بسم الله الرحمن الرحیم

الهه کارگرفرد کارشناس اتاق عمل موضوع: سرم درمانی وکاربرد آن تهیه کننده : الهه کارگرفرد کارشناس اتاق عمل بیمارستان مطهری بهار93

مایعات و الکترولیت های تزریقی: آب و الکترولیت های مورد احتیاج روزانه بدن به وسیله نوشیدن آب وخوردن غذا،از طریق دستگاه گوارش سالم جذب و تأمین می شود. در صورتیکه شخص به علت بیماری بستری گردد و قادر به تغذیه از راه دهان نباشد ، باید آب و الکترولیت های مورد احتیاج از طریق داخل وریدی به او رسانده شود. استفاده از محلولهای تزریقی قبل ،حین و پس از اعمال جراحی یک روش رایج است. بر اساس شرایط بیمار و میزان مایعات تلف شده از محلول مناسب استفاده می شود.

محلول های تزریقی بر اساس ترکیبات شیمیایی در گروههای زیر قرار می گیرند: محلولهایی که تنها حاوی مواد قندی هستند،نظیر محلول دکستروز5یا10درصد محلول هایی که علاوه بر قند ،الکترولیت نیز دارند نظیر محلول دکستروز-سالین محلولهای حاوی یک یا چند الکترولیت مانند محلول نرمال سالین ،رینگر،گلوکونات کلسیم محلول های حاوی ترکیبات قلیایی مانند محلول بیکربنات سدیم محلولهای حاوی اسیدآمینه یا چربی های قابل تزریق مانند آمیژن، لیپوفوزیون محلولهای جایگزین شونده پلاسما مانند هماکسل

فشار اسمزی محلول ها از خون کمتر است گروه بندی محلول های تزریقی از نظر اسمولالیته : محلول های هیپوتونیک محلول های ایزوتونیک محلول های هیپرتونیک محلول های هیپوتونیک: فشار اسمزی محلول ها از خون کمتر است اگر حجم زیادی از محلول در ورید بیمار تزریق شود ، چه اتفاقی می افتد؟ موجب انهدام گلبول ها ی قرمز و آسیب سلول های بدن می شود. مثال : آب مقطر خالص ، محلول دکستروز 2/5درصد

محلولهای ایزوتونیک : فشار اسمزی این محلول ها تقریبا معادل خون است . اکثر محلول های تزریقی در این گروه قرار می گیرند. مثال : دکستروز5% ، نرمال سالین ، رینگر محلول های هیپرتونیک: فشار اسمزی این محلول ها بیشتر از خون است. تزریق مقادیر زیاد و نابجای این محلول ها = دزهیدراتاسیون شدید مثال : دکستروز10% ، مانیتول 20%

محلول های قندی :Dextrose solutions این محلول ها حاوی آب و گلوکز هستند و می توانند اساسی ترین نیازهای تغذیه ای بیماران بستری در بیمارستان را که قادر به خوردن مواد غذایی نیستند به طور موقت برطرف کنند. برخی از این محلولها علاوه بر قند ،دارای مقدیر متفاوتی کلرور سدیم می باشند. محلول های قندی در غلظت های 5% ، 10% و 20% تهیه می شوند. محلول های قندی بهشکل هیپرتونیک با غلظتهای 25 % و 50 % نیز در شیشه های کوچک تهیه و به بازار عرضه شده اند. محلول دکستروز 5% یا ِ Dextrose in water فاقد الکترولیت و ایزوتونیک می باشد. موارد مصرف : تأمین انرژی در بیمارانی که قادر به غذاخوردن نیستند درمان دهیدراتاسیون کمک به خروج مواد سمی از بدن در مسمومیت ها

وقتی از دست دادن آب و الکترولیتها توأم باشد بهتر است از محلول دکستروز 5% در آب همراه با سدیم کلراید استفاده شود . اگر عملکرد کلیه در یک شخص طبیعی باشد می توان 2 تا 3 لیتر از این مایع را در روز دریافت کند و هر قدر بخواهد آب بنوشد. محلول دکستروز 10% مختصری هیپرتونیک بوده لذا سبب افزایش دیورز در بیمار می شود. موارد مصرف : درمان شوک هیپوگلیسمی مسمومیت با پتاسیم (همراه با انسولین ) جهت تأمین کالری مورد نیاز بیماران (به خصوص در بیمارانی که ادم ریه دارند.)

محلول های قندی هیپرتونیک : موارد مصرف : شوک های هیپوگلیسمی(به دنبال مصرف زیاد انسولین) در موارد خاصی از ادم مغزی جهت تأمین کالری با حداقل مقادیر آب در روش های هیپرالیمانتاسیون (انفوزیون در وریدهای عمقی) در مراکز درمانی در صورت عدم دسترسی به محلول قندی 10% میتوان با افزودن مقادیر کافی از محلولهای قندی هیپرتونیک به محلول قندی 5% آن را تهیه کرد. موارد عدم مصرف : اغمای دیابتیک (هیپرگلیسمی) در حضور خونریزی داخل جمجمه در بیماران دهیدراته(به خصوص محلولهای قندی بیش از 10% ممنوع است) محلولهای قندی 5% و10% در بیمارانی که به علت اسهال یا سوختگی اختلالات الکترولیتی دارند باید با احتیاط مصرف شوندوبهتر است با محلول های حاوی الکترولیت همراه گردند.

چند نکته : تزریق طولانی مدت این محلولها موجب اختلالات الکترولیتی می شود(چون در هنگام خروج ازبدن سبب دفع سدیم و پتاسیم از کلیه می گردند.) تزریق مقادیر بالا از این محلول سبب هیپرگلیسمی بارز و گلیکوزوری می گردد کنترل قند خون وادرار حداکثر غلظت مناسب جهت جلوگیری از گلیکوزوری 0/5 گرم /kg وزن در ساعت تزریق سریع در بیماران دچار اورمی مزمن یا عدم تحمل قند منگی و بیهوشی در فرد هیپراسموز

مراقبت های پرستاری : کنترل تاریخ مصرف درصورت انقضای تاریخ مصرف ، تغییر رنگ یا مشاهده ذرات معلق در ظرف ،از مصرف آن خودداری کنید. کنترل فشارخون قبل از تزریق (به خصوص انواع هیپرتونیک) در صورت پایین بودن فشارخون خودداری از تزریق(به استثنای دکستروز5%) به علت دیورتیک بودن 3) خودداری ازمصرف محلول ها ی باقی مانده در ظرف ورود محلول های قندی در زیر پوست موجب درد شدید می شود. کنترل محل ورود سوزن در طول تزریق ایجاد فلبیت از عوارض شایع تزریق این محلوها برای مدت طولانی است.

استفاده از وریدهای بزرگ جهت انفوزیون ایجاد التهاب موضعی واسکلروز وریدهای کوچک تعویض محل تزریق هر 24ساعت یکبار مصرف محلولهای قندی همراه با خون از طریق یک ست مشترک و به طور همزمان ممنوع است. مصرف محلولهای قندی 5% در بیماران دیابتی همراه با انسولین بلامانع است .محلولهای قندی هیپرتونیک فقط در درمان شوک هیپرگلیسمی (مصرف مقادیر زیاد انسولین ) کاربرد دارد.

محلول کلرور سدیم Sodium chloride 0.9% محلول نرمال سالین یا سرم فیزیولوژیک درهر لیتر 154 میلی اکی والان کلر دارد که اندکی بیش از میزان کلرور خون (103 میلی اکی والان در لیتر ) می باشد . این محلول ایزوتونیک است. موارد مصرف : در موارد هیپوناترمی و هیپوکلرمی درموارد ازدست دادن نمک به علت تعریق زیاد ، استفراغ ها و اسهال شدید(اختلالات دستگاه گوارش) در جایگزینی مایعات خارج سلولی ، در دهیدراتاسیون ایزوتونیک و اسیدوز دیابتی در جایگزینی ترشحات آسپیره شده از معده

در حین یا پس از اعمال جراحی جهت حفظ عمل کلیه و حجم طبیعی خون در گردش در بیمارانی که عمل کلیه آنها طبیعی است درنارسایی غده فوق کلیه (دفع سدیم به علت کاهش میزان آلدوسترون ) و در آلکالوز در بخش دیالیز جهت شستشوی ماشین همودیالیز موارد منع مصرف : در نارسایی احتقانی قلب اختلالات شدید کلیوی نارسایی پیشرفته کبدی سوء تغذیه شدید اختلالاتی که همراه با احتباس سدیم باشد در مبتلایان به اختلالات قلبی – عروقی جبران شده ، سیروز و بیمارانی که استروئید دریافت می کنند باید با احتیاط مصرف شود.

عوارض جانبی : مقادیر زیاد ممکن است باعث اختلال الکترولیت احتباس آب از دست دادن پتاسیم تشدید اسیدوزموجود شکل دارویی و مقدار مصرف : کلرور سدیم 9%در آب ( 0/5 و 1 لیتری جهت تزریق وریدی) کلرورسدیم 9% در آب ( آمپول های 2 و 5 میلی لیتری ) کلرور سدیم 9% در آب 0/5 و 1 لیتری جهت شستشوی بینی و معده (استریل ولی فاقد مواد نگاهدارنده) کلرور سدیم 0/5% در آب (قطره بینی 20 میلی لیتری)

میزان مصرف بستگی به سن ، وزن و شرایط بالینی بیمار دارد ولازم است میزان سدیم ، کلر و بیکربنات اندازه گیری شود. به طور کلی 2 تا 6% وزن بدن ( به نسبت کمبود الکترولیت های بدن ) یا 1/5 تا 3 لیتر در مدت 18 تا 24 ساعت تجویز می شود. مراقبت های پرستاری : کنترل ظرف از نظر دست نخورده بودن ، تاریخ مصرف و برچسب آن از نظر نوع محلول تزریقی ، قبل از اقدام به تزریق کنترل محتوای ظرف از نظر کدورت ، تیرگی یا وجود ذرات معلق در صورت وجود واکنش هایی مانند تب و لرز در بیمار انفوزیون را قطع کنید. کنترل فشار خون قبل از اقدام به تزریق خودداری از مصرف باقی مانده محلول برای بیمار دیگر از محلول شستشو نمیتوان برای تزریق وریدی استفاده کرد اما از محلول تزریقی میتوان برای شستشوی زخم ها استفاده کرد.

محلول کلرور پتاسیم Potassium chloride injection به صورت محلولهای حاوی 10 تا40 میلی اکی والان جهت تزریق وریدی تهیه شده است. این محلول می بایست قبل از مصرف رقیق گردد به طور معمول همراه با محلولهای تزریقی دیگر (40 تا 60 میلی اکی والان در لیتر) به کار می رود. مورد مصرف زمانی که دمان کمبود پتاسیم ازراه خوراکی عملی نباشد. تزریق سریع درد یا سوزش در محل تزریق یا آریتمی قلبی مصرف آن باید با کنترل الکتروکاردیوگرام و اندازه گیری مرتب پتاسیم سرم همراه باشد.

محلول کلرور سدیم Sodium chloride injection به صورت محلول های 3% و 5% موجود است. در مبتلایان به بیماری های قلبی یا کلیوی با احتیاط کامل مصرف شود به دلیل خطر افزایش فشار وریدی ( و بروز ادم ریه ) تزریق وریدی بایستی به آهستگی و به مقادیر کم صورت گیرد و فشار وریدی مرکزی کنترل گردد. مورد مصرف کمبود سدیم (هیپوناترمی ) شدید موارد خفیف کمبود سدیم محلول سدیم کلراید 9 در هزار یا محلول رینگر

محلول آمونیوم کلراید Ammonium chloride injection به صورت محلول 2% تهیه شده است . 100 تا 500 میلی لیتر در طی 3 ساعت تزریق می گردد. تزریق این محلول باید به آهستگی انجام شودتا زمان کافی برای متابولیسم یون های آمونیوم به وسیله کبد باشد و از مسمومیت ناشی از آمونیاک جلوگیری شود. موارد مصرف : در مواردی که یون کلر کاهش می یابد نظیر : استفراغ درناژ فیستول تخلیه مداوم ترشحات معده مصرف مقادیر زیاد داروهای قلیایی کننده و دیورتیک های جیوه ای زمانی که به منظور درمان آلکالوز متابولیک مصرف می شود باید توأم با کلرور سدیم و پتاسیم تجویز گردد تا از تخلیه سدیم و پتاسیم بدن جلوگیری شود.

محلول رینگر Ringer ‘s solution یک محلول تزریقی حاوی الکترولیت ها با مقادیر متعادل است . به دلیل دارا بودن کلرورهای سدیم و پتاسیم و کلسیم برای جانشینی آب و الکترولیت های بدن از محلول کلرور سدیم مناسب تر است. محلول رینگر کمتر از محلول کلرور سدیم ایزوتونیک سبب احتباس سدیم و پیدایش ادم در بیماران مبتلا به هیپوپروتئینی می شود ولی چون پتاسیم آن چندان زیاد نیست برای جانشینی پتاسیم در موارد کمبود شدید پتاسیم بدن کافی نیست. موارد مصرف : موارد مصرف همانند کلرور سدیم است ومواردی که احتیاج به آب و الکترولیتهای فوق باشد. به طور کلی محلولهای ایزوتونیک در مواردی که از دست دادن یون کلر بیشتر از یون سدیم باشد (مانند اسهال ، استفراغ ، انسداد پیلور و دئودنوم یا ایلئوم و یا آسپیره کردن مایعات روده و معده ) مصرف می گردند.

موارد عدم مصرف : نارسایی احتقانی قلب اختلال شدید کار کلیه و کبد در بیماران مبتلا به افزایش سدیم خون تزریق زیاد این محلول می تواند سبب به هم خوردن تعادل آب و الکترولیتهای خون شود . شکل دارویی و مقدار مصرف : به شکل محلول تزریقی در ظروف 0/5 لیتری یا 1 لیتری تهیه شده است. مقدار مصرف آن 2 تا 6 درصد وزن بدن (نسبت به کمبود الکترولیتها ) و یا به طور معمول 1/5 تا 3 لیتر در روز می باشد.

مراقبت های پرستاری : کنترل ظرف از نظر دست نخورده بودن ، تاریخ مصرف ، وجود پارگی و برچسب سرم کنترل محتوای ظرف از نظر وجود کدورت ، تیرگی یا ذرات معلق قطع انفوزیون در صورت بروز واکنش هایی مانند تب ولرز بهتر است پس از ادرار کردن بیمار و اطمینان از کار کلیه ها ، انفوزیون را آغاز کرد.

محلول رینگر لاکتات Lactatted ringer’s solution این محلول ایزوتونیک بوده و از نظر ترکیبات شیمیایی و فشار اسمزی مشابه محلول رینگر است. این محلول حاوی الکترولیتهایی از جمله سدیم ، کلر ، پتاسیم ، کلسیم و لاکتات می باشد. موارد مصرف : در درمان شوک های هیپوولمیک بر محلول رینگر برتری دارد. درمان اختلالات آب و الکترولیت که یون بی کربنات از بدن دفع می گردد (مانند اسهال ) در ادامه درمان اسیدوز همراه با سایر محلول هایی که دارای بی کربنات هستند بکار می رود. موارد منع مصرف : همانند منع مصرف رینگر، علاوه بر آنها منع مصرف در بیماران دچار آلکالوز

محلول بی کربنات سدیم Sodium bicarbonate injection داروی انتخابی در درمان اسیدوز متابولیک جهت تنظیم یون بی کربنات و افزایش PH خون مصرف می شود. تجویز بیش از حد لازم می تواند موجب آلکالوز متابولیک شود. در مبتلایان به بیماریهای قلبی و کلیوی با احتیاط مصرف شود. مقادیر زیاد یون سدیم می تواند سبب تشدید اختلالات قلبی شود. اشکال دارویی : محلول 7/5 % (آمپولهای 50 میلی لیتری ) محلول ایزوتونیک 1/5 % محلول هیپوتونیک 2 تا 5% محلولهای 0/15 تا 0/3 % همراه با کلرور سدیم

محلول مانیتول Manitol solution گروه درمانی دیورتیک ها ضد گلوکوم ضد همولیز میزان مصرف : در بزرگسالان 1 -1/5 g /kg /day و در کودکان 2-3 g / kg/ day به صورت تزریق داخل وریدی این دارو به صورت انفوزیون مداوم وریدی حداقل ظرف 8 ساعت به همراه سرم قندی 5% و 10% به کار می رود.

موارد مصرف : برای کاهش فشار داخل جمجمه کاهش فشار داخل چشم آماده کردن بیمار برای جراحی چشم داروی کمکی همراه با سایر اقدامات ، برای پیشگیری از نکروز حاد توبولی یا درمان کم ادراری در نارسایی حاد کلیه تسریع دفع ادراری مواد (سالیسیلات ،باربیتورات ، برومورها و لیتیم) و جلوگیری از آسیب کلیوی ناشی از این داده ها برای اندازه گیری سرعت فیلتراسیون گلومرولی به عنوان یک محلول شستشو دهنده برای پیشگیری از همولیز و افزایش هموگلوبین آزاد خون حین جراحی

فارماکودینامیک : به عنوان مدر اسموتیک ، اسمولاریته ی پلاسمای خون را بالا می برد افزایش جریان آب از بافتها به داخل مایع میان بافتی کاهش ادم مغزی و فشار داخل جمجمه موجب افزایش دفع ادراری کلر و سدیم و سایر مواد محلول وهمچنین افزایش سرعت دفع ادراری مواد سمی می گردد. به عنوان ضد گلوکوم به عنوان ضد همولیز: به عنوان محلول شستشو دهنده در جراحی برداشت پروستات از طریق پیشابراه

موارد منع مصرف : بی ادراری همراه با نکروز حاد توبولی از دست رفتن آب بدن خونریزی فعال داخل جمجمه احتقان یا ادم ریوی در موارد زیر باید با احتیاط فراوان مصرف شود: عیب کار قلب و ورید در موارد هیپرکلسمی یا هیپوناترمی و کاهش حجم خوناین عیب پوشیده شده و تشدید می گردد. تداخلات دارویی : باعث افزایش مسمومیت با دیگوکسین ناشی از هیپوکالمی می شود مصرف همزمان با سایرمدرها من جمله مهارکننده های کربونیک انهیدراز باعث کاهش فشار چشم می شود.

عوارض جانبی : سیستم اعصاب مرکزی : سردرد ، سرگیجه پوست : بثورات جلدی ، کهیر دستگاه ادراری – تناسلی : افزایش دفع ادرار دستگاه گوارش : تهوع ، استفراغ چشم : تاری دید سایر موارد : خشکی غیر عادی دهان یا تشنگی شدید توجهات پرستاری : در محلول 20% مانیتول در صورتیکه در دمای پایین نگهداری شود، بلورهایی تشکیل می شود و هنگام مصرف باید از ست دارای فیلتر استفاده نمود. قبل از مصرف بطری سرم را در آب گرم گذاشته تا بلورها حل شود ، سپس درجه حرارت آنرا به دمای بدن برسانید.

از انجماد محلول خودداری کنید. اندازه گیری الکترولیت های ادرار در هنگام مصرف الزامی است. محلول بلافاصله پس از باز شدن مصرف شود. محلول لاکتات سدیم Sodium lactate injection این دارو به شکل محلول 7/5% و ویال های 50 میلی لیتری موجود است که می توان آنرا به یک محلول تزریقی اضافه کرد. این ترکیب به شکل محلولهای 1 لیتری آماده نیز وجود دارد. سرعت انفوزیون از 300میلی لیتر در ساعت نباید تجاوز کند. مورد مصرف محلول در درمان اسیدوز متابولیک و زمانی است که شواهدی از افزایش سطح اسید لاکتیک در سرم موجود نباشد. در صورت وجود افزایش سطح اسیدلاکتیک از بیکربنات سدیم استفاده می شود.

محلول های اسید آمینه Protein hydroligate injection پروتئین هیدرولیزات ( (Amigen تهیه شده از پروتئین های طبیعی مانند کازئین ، لاکتابومین ، خون جگر یا مخمر محلولهای اسیدهای آمینه ( ( Amino fusion حاوی اسیدآمینه های صناعی بیمارانی که قادر به تحمل پروتئین هیدرولیزات نیستند ممکن است بتوانند محلول های اسیدآمینه را تحمل کنند. محل نگهداری این محلولها باید تاریک و در درجه حرارت کمتر از 25 درجه سانتی گراد باشد. موارد مصرف : این محلولها در مورد بیمارانی به کار می روند که قادر به خوردن ، هضم یا جذب مواد غذایی برای مدت های طولانی (6 روز یا بیشتر) نباشند. انفوزیون این محلولها در مبتلایان به سوء تغذیه یا بیماران بخش سوختگی به منظور جایگزینی پروتئین خوراکی است.

ژلاتین تعدیل یافته (هماکسل ) گروه درمانی : حجیم کننده پلاسما میزان مصرف : در شوک ناشی از کاهش حجم خون ابتدا 1000-500 میلی لیتر انفوزیون وریدی می شود. بسته به حجم خون از دست رفته میزان جایگزینی تعیین می شود. به هنگام تجویز دقت شود هماتوکریت از 25%کمتر نباشد. موارد مصرف : به عنوان حجیم کننده پلاسما در موارد شوک ناشی کاهش حجم خون به یکی از علل: خونریزی(آشکار یا نهان) سوختگی

پریتونیت التهاب لوزالمعده صدمات توأم با له شدگی بافت ازدست دادن آب و الکترولیت ها در اثر استفراغ و اسهال مداوم ، بیماریهای غدد فوق کلیوی و کلیه ، ترومبوز ورید باب ، انسداد روده و اغمای دیابتی جانشین مایعات در تعویض پلاسما جانشین پلاسما در گردش خون خارج از بدن ( در صورتیکه جریان خون در خارج از بدن کنترل شود) محلول حامل برای انسولین

موارد احتیاط : بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی و نارسایی ریوی به دلیل احتمال افزایش بار در گردش بیماران تحت درمان با گلیکوزیدهای قلبی چون این فرآورده حاوی کلسیم است طرز نگهداری : در دمای کمتر از 3 درجه سانتی گراد به صورت ژل در می آید که گرم کردن آن این حالت را از بین می برد. انجماد محلول خواص فیزیکی و شیمیایی آنرا تغییر نمی دهد. این محلول فاقد ماده محافظ است.

تداخل دارویی : به دلیل وجود کلسیم نباید با فرآورده های خونی مخلوط شود. توجهات پرستاری : قبل از انفوزیون باید محلول را تا درجه حرارت بدن گرم نمایید به استثناء موارد اضطراری محلول باید از راه وریدی و با حجمی تقریبا مساوی با حجم خون از دست رفته ، تجویز شود. سرعت انفوزیون به وضعیت بیمار بستگی دارد . در حالت عادی 500 میلی لیتر محلول حداقل طی 60 دقیقه . در موارد اضطراری می توان سرعت را افزایش داد.