MORNING REPORT نیکتا نجفی زادگان نگین زرافشان دی ماه 94

Identification Data: فاطمه فرشیان جنس : مؤنث 36سال مطلقه بیکار تحصيلات : لیسانس ارتباطات مذهب : شيعه محل تولد و سكونت : تهران منبع ارجاع : خواهر بيمار منبع مصاحبه : خود بیمار و خواهر بیمار تعداد دفعات بسترى: اولین مرتبه بستری

Chief complaint: هیچ مشکلی ندارم.دیگران با من دشمنی دارند و برام پاپوش درست کردند.

Reason of referral: نسبت به اعضای خانواده بدبین شده است.می گوید با من دشمنی دارید.می خواهید مرا بکشید. با زور می خواهید مرا شوهر دهید.پولم را بگیرید. گمان می کند فامیل درباره او صحبت می کنند و برایش نقشه می ریزند. پرخاشگر شده: وسایل خانه را می شکند.پدر و مادرش را کتک می زند.سم (پودر سوسک کش) در غذا ریخته است.سیم برق را لخت می کند. تلفن ها را ضبط می کند.قفل درب ها را عوض کرده است. از آزار و اذیت بقیه لذت می برد.

خود بزرگ بینی دارد.توقع دارد همه از او اطاعت کنند. بدون اطلاع مسافرت می رود ( سفر اخیراً به ترکیه داشته) تا خانواده را نگران کند.

Present illness: از 35 روز پیش بدون استرس خاصی دچار تشدید علائم زیر شده: به علت بدبینی نسبت به مادرش؛او را در اتاق زندانی کرده و سپس با شال گردن به مادرش حمله کرده تا او را خفه کند.سرانجام با مداخله همسایه ها موفق نشده است.بسیار لجباز و پرخاشگرشده.دیگران را تهدید می کند.در 1 ماه اخیر سه بار قفل درب را عوض کرده است. خواب و اشتهای بیمار خوب است. وضیعت بهداشتی اش طبیعی می باشد.

Past Psychiatric History: از کودکی لجباز بوده است.در صورت عدم برآوردن خواسته هایش به خود آسیب می زده.مداوم جیغ می زده.در خرید کردن مشکل در تصمیم گیری داشته. در 5 سالگی از طبقه دوم سقوط کرده است و دچار تروما به سر می شود و در بیمارستان بستری بوده. 17 سال قبل ( پس از ازدواج) بدبینی به اطرافیان شدت می گیرد.از همسرش توقع داشته کارهای منزل را انجام دهد و او فقط دستور دهد.چندین مرتبه بی هیچ دلیلی همسرش را کتک زده است.گمان می کرده شوهرش خیانت کرده است اما بهش ثابت نشده است. افکار خودکشی ندارد و تاکنون اقدام به خودکشی نکرده است.

تغییرات خلقی شامل خلق بالا و افسردگی نداشته است تغییرات خلقی شامل خلق بالا و افسردگی نداشته است. سابقه بستری روانپزشکی ندارد. تاکنون تحت درمان و ECT نبوده است.

Past Medical History: HLP + HTN - DM – Hypothyroid +

Drug History:  Levothyroxin هر روز صبح ناشتا

Family History: پدر و مادر در قید حیات هستند که ازدواج فامیلی نداشتند. 1 خواهردارد که خواهرش فوق لیسانس روان شناسی است. فرزند دوم خانواده است . رابطه اش با اعضاء خانواده خوب نیست. سابقه اختلال روانپزشکی در خانواده نیست. مادر بیمار مبتلا به سرطان مثانه می باشد.پدر بیمار حدود 10 سال است که آلزایمر دارد. عمه ؛عمو و پدر بزرگش به علت آلزایمر فوت کرده اند.

Personal History:

Delivery : نحوه تولد بیمار به صورت NVD بوده که مادر در دوران بارداری مشکلی نداشته است.

Childhood: مشكل خاصى را در دوران childhood ذكر نمى كنند. با همسن و سالان خود ارتباط خوبى داشته است.  حيوان آزارى يا دگر آزارى را ذكر نمى كند. همبازى هايش از هر دو جنس بوده اند.  بيمار normal development داشته است. در سن قبل مدرسه دوست داشته پسر باشد.

Educational History: در دوران تحصیل شاگرد زرنگی بوده. به درس علاقه داشته.اما از امتحانات ترم ترس داشته و با اصرار مادرش به سر جلسه امتحان می رفته. در طول دوران تحصيل هيچ مشكلى با ساير همكلاسيها و معلم ها را نداشته است.  سابقه فرار از مدرسه را ندارد.  در دانشگاه مشروط نشده است و به رشته دانشگاهی علاقه داشته.

Occupational History: چندین مرتبه شغل عوض کرده است. آخرین بار در رستوران مشغول به کار شده است که به علت درگیری اخراج شده است. از اینکه به وی دستور بدهند شاکی بوده است. بیشترین مدتی که شاغل بوده 3 ماه به عنوان روزنامه نگار بوده است.

Marital History: در سن 20 سالگی با پسر خاله اش ازدواج کرده 2 مرتبه ازدواج داشته( بار اول در سال 78 که پس از 5 سال طلاق گرفته است و مجدداً در سال 84 با همسر سابقش ازدواج کرده که پس از 2 ماه منجر به طلاق شده است.) فرزند ندارد. ارتباط خوبی با همسرش نداشته.

Sexual History: قبل از ازدواج رابطه با کسی نداشته. بعد از ازدواج در رابطه جنسی با همسرش مشکلی نداشته. 7 ماه بعد طلاقش دوست پسر داشته که به اصرار مادرش آن رابطه قطع می شود. 2 سال است که با مردی به طور پنهانی رابطه دارد و از این رابطه راضی است.

Legal History: سابقه زندان، شكايت، كلانترى و مشكلات قانونى را ذكر نمى كند.  یک مرتبه از خواهرش شکایت کرده است ولی به دادگاه نرسیده است.

Habitual History: سابقه مصرف سیگار ندارد سابقه مصرف الکل ندارد سابقه مصرف ماده مخدر ندارد

Mental Status Examination

Physical Exam: Vital Sign: HR:78 RR:14 BP:120/85 T:37.1 معاینات 12زوج اعصاب کرانیال :نرمال معاینات حرکتی: Tone:NL Force:5/5 DTR:NL معاینات حسی و مخچه ای نرمال است Gait & Finger to nose:NL

General Appearance: ظاهر بیمار آراسته و مرتب است به سوالات پاسخ می دهد. سن تقویمی و ظاهری مطابقت دارد.ارتباط چشمی و کلامی برقرار می کند. Intuition : NL Behavior : Normal Attitude : cooperative Speech …….. Stream : NL Velocity : به روانی صحبت می کند

Emotion: Mood : Euphoric Affect : Appropriate Thought:  Content : Delusion (non- bizarre) Paranoid Stream : Circumstantiality Form : Abstract Perception:  Hallucination: Neg Illusion : Neg

Cognition: Consciousness : Alert Memory: Remote :NL Recent :NL Immediate : NL Orientation: Time : NL Place : NL Person : NL Attention : NL Concentration : NL

Judgment: Abnormal Insight: Level 1

Formulation: Problem list: بدبینی آزار و اذیت اعضای خانواده (دگر آزاری) پرخاشگری سوء قصد به جان مادرش خودبزرگ بینی عدم پذیرفتن مشکل از جانب خویش

Axis: Axis I : Schizophrenia Paranoid Type Delusional Disorder Axis II : MR (-)  PD : Paranoid Axis III : Hypothyroid Head trauma Axis IV : No Stressor Axis V : GAF(40- 60 %)

Etiology : Predisposing factor : Head trauma personal Disorder Perpetuating factor : Divorcement

Prognosis: Poor

Plan: دارو درمانی روان درمانی