برنامه کنترل هپاتیت های ویروسی در ایران مرکز مدیریت بیماری های واگیر ایران 1394/8/5

وضعیت هپاتیت های ویروسی در جهان در آخرین آمار WHO در سال 2014 با وصف عدم مراقبت و گزارش دهی تعداد قابل توجهی از کشور ها افراد مبتلا به هپاتیت های مزمن BوCرا در جهان 500 میلیون نفر و میزان مرگ و میر را 1/4 میلیون نفر در سال تخمین زده است . عوارض این موارد مزمن به این شکل سیروز کبد و نارسایی آن و سرطان اولیه کبد( هپاتوم) ایجاد می شود ، که هپاتیت های ویروسی عامل 57%سیروز ها و 78% سرطان های اولیه کبد در جهان می باشد .

ادامه وضعیت جهانی هپاتیت 5 نوع ویروس شناخته شده هپاتوتروپ داریم که برحسب زمان شناخته شدن به ترتیب A-B-C-D-E نامیده شده اند . ویروس های دیگری مانند ویروس G و TTV از نظر عامل هپاتیت بودن تحت بررسی اند ولی اگر هم عامل برخی موارد نادر بیماری باشند اهمیت اپیدمیولوژیک ندارند . ویروس های A و E انتقال خوراکی با آب و مواد غذایی و دفع با مدفوع دارند(Fecal Oral ) . ویروس هایB و C ودلتا انتقال خونی و گاهی مقاربتی دارند .

Hepatitis A Virus Transmission route: fecal-oral Clinical presentation 27 nm Transmission route: fecal-oral Clinical presentation - Jaundice: Adults- 30%, Children- <5% - Fulminant: <1% Diagnostic tests - Acute infection: IgM anti-HAV - Chronic infection: Not applicable Immunity: IgG anti-HAV Case-fatality rate: 0.1 – 2.7% Chronic infection: None Nucleic Acid: 7.5 kb ssRNA

Global Prevalence of Hepatitis A Infection HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low Global Prevalence of Hepatitis A Infection 16

Hepatitis E Virus Fecal-oral transmission (human to human) Contaminated water supplies in tropical or subtropical developing countries Mainly young adults Can infect primates, swine, sheep, rats Swine may be reservoir of infection in North America Maternal-infant transmission occurs and is often fatal In pregnant women especially in 3rd trimester the mortality of hepatitis E rose up to 10% 32 nm Nucleic Acid: 7.5 kb ssRNA

Hepatitis B Virus HBsAg HBV DNA HBcAg 42 nm Hepadnaviridae member that primarily infects liver cells 50 to 100 times more infective than HIV Multiple genotypes exist (A-H) DNA virus found in blood and body fluids Able to survive in dried blood for longer than 1 week

Geographic Distribution of Chronic HBV Infection > 350 million carriers (HBsAg + > 6 months) 10th cause of death (1 million / year) Cirrhosis in 20% (75 - 100 million) HCC in 5 - 10% (20 - 40 million) HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low

Hepatitis D Virus: Morphology and Characteristics Nucleic Acid: 1.7 kb ssRNA Classification: unclassified, related to viroids; deltavirus Transmission: sex, IVDA Clinical features - Fulminant: 2 – 7.5% - Chronic infection Superinfection: 80% Coinfection: < 5% Diagnostic tests -Acute infection: IgM anti-HDV -Chronic infection:IgG anti-HDV, HBsAg + 35-37nm

Modes of HDV infection Coinfection Superinfection B D

ویروس هپاتیت C پس از شناخت ویروس های مولد هپاتیت AوB ودر دسترس قرار گرفتن تست های شناسایی آن ها در دهه 1970 میلادی سایر علل ایجاد هپاتیت ویرالNANB با انتقال خونی و خوراکی نامیده شدند در اواخر دهه 1980 ویروس NANB خونی را هپاتیت C در جنس Hepaciviridea ووابسته به خانواده فلاوی ویریده نامیده شد این ویروس کم تر علایم هپاتیت حاد میدهد و 60 تا 85 درصد عفونت های آن مزمن شده پس از 20 سال 8% سیروز و 2% کانسر اولیه کبد ( هپاتوم ) میدهد

HCV Life-Cycle and Pathogenesis Immune Recognition Immune Response Cell Binding and Infection CD4 CD8 NK DC Replication Effector HCV Cytokines HSC Viral Packaging and Release Fibrosis

Symptoms, or Lack of, in Chronic HCV Infection Symptomatic 37% 100 Cirrhosis 7% 80 80 60 Patients (%) 40 20 56% Asymptomatic Fatigue 18

ALT Elevations Are Not Indicative of Chronic HCV Infection 100 80 60 Patients* With HCV infection (%) 42 43 40 20 15 Persistently Normal ALT Intermittently Elevated ALT Persistently Elevated ALT Inglesby TV, et al. Hepatology. 1999;29:590-596. 19

HCV: Disease Progression Time: 20-30 years HCV infection 60-85%1 Chronic HCV Cirrhosis Hepatic Failure 20%-50%2 ~ 20%3 ~20%4 Liver Transplant Candidates Liver Cancer 1. NIH Consensus Development Conference Statement; March 24-26, 1997. 2. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603-613. 3. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110-115. 4. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240-243. 36

Histologic Progression of HCV Monitored by Liver Biopsy Inflammation Grade Measure of severity and ongoing disease activity 0-4 (METAVIR) Inflammation leads to scarring/fibrosis Fibrosis Stage Amount of fibrous scar tissue Stage 4 = cirrhosis Indicates long-term disease progression No fibrosis Cirrhosis Brunt EM. Hepatology. 2000;31:241-246. 21

سیر برنامه های کنترل هپاتیت در ایران در سال1367 واکسن سرمی هپاتیت B در حد محدود وارد کشور شد و تعدادی از پزشکان و پرسنل آزمایشگاه واکسینه شدند در سال 1370 با در دسترس قرار گرفتن واکسن مخمری در سطح وسیع ، ابتدا در سال واکسیناسیون 1371نوزادان در استان های : چهارمحال بختیاری – سمنان و زنجان به عنوان پایلوت انجام شد وبا موفق بودن آن از سال 1372 به بعد تمامی نوزادان در روز تولد دوز اول واکسن هپاتیت B را می گیرند و پرسنل بهداشتی درمانی- بیماران خاص و گروه های پر خطر در دسترس کمابیش واکسینه شدند .

سیر کنترل هپاتیت های ویرال در ایران -2 پس از 23سال واکسیناسیون نوزادان در بدو تولد و چهار گروه سنی متولدین 1368 تا 1371 با واکسن هپاتیت B، اکنون تمام ایرانیان زیر 28 سال واکسینه شده اند و اکثر پرسنل بهداشتی درمانی نیز تحت پوشش واکسیناسیون قرار دارند .گروه بیماران خاص – پرسنل زندان ها و رفتگران شهرداری ها نیز واکسینه شده و برنامه واکسیناسیون زندانی های با محکومیت بالای 6 ماه نیز شروع شده است از سال 1389 واکسن هپاتیت B دربخش تولید انستیتو پاستور ایران در کرج تولید می شود. در سال های تحریم 1391 تا 1393تولید پایین آمد ولی در سال1394 به سطح قبلی برگشت .

سیر برنامه کنترل هپاتیت در ایران-3 تا سال 1388 کنترل هپاتیت های B&C در اداره ایدز و بیماری های منتقله از راه خون با گزارش گیری پاسیو از آزمایشگاه های شبکه بهداشت و برگزاری کارگاه های آموزشی برای هپاتیت انجام می شد و طغیان های هپاتیت A&E در اداره بیماری های منتقله با آب و غذا ثبت می شود . در سال1388 اداره هپاتیت از اداره ایدز جدا شدو در سال فوق کوشش برای تحت پوشش بیمه ها قراردادن داروهای درمان هپاتیت B&Cشروع و در سال 1389 داروهای خط اول درمان این هپاتیت ها شامل آدفوویرو تنوفوویر برای هپاتیت B و انترفرون Pegylated و ریباویرین برای هپاتیت C بیمه شده در دسترس غالب بیماران قرار گرفتند .

سیر کنترل هپاتیت در کشور-4 در سال 2010 مطابق 1389 WHO در نشست 63 خود خواستار برنامه کنترل هپاتیت ها شد. از سال 1388 دو محور کنترل در جامعه سالم با کنترل در زنان باردارو افراد پر خطر با کنترل در زندانیان شروع و در 2 سال اخیر در مراکز DIC به زندان ها اضافه شد در سال 1392 و 1393 بررسی در سه مهمانشهر ساوه- سمنان و مشهد ناقل مزمن هپاتیت B را 12% نشان داد که با جامعه ایرانی 1/7% تفاوت بالایی دارد از سال 1388 دو محور بررسی

5- سیر برنامه کنترل هپاتیت در ایران - از سال 1391تا به حال سه مرکز مشاوره هپاتیت های ویرال در شهر های بم و جیرفت که در بررسی زنان باردار( نماینده جمعیت سالم )بیشترین درصد HBs Ag + برابر 2/3% و زنجان کمترین برابر صفر را داشتند به عنوان پایلوت افتتاح شدتا بعدا بسط یابند برنامه توسعه در علوم پزشکی ایران – تبریز و مازندران درآستانه اجرا است .

سیر کنترل هپاتیت های ویرال در کشور-5 در سال 1392 برنامه 5 ساله کنترل هپاتیت کشور نوشته و هدف های آن تعیین شد . به درخواست WHO برنامه در سال 1393 برای آن ارسال شد و برخی نکات آن در برنامه جهانی کنترل هپاتیت در سال2014 استفاده شد برنامه کنترل هپاتیت همراه ایدز در مراکز VCT & DIC نیز از سال قبل در 6 استان شروع شده برنامه کنترل و مراقبت هپاتیت در زندان ها با کنترل و نمونه گیری از 6 تا 7 زندان در سال دنبال می شود .

HbsAg incidence in I.R,Iran

Incidence Rate of hepatitis B Iran/2003-2009

هپاتيت C در كشورنمودار بروز سالهاي 87-82