distribution 50° North limit for the geographic distribution of genus Hyalomma ticks Country at risk (serological evidence + vector) Country with low risk (presence of vector) 50 to 200 cases per year 20 to 49 cases per year 5 to 15 cases per year

تعداد موارد قطعي CCHF و مرگ به تفكيك استان 1378 لغايت 1390

تعداد موارد قطعی CCHF در ایران (1390-1378)

تعداد موارد قطعی ومحتمل CCHF طی سالهای 1390-1378

ميزان کشندگی CCHF طي سال هاي 1390-1378

تعداد موارد مرگ قطعي به تفکيک استان 1390 – 1378 CCHF

فراوانی موارد قطعی CCHF به تفکیک استان سالهای 1390-1378

تعداد موارد مرگ قطعي و محتملCCHF طي سال هاي 1390-1378

فراواني موارد محتمل ،قطعي و مرگ قطعي CCHF دانشگاه علوم پزشكي قزوين (1390-1378)

تعداد موارد قطعی ومحتمل CCHF طی سال 1390

تعداد موارد مرگ قطعي CCHF به تفکيک استان 1390

تعداد موارد قطعي CCHF به تفکيک ماه طي سال 1390

تعداد موارد قطعي CCHF به تفکيک شغل - 1390

تعداد موارد قطعي CCHF به تفکيک دانشگاه طي سال1390

تعداد موارد قطعي CCHF به تفکيک سن و جنس، سال 1390

سال 1391 تا 91/3/1 28 مورد محتمل 5 مورد قطعی مشهد 2 مورد مرگ سال 1391 تا 91/3/1 28 مورد محتمل 5 مورد قطعی مشهد 2 مورد مرگ 1 مورد شیراز 4 مورد سیستان و بلوچستان 1مورد مازندران

تهديد ها 1- وجود بيماري و عفونت در كشورهاي همسايه 2- كشتار قاچاق و خارج از سيستم كشتارگاهي 3- ماندگاري و چرخش ويروس در ناقلين بيماري و عفونت 4- وجود مرزهاي فاقد موانع جغرافيايي 5- گسترش جغرافيايي كنه ناقل بيماري در كشور 6- ماهيت ويژه ويروس CCHF، مخازن و تشديد كننده هاي حيواني ويروس در كشور

نقاط قوت 1- امكان تشخيص قطعي عامل بيماري در ايران (درانستيتو پاستور ايران ) 2- وجود متخصصين در زمينه تحقيقات ويروس 3- وجود نقشه گسترش جغرافيايي كنه ناقل CCHF در ايران 4- وجود رديف اعتباري در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي و سازمان دامپزشكي کشور جهت مراقبت ، مبارزه و درمان ‍‍CCHF 5- وجود سيستم فعال مراقبت بيماري 6- توانمندي هاي اجرا 7- همكاري و هماهنگي بين بخشي 8-تحت كنترل قرار داشتن بيماري 9- آگاهي پرسنل بهداشتي در مناطق پر خطر 10- وجود سيستم اطلاعات جغرافيايي ( GIS ) 11- اجراي طرح جامع مبارزه با انگل هاي خارجي و پروژه مبارزه با ناقلين CCHF

نقاط ضعف 1- تعدد ارگان هاي تصميم گيري در مورد بيماري 2- وجود ذبح خارج از سيستم كشتارگاهي 3- نقايص ساختاري كشتارگاههاي دام كشور 4- مقطعي بودن آموزش ها و عدم استمرار آن ها 5- عدم کفايت سيستم ايزولاسيون در مراكز درماني مناطق پر خطر 6- پايين بودن سطح آگاهي جوامع در معرض خطر 7- ضعف اقدامات قرنطينه اي و كنترل ورود و خروج دام در مناطق مرزي و بين استاني 8- ضعف استفاده از منابع سازمان هاي بين المللي( مالي-تجهيزاتي ) 9- كمبود متخصصين مجرب در زمينه كار با ويروس هاي مولد تب هاي خونريزي دهنده 10- نبود ازمايشگاههاي مجهز با سطح ايمني لازم جهت كارهاي تحقيقاتي روي ويروس

Crimean-Congo Haemorrhagic Fever

The CCHF clinic: ticks bite, cutaneous rash

The CCHF clinic

The CCHF clinic

اقداماتی که انتظارمی رود درشرایط فعلی انجام شود نظارت برکشتارگاه ها (رعایت حفاظت فردی توسط کارگران و...) کنترل قاچاق دام مراقبت سرمی بیماری در دامهای استان آمادگی بیمارستان ها(تجهیز اتاق های ایزوله،تامین وسایل حفاظت فردی، رعایت احتیاطات استاندارد توسط کلیه پزشکان وپرستاران ،تشدید فعالیت کمیته های کنترل عفونت و...) تامین دارو هوشیاری نظام مراقبت بیماریها باز آموزی پزشکان ،پرستاران وسایر گروه های در بهداشتی درمانی مرتبط آموزش همگانی(بویژه روستائیان)