آموزش نحوه تدوین راهنمای بالینی بر اساس فرآیند پرستاری http://irannurse.ir

از اجزا مهم فرآیند بهبود کیفیت ممیزی است. فرآیند بهبود کیفیت فرصتی است برای تحت اختیاردر آوردن و ارزش گذاری مهارتها و استعدادهای کارکنان و در حقیقت مجالی برای درک ضرورت به حرکت در آوردن دانش از کتابخانه به میدان عمل است ، به عبارتی سیستمی برای ارتقاء کیفیت فعالیت ها است . از اجزا مهم فرآیند بهبود کیفیت ممیزی است.

ممیزی : فرآیندی برای ارتقاء کیفیت است نه بازرسی و نه مچ گیری درممیزی هدفی وجود ندارد که باید به آن برسیم بلکه ممیزی فرآیندی است که باید به صورت روزمره در آن درگیر گردیم. همه ارائه دهندگان خدمات سلامت ملزم به حفظ و ارتقاء کیفیت وپاسخگویی در قبال خدمت انجام شده می باشند پس استفاده از گایدلاین های بالینی ضروری می باشد. ممیزی بالینی رویکردی نظامند و مبنی بر شواهد معتبر ، در قالب استاندارها است. ممیزی فرآیندی است که کیفیت مراقبت از بیمار را مورد بررسی قرار می دهد و با استانداردها مقایسه می کند و با شناسایی و رفع نقص ها به بهبود خدمات کمک می نماید.

اجزای ممیزی بالینی : 1- تعیین استانداردها 2- بررسی وضعیت موجود 3- مقایسه وضعیت موجود استاندارد 4- اعمال تغییر در صورت لزوم 5- ارزیابی جهت اطمینان از بهبود کیفیت

راهنمای بالینی جهت هدایت و رهبری کارکنان به منظور ارتقاء عملکرد حرفه ای مؤثر است. استقرار نظام رویکرد مبتنی بر شواهد با استفاده از گایدلاین ها جهت استفاده از راهنمای بالینی پرستاری ابتدا باید تشخیص داد سپس راهکار مناسب را انتخاب کرد و عمل نمود.

راهنمای بالینی جهت ارتقاء عملکرد حرفه ای با تمرکز بر محوری ترین فعالیت پرستاری که همانا مراقبت است کمکی مؤثر در جهت عملکرد آگاهانه در انجام مراقبتها می باشد. این راهنما به بهترین شیوه ممکن در راستای ارتقاء کیفیت مراقبت های پرستاری مؤثر می باشد. این راهنما هویت علمی پرستاری را بعنوان یک حرفه تخصصی نشان می دهد. راهنمای بالینی مبتنی بر شواهد رویکردی مشکل محور می باشد.

فرآیند پرستاری : تعریف پرستاری : پرستاری ترکیبی است از علم و هنر و مهارت علم پرستاری ، تشخیص و انجام عکس العمل های ضروری است نسبت به مشکلات ، که به صورت بالفعل و بالقوه ظهور می کند .

بررسی ، تشخیص ، برنامه ریزی ، اجرا ، ارزشیابی فرآیند پرستاری : روش منظم و سازماندهی شده ارائه مراقبت پرستاری است که به شناسایی و درمان واکنش های اشخاص یا گروه ها ، نسبت به تغییرات احتمالی وضعیت سلامت آنها متمرکز می شود. فرآیند پرستاری به این دلیل سازماندهی شده است که باید از پنج مرحله پشت سرهم و وابسته به هم تشکیل شود که عبارتند از : بررسی ، تشخیص ، برنامه ریزی ، اجرا ، ارزشیابی

6- فرآیند پرستاری ، فرآیند تفکر است . مشخصات فرآیند پرستاری : 1- پویا است 2- بیمارمحور است 3- هدف گراست 4- انعطاف پذیر است 5- مشکل مدار است 6- فرآیند پرستاری ، فرآیند تفکر است .

مراحل فرآیند پرستاری : 1- بررسی Assessment : جمع آوری اطلاعات ( تاریخچه قبلی و بررسی جسمانی ) و تجزیه و تحلیل اطلاعات جمع آوری شده . 2- تشخیص Nursing diagnosis : براساس تجزیه و تحلیل جمع آوری شده مشکلات واقعی و احتمالی بیمار که اساس طرح مراقبتی است مشخص میگردد پرستار تصمیم می گیرد که کدام مشکل مستقلانه با مداخلات پرستاری در حیطه شرح وظایف خود حل کند و کدام مشکل نیاز به مداخلات پزشکی دارد درهرحال تمام مشکلات بیمار باید گزارش شود.

3- برنامه ریزی Planning : در این مرحله طرح مراقبتی تدوین میگردد 4- اجرا Implementation: طرح مراقبتی تدوین شده به اجرا در می آید در این مرحله بررسی وضعیت بیمار ضروری است زیرا امکان دارد مشکلات جدیدی اضافه شده باشد و یا نیاز به تغییر برنامه می باشد. 5- ارزشیابی Evaluation : میزان دستیابی به اهداف تعیین می گردد.

نکات ویژه : بررسی Assessment : بررسی باید با دقت و تأمل کافی صورت گیرد. منابع اطلاعات : 1- اولیه : بیمار 2- ثانویه : خانواده و بستگان 3- گزارش های پرستاری 4- سایر اسناد : جواب آزمایشگاه ، سی تی ، گزارش پزشکی توجه :  اطلاعات Subjective data یا نشانه ها ( Symptom ) اطلاعات objective data علائم Sign که توسط پرستارمشاهده و اندازه گیری می شود ( رنگ پوست )

روش های گردآوری اطلاعات : 1- مصاحبه 2- مشاهده ( از حواس خود استفاده می کنیم دیدن ، شنیدن ، لمس کردن ، بوئیدن + حرکات غیرکلامی + واکنش های روانی ) 3- معاینه جسمی ( مشاهده یا نگاه ، لمس ، دق ، سمع )

North American Nursing Diagnosis Association NANDA North American Nursing Diagnosis Association لیستی از تشخیص های پرستاری انجمن پرستاری آمریکای شمالی که هر 2 سال یکبار بازنگری می گردد.

به منظور سهولت تعیین تشخیص های پرستاری و کاهش اشتباه در تعیین آنها یک زبان مشترک بین المللی NANDA ایجاد شده است. عدم تحمل فعالیت Activity intolerance  Altered sleep patterns constipation Hypothermia Swallowing disorder pain Impaired skin integrity fear Anxiety

ارزیابی بررسی اجرا تشخیص برنامه ریزی NANDA راهنمای بالینی

 تشخیص های پرستاری ( Nursing Diagnoses ) : الف) تشخیص های واقعی ( Actual Diagnoses ) : تشخیص های پرستاری بالفعلی که در بیمار، علائم و نشانه های تشخیصی مشاهده می شود. ب ) تشخیص های پرخطر (High Risk N.DX ): شواهدی از علائم خطرزا مشاهده می شود ولی علائم بروز وجود ندارد ( مستعد ) ج ) تشخیص های احتمالی ( Possible N.DX ) : احتمال وجود مشکل است اما علائم و یا عوامل خطرزا مشهود نیستند.

 قانون نوشتن تشخیص های واقعی : با عبارت سه قسمتی نوشته می شود: *Problem *Related to *Signs and symptoms بطورمثال : *اختلال در تداوم پوست در ارتباط با بی حرکتی در تخت و ایجاد قرمزی در ناحیه باتکس *اختلال در ارتباطات دررابطه با نوع گویش با مشاهده ناتوانی در فهمیدن مطالب

 قانون نوشتن تشخیص های پرخطر: با عبارت دو قسمتی نوشته می شود: 1-High Risk for: 2-Related to : بطورمثال : *در معرض خطر اختلال در تداوم پوست ناحیه پاتکس است درارتباط با بی حرکتی * در معرض خطر اختلال در راه هوایی است در ارتباط با ترشحات غلیظ ریه

 قانون نوشتن تشخیص های احتمالی : با عبارت دوقسمتی نوشته می شود: 1-Possible : 2- Related to possible: بطور مثال : *احتمال اختلال در تغذیه وجود دارد در ارتباط با احتمال افسردگی

نکات قابل توجه : 1- استفاده صحیح از اصطلاحات تشخیص پرستاری : -Altered : تغییر از حد طبیعی – اختلال - Decreased : کوچکتر ، کمتر ، کاهش یافته ، کوچک شده از نظر اندازه ، مقدار یا درجه - Increased : بزرگتر ، وسیع تر شده ، بزرگتر از اندازه ، میزان و درجه ، افزایش - Impaired : بدتر شده ، ضعیف تر شده ، آسیب دیده ، وخیم تر شده - Dysfunctional : غیرطبیعی ، بدتر شده ، یا عملکرد ناقص - Ineffective : اثر مطلوب یا قابل انتظار را ندارند – غیر موثر Acute : شدید اما کوتاه مدت- حاد

- Chronic : طولانی مدت ، عود کننده ، مزمن ، پایدار - Intermittent : قطع و شروع ، بطور متناوب و شروع دوره ای - Potential : استعداد بالقوه - Deficit : کمبود - Excess : بیش از حد

1- Impaired Breathing pattern 2- Decreased cardiac out put 3- Potential for Aspiration 4- infective gas exchange 5- Excess fluid volume 6- Acute confusion 7- infective Breast feeding 8- Chronic Anxiety 9- Impair sleep pattern 10- Knowledge deficit 11- Intermittent hypothermia 12- Death anxiety 13- Impaired swallowing 14- Chronic Pain 15- Altered Nutrition less than Body more than requirements.

2- در هنگام نوشتن عبارت تشخیصی بایستی دقت شود که فرد ( پرستار ) از نظر قانونی با مشکل مواجه نشود: Incorrect : High Risk for injury related to Lack of siderails on bed. Correct : High Risk for injury related to disorientation 3- از تشخیص های پزشکی بجای تشخیص پرستاری استفاده نشود: Incorrect : Mastectomy related to cancer Correct : High Risk for self concept Disturbance related to effects of mastectomy.

4- اولویت بندی : باید به مشکلات تهدید کننده زندگی و مشکلاتی که با نیازهای فیزیولوژیک بیمار در ارتباط هستند به ترتیب نکات ذیل توجه ویژه شود : الف ) مشکلات تنفسی ، جریان خون ، تغذیه ، هیدراتانسیون، دفع ، تنظیم درجه حرارت ، راحتی جسمی ب ) مشکلاتی که با ایمنی بیمار مرتبط است. پ ) مشکلاتی که با روحیات بیماران مرتبط است ( تنهایی ، گوشه گیری ) ت ) مشکلاتی که با مراقبت های فردی بیمار مرتبط است.

 توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری :  توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری : بطور مثال : *اگر مددجویی مشکل تنفسی دارد باید ابتدا مشکل تنفسی را حل کند، در این مداخله توجه نماید اگر مشکل تنفسی به علت اضطراب است ابتدا باید عامل اضطراب برطرف شود.

1- Impaired gas exchange R/T - Excessive or thick Secretions secondary to infection, smoking ,COPD , allergy. - Immobility , Stasis of secretions , and ineffective cough secondary analgesia and sedation. - Effects of E.T.T - Extensive surgery -Respirator dysfunction   2- Ineffective air way clearance R/T See impaired gas exchange. 3- Ineffective breathing patterns R/T

4- High risk for aspiration R/T - Impaired ability to cough. - Reduce level of consciousness. Secondary to analgesia and sedation. - Depressed cough / gag reflex - Impaired swallowing secondary to presence of E.T.T/T.T – Sedation   5- Dysfunctional ventilator weaning response R/T - Muscle weakness and fatigue secondary to ↓L.O.C , anemia infection - Excessive sedation , analgesia , uncontrolled pain. - Chronic respiratory deases. - Fear of separation from ventilator. - Feeling of power lessness. - Prolonge dventilatory depensness. - Anxiety - Breathing efforts - Chronic nutrition deficit - Ineffective airway clearance Fluid and electrolyte imbalance

6- High risk for fluid volume deficit R/T - Excessive urinary out put - Uncontrolled diabetic - Diarrhea , Nausea , vomiting - Decreased drink liquids secondary to fatigue and depreviatia - Oral or throat pain - Diuretic or dopamine renal dose    7- Fluid volume excess R/T - Renal failure - Increased preload - Decreased contractility - Decreased C.O.P Secondary to myocardial infarction , C.H.F, dysrythimia. - Low protein intake - Postpericardiotomy syndrome

8- Hyperthermia R/T - Exposure to heat - Inflammatory reactions - Dehydration -Infections   9- Hypothermia R/T - Decreased circation - Vasoconstriction - Fluid infusion ( Blood , FFP , dialysis ) - Operatory swite 10- Ineffective breast feeding R/T - Maternal anxiety - Maternal fatigue - Inadequet nutrition intake and fluid intake ( mother ) - Lock of knowledge ( mother ) - Not effective suck. Tachypnea

- Infections - Muscle weakness secondary to lethargy because of medications - Prolonged N.P.O State - Oral hyper sensivity.   11- Ineffective infant feeding patterns See meffective brast feeding. 12- Impaired swallowing R/T - gag reflex secondary to E.T.T or edema 13- Altered oral mucous membrane R/T - N.p.o - Mouth breathing - Decreased salviation - Intubation - Dehydration – drowsiness

14- Anexity R/T - Insu fficient knowledge - Separations - unfamiliar environment - Change in relationships - Preoperation routine and post operation routine - Post operative exercise activities - Post operative alteration sensation   15- Acute confusion R/T - Hypoxia - Hypoglycemia , hyperglycemia - General anesthesia - Hypo kalemia - Hyper calcemia - hypo and hyper natremia ( Na )

16- Impaired walking R/T - Fatigu - weakness - Pain in feet secondary to operation incision   17- High risk for constipation R/T - ↓ Peristalsis secondary to immobility , stress , effects of analgesic medications - Inadequet fluid intake 18- Diarrhea R/T - Stress - Irritability foods - Use of antibiotics , laxatives - Bacteria or virus infections

26- High Risk for impaired skin integrity R/T - Decreased tissue perfusion - Impaired mobility secondary to bed rest - Dry and thin skin - Diabetic , Renal failure , dehydration - Edema , Errythema - Pressure   27- Pain R/T - Site of operation - Site of chest tubes - invasive prosu - Constipation & Retension - Cardiac tissue ischemia

28- Altered tissue perfusion ( Renal ) - Impaired circulation - Decreased cardiac out put - ATN secondary to hemolysis - ATN secondary to ↓ kidney perfusion - Vasoprossore drug thrapy ( and sedative ) - Renal failure ( chronic ) - Fluid imbalance secondary to dehydration ( ↓ CVP ) or bleeding - CHF - Transfusion reaction - Clotting - Hypo or Hypertension - poor fluid in take  

29- Urinary elimination R/T - Diminished bladder cues secondary to Diabetic neuropatty Alcoholic Parkinsonism - Diagnostic instrument such as supiapubic catheter - Decreased muscle tone secondary to Anesthesia - Drug thraphy ( Antihistamin – epinephrine – Duretic – Anticholineries- muscle relaxants ) - BPH - Stress or Anexiaty - Muscle spasm - Infection  

30- Ineffective tissue perfusion ( peripheral ) - impaired circulation - Compromised blood flow secondary to Heart failure Venus HTN DVT Diabetic mellitus Hypo tension Blood dyscrasia Renal failure - Presence of in vasive lines( IV , Central , Art ) - Hypothermia or vaso constriction ( Smoking ) - Hyper lipidemia - Peripheral vaso constriction secondary to OR . Swite or Hypothermia - Vascular change ( less elastic ) secondary to old age - Excess weight ( fatty tissue is less vascular ) - ↓ pumping action of the muscle secondary to immobility

31- Decreased cardiac out put R/T - Blood loss ( hypo volemia , bleeding ) - myocardial function , decreased -cardiac tamponade - cardiac failure ( decreased myocardial contractility ) - persistent bleeding -Myocardial infarction - Septic shock - Arrythmia or ( tacky cardia , brady cardia ) - ↓ Oxygenation - Cardiomayopathy - Coarctation of Aorta - Congenital Heart disease - Hypo volumia - CHF - Hyper tension - Cardiogenic shock - Aortic or mitral disease - COPD

32- Hyponatremia R/T - Renal failure - Gastric suctioning - Vomiting - Diarrhea - Diaphoresis - Wound drain age - CHF - Hyperglycemia   33- Hypernatremia R/T Inadequate fluid in take Diarrhea Diabetic insipidus Sever insensible fluid loss ( through hyper ventilator or sweating )

34- Hypo kalemia R/T - Diuretic therapy - Vomiting - malabsorbtion - Hemolysis - Hyperglycemia - Decreased potassium in take    35- Hyper kalemia R/T - Renal failure - ↑Potasium in diet - Potasium sparing diuretic use - Post transplant - Metabolic Acidosis - Transfusion of old Blood - Internal hemorrhage

36- Hypo calcemia R/T -Renal failure ( ↑phosphoras ) - protein malnutrition - Diarrhea -Hypo parathyroidism - Excessive Anti acid use   37- Hyper calcemia - CRF - Hyperparathyroidism - ↓ phosphorus - Prolang use of thiazide diuretics - Hemodialysis

سایت پرستاران توانمند ایران http://irannurse.ir

با آرزوی موفقیت برای شما