اپیدمیولوژی سیاه سرفه

تعريف و اهميت بهداشتي سياه سرفه يكي از بيماري هاي عفوني دستگاه تنفس است كه در سراسر جهان منتشر بوده و در تمامي سنين و بويژه در كودكي عارض مي شود. اين بيماري يكي از شايعترين ناخوشي هاي مولّد سرفه به حساب مي آيد سالانه حدود 51 ميليون نفر را مبتلا و قريب ششصد هزار نفر را به هلاكت مي رساند از آنجا كه تا حدود زيادي قابل پيشگيري و درمان مي باشد بنابراين آگاهي از اپیدمیولوژی آن از اهميت بهداشتي زيادي برخوردار است.

عوامل اتيولوژي عامل مولّد سياه سرفه، شامل بردتلا پرتوسيس ( (Bordetella Pertussis و بـــردتلا پاراپرتوسيس ( (Bordetella Para Pertussisاست. بردتلا پرتوسيس، تنها در انسان بيماريزا بوده ولي بردتلا پاراپرتوسيس مانند ديگر بردتلاها نوعي عامل مشترك بين حيوانات و انسان (زئونوز) به حساب مي آيد و در انسان نيز مي تواند بيماريزا واقع شود. باسيل هاي گرم منفي هوازي كه داراي اَشكال گوناگوني مي باشند تفاوت عمده بردتلا پرتوسيس و پاراپرتوسيس، توليد توكسين بوسيله پرتوسيس و عدم توليد آن به وسيله پاراپرتوسيس. در ضمن حدود 95 درصد موارد سياه سرفه در اثر بردتلا پرتوسيس ايجاد مي شود. آدنوويروس ها نيز در بدن كودكان مبتلا به سياه سرفه يافت شده اند و بنابراين علاوه بر اينكه به تنهايي قادر به ايجاد بيماري شبه سياه سرفه بردتلايي هستند وقوع توام عفونت ناشي از آن ها نيز به اثبات رسيده و بويژه در شيرخواران از شدت بسيار زيادي برخوردار مي باشد.

سير طبيعي دوره نهفتگي 1 تا 3 هفته 3 مرحله: نزله ای 10 روز,حمله ای 4-2 هفته,نقاهت 2-1 هفته علايم مقدماتي آبريزش، اشك ريزش، عفونت خفيف ملتحمه، كسالت و تب خفيف آغاز مي شود و در عرض حدود يك هفته، سرفه هاي خشك با حمله هاي تكراري حدود 30 بار در روز، نيز عارض مي گردد. اين بيماري، به طور معمول به مدت 1 تا 2 ماه يا بيشتر، طول مي كشد (چيني ها آن را سرفه صد روزه ناميده اند) ولي سرانجام بهبود مي يابد. امّا گاهي ممكن است منجر به عوارضي مانند عفونت ثانويه گوش مياني، پنوموني و سرفه گردد و حتي پنوموني حاصله منجر به مرگ بيماران شود. عوارضي مانند خونريزي زير ملتحمه و صلبيه چشم، پتشي ناحيه صورت و تنه، خونريزي بيني، خونريزي داخل جمجمه، آمفيزم زير پوستي، پنوموتوراكس، فتق نافي و ناحيه كشاله ران و بيرون زدگي مقعد نيز عوارض شناخته شده بيماري مي باشند.

سير طبيعي(ادامه) تظاهرات باليني و سيرطبيعي اين بيماري تحت تاثير عواملي مانند سن ايمنسازي يا ابتلاي قبلي ميزان تماس عوامل ميزباني ژنتيك و اكتسابي ژنوتيپ ارگانيسم هاي مولد بيماري همين عوامل هستند كه پيش آگهي بيماري را نيز تعيين مي كنند: كودكان بزرگتر و بزرگسالان از پيش آگهي خوبي برخوردارند اما احتمال بروز مرگ در شيرخواران در حد بالايي مي باشد پيگيري طولاني مدت، نشان دهنده تاثير قطع موقت تنفس (آپنه) و تشنج بر هوش و ذكاوت بعدي مي باشد در مجموع بيشتر مرگ هاي ناشي از اين بيماري در محيط خارج بيمارستان رخ مي دهد.

وضعيت جهاني ومنطقه اي بيماري جزو بيماري هاي بومي است كه صرفنظر از عامل نژاد، شرايط اقليمي يا حتي موقعيت جغرافيايي در تمام نقاط جهان و بخصوص نزد كودكان كم سن، شايع است در سال هاي اخير با كاهش پوشش سطح ايمني ناشي از واكسيناسيون در بعضي از كشورها مانند انگلستان، ژاپن، سوئد و آمریکا بر ميزان بروز آن به ویژه در دوران بعد از کودکی افزوده شده است. تخمین WHO در سال 1384 بیش از 17 میلیون مورد با 280000 مورد مرگ که 90% آن در کش.رهای در حال توسعه رخ داده است.

وضعيت بيماري در ايران ميزان موارد گزارش شده به سازمان جهاني بهداشت طي سال هاي 1372 تا 1376 15، 45، 80 و 50مورد و سطح پوشش واكسيناسيون عليه اين بيماري در كشورمان را 100% ذكر كرده اند. موارد مشکوک طی سالهای 81-1377 15،30، 103، 97 و 32 مورد گزارش شده است. ولي با توجه به اينكه بيشتر اين بيماران، به طور سرپايي تحت درمان، قرار مي گيرند و به نحو دقيقي ثبت و گزارش نمي گردند بدون شك ميزان موارد كشوري به مراتب بيش از اين ارقام مي باشد.

سال 1383 91 مورد از 20 استان بروز 0/13 در 100 هزار بيشترين فراواني كرمان، سمنان، قم و زابل

روند زماني همه گيري هاي اين بيماري، تناوب 3 تا 5 ساله دارد كه ناشي از آثار تجمعي افراد حساس در جامعه مي باشد. الگوي فصلي خاصي در عصر قبل از كشف واكسن ها براي اين بيماري ذكر نشده است. در حال حاضر در بعضي از كشورهاي پيشرفته با پوشش ايمنسازي مطلوب، موارد بيماري بيشتر در فصول تابستان و پاييز رخ مي دهند در حالي كه در برخي از كشورها مانند هندوستان در فصول زمستان و بهار از شيوع بيشتري برخوردار است. طغیان سال 84 افغانستان و 85 بوستون آمریکا در فصل پاییز بود. پس به طور کلی بیماری فصل پاییز است.

تاثير سن، جنس،‌ شغل و موقعيت اجتماعي در دوران قبل از كشف واكسن يكي از معضلات مصيبت بار كودكان 1 تا 5 ساله به حساب مي آمد ولي امروزه در بزرگسالان نيز مواردي يافت مي شود كه ممكن است ناشي از تاثير موقت وكمتر از 12 ساله واكسن باشد در مجموع هرچند بيماري در تمامي سنين عارض مي شود ولي در كودكان غير ايمن از شيوع بيشتري برخوردار است به دلايل نامعلومي ميزان حمله، موارد مرگ و عوارض آن در دختران بيشتر است. بيماري در كشورهاي با وضعيت اقتصادي نامطلوب از شيوع بيشتري برخوردار است

حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري افرادي كه پيش از اين مبتلا نشده يا واكسن سياه سرفه دريافت ننموده اند همگي حساس هستند شواهدي از ايمني انفعالي انتقال يافته از طريق جفت به شيرخواران نيز در دست نمي باشد كساني كه مبتلا شده اند ايمني طولاني مدتي را كسب مي نمايند به طوري كه احتمال ابتلاي مجدد به حداقل مي رسد.

ميزان حمله هاي ثانويه بر حسب ميزان و نحوه تماس افراد سالم و بيمار، دوره و شدت بيماري و اينكه آيا فرد بيمار تحت درمان موثري قرار گرفته است يا نه ميزان حمله هاي ثانويه را بين 50-10% گزارش نموده اند به طوري كه در اعضاي غيرايمن خانواده 80 تا 90 % مي باشد.

منابع و مخازن نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت انسان تنها مخزن بردتلا پرتوسيس بردتلا پاراپرتوسيس مانند ساير بردتلاها در حيوانات نيز بيماريزا مي باشد انتقال عفونت، دراثر تماس مستقيم با ترشحات دستگاه تنفس افراد آلوده، از طريق هوا و به احتمالي به وسيله ريزقطره هاي آب دهان در بيشتر موارد بوسيله كودكان بزرگتر خانواده يا والدين آنها به خانه انتقال مي يابد هرچند طي همه گيري هاي سياه سرفه، عده اي دچار حالت حامل بدون علامت مي گردند ولي با توجه به اينكه دچار سرفه نمي باشند به نظر نمي رسد نقش با اهميتي در انتقال عفونت داشته باشند در مرحله مقدماتی و اوائل مرحله حمله شدیدا مسری است و تا 3 هفته قابلیت سرایت دارد. در صورت درمان با اریترومایسین تا 1 هفته (5 روز). در فاصله کمتر از 1 متر بیشتر است. 1 هفته پس از تماس تا 3 هفته پس از شروع مرحله حمله وجود حالت ناقلي مزمن نيز به اثبات نرسيده است ولي افراد بزرگسال مبتلا به شكل هاي غيرمعمول بيماري نيز به عنوان منبع مهم بيماري كودكان مطرح مي باشند.

تعريف اپيدميولوژيك

پيشگيري و كنترل پيشگيري اوليه ارتقاء آگاهي هاي بهداشتي مردم و تاكيد بر تاثير واكسيناسيون كودكان عليه اين بيماري واكسيناسيون موثرترين اقدام پيشگيري است. در بعضي از كشورها دو نوع واكسن سياه سرفه وجود دارد: 1 ـ سوسپانسيون هاي بردتلا پرتوسيس كاملا كشته شده (واكسن هاي سلول كامل) و 2 ـ تركيب هاي اجزاي تخليص شده ارگانيسم و توكسين سياه سرفه رفع سميّت شده (دتوكسيفيه) يا واكسن هاي فاقد سلول. برای دوز اول تا سوم توصیه نمی شود.

پيشگيري اوليه(ادامه) واكسن سياه سرفه به طور معمول همراه با واكسن هاي ديفتري و كزاز تجويز مي شود دوره ايمنسازي اوّليه شامل سه دوز به فواصل زماني 2 ,4 و6 ماهگي و هجده ماهگي و 6-4 سالگی مي باشد. (طبق برنامه كشوري). واكسن سياه سرفه به طور معمول براي تجويز در افراد بعد از هفتمين سال تولد توصيه نمي شود زيرا خطر و عوارض آن به طور كلّي بالا بوده و واكنش نسبت به واكسن هاي سلول كامل ممكن است در افراد بزرگتر شايع تر باشد. در شيرخواراني كه بعد از تزريق واكسن سه گانه ممكن است واكنش هايي را از خود نشان دهند كه بيشتر اين واكنش ها به واكسن سياه سرفه نسبت داده مي شود شامل تب بيش از 40/5 درجه، گريه هاي شديد و مداوم و بيش از سه ساعت، تشنج و آنسفاليت مي باشد حذف واكسن سياه سرفه در تزريق نوبت هاي بعدي لازم است و فقط واكسن توام ديفتري، كزاز را به موقع تزريق خواهيم كرد

پيشگيري اوليه(ادامه) براي شيرخواران و كودكان زير هفت سال مبتلا به بيماري هاي عصبي پيشرفته نيز از اين واكسن (سياه سرفه) استفاده نمي شود ولي براي شيرخواران و كودكاني كه بيماري عصبي كنترل شده و يا تشنج كنترل شده داشته باشند و يا مبتلا بهC.P متوقف شده هستند انجام واكسيناسيون سياه سرفه بلامانع است.  پيشگيري دارويي در زمان بروز همه گيري بيماري، افراد در معرض خطر(از جمله پرسنل بهداشتي) مي بايستي تحت پوشش پيشگيري با اريترومايسين یا ..... طي يك دوره چهارده روزه قرار گيرند.

پيشگيري ثانويه افراد مبتلا به سياه سرفه بايد از نظر تنفسي از كودكان كم سن و شيرخواران جدا شوند تماس يافتگان خانوادگي كمتر از 7 سالگي كه به طور ناقص واكسينه شده اند لازم است به مدت 14 روز از حضور در اجتماع هاي عمومي منع شوند. درمان بیماران با اریترومایسین، آزیترومایسین یا کلاریترومایسین برای 14 ، 5 یا 7 روز و جداسازي براي 7-5 روز بدون درمان جداسازي براي 3 هفته درمان زودرس با اریترومایسین باعث کاهش شدت علائم بالینی و کاهش طول دوره قابل سرایت می شود.؟؟؟؟

پيشگيري ثالثيه در صورت بروز عوارض خطيري نظير خونريزي داخل جمجمه و عوارض مشابه آن بايد با مداخلة جراحي، مشکلات احتمالي بعدي را به حد اقل رساند.