Root cause analysis (rca) Dr.Sonia Oveisi Assistant Professor in community medicine Root cause analysis (rca)

Improvement Action Plan To assist organizations in making planned enhancements and improvements to existing programs. An improvement plan is a summary document that minimally presents the planned changes/improvements, schedules, and parties responsible for carrying out the work. ROOT CAUSE ANALYSIS

Role of the Office of State Personnel Consultation on the development and implementation of the agency’s/university’s improvement action plan Monitoring to assess each agency’s/university’s progress; Provide progress reports to the State Personnel Director and State Personnel Commission; Training or coordination of training in identified areas. ROOT CAUSE ANALYSIS

Four steps in action plan: Where are we now ? Where do we (agency/university) want to be? How will we get there ? How do we make it happen ? ROOT CAUSE ANALYSIS

گام اول: تعریف مسئله چه اتفاقی افتاده است؟ چه علائم خاصی دارد؟ ROOT CAUSE ANALYSIS

گام دوم: جمع آوری داده ها چه دلیلی دارید که مسئله وجود دارد؟ چه مدت است که مسئله وجود دارد؟ تاثیر مسئله چیست؟ ROOT CAUSE ANALYSIS

گام سوم : شناسایی عوامل احتمالی علی چه رشته ای از حوادث منجر به ایجاد مسئله شده است؟ در چه شرایطی مسئله رخ داده است؟ چه مسائل دیگری مسئله اصلی را احاطه کرده است؟ ROOT CAUSE ANALYSIS

گام چهارم : شناسایی علل ریشه ای گام چهارم : شناسایی علل ریشه ای چرا عوامل علی وجود دارند؟ دلیل واقعی رخ دادن مسئله چیست؟ در این گام برای بررسی ریشه های هر عامل می توانید از ابزارهای مشابهی ، که در گام سوم برای شناسایی عوامل علی استفاده شد، بهره گیرید. این ابزارها طوری طراحی شده اند  تا شما را تشویق به کنکاش عمیق تر در هر یک از سطوح علت و معلول نمایند. ROOT CAUSE ANALYSIS

گام پنجم : طراحی و پیاده سازی راه حل

گام پنجم: برای جلوگیری از تکرار دوباره مسئله چه کاری می توانید انجام دهید؟  چگونه راه حل اجرایی شود؟ چه کسی مسئول اجرای آن است؟ خطرات ناشی از اجرای راه حل چیست؟ ROOT CAUSE ANALYSIS

Four approaches to control of risk Terminate اجتناب از خطر: حذف یا قطع فرایند Treatحداقل رساندن احتمال وقوع یا اثرات منفی خطر Transfer انتقال خطر مثل بیمه وبرون سپاری خدمت Tolerate پذیرش برخی یا تمام عواقب خطر ROOT CAUSE ANALYSIS

با موانع چگونه برخورد کنیم؟ یکی از استراتژی های مهم، به کارگیری کایزن یا بهبود مستمر است. تغییرات کوچک مستمردربهبود کلی سیستم تاثیر می گذارد. در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند ROOT CAUSE ANALYSIS

برخي علل احتمالي بروز خطاهاي دارويي آموزش ناكافي نظارت ناكافي حجم زياد كار حواس پرتي به علت عوامل محيطي نحوه ذخيره و دسترسي به داروها برچسب داروها اشتباه در محاسبه دوز دست خط نامناسب علائم اختصاري ROOT CAUSE ANALYSIS

در نتیجه: ما نمی توانیم 100 درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم . ما نمی توانیم 100 درصد از خطرات را تحت پوشش قرار دهیم . از کدام خطرات می خواهیم جلوگیری کنیم یا آن ها را به حداقل برسانیم؟ ما توانایی مقابله با چه سطحی از خطر را داریم؟ ROOT CAUSE ANALYSIS

ادامه: فرایند تجزیه و تحلیل علت و معلول را بررسی کرده، و تغییراتی که برای  سیستم های مختلف مورد نیاز است را شناسایی نمایید. این نیز مهم است که ، برای پیش بینی اثرات راه حل از پیش برنامه ریزی کنید. به این ترتیب ، می توانید از شکست بالقوه، قبل از اینکه اتفاق می افتد آگاهی یابید . ROOT CAUSE ANALYSIS

تحلیل مانع یا barrier analysis مانع: اقدامی کنترلی برای پیشگیری از وارد شدن آسیب به موارد آسیب پذیر (افراد، اشیائ، ساختمان، وجهه و اعتبار سازمان، جامعه...) تکنیک تحلیل مانع: بصورت ساختاریافته لایه های دفاعی در محل حضور یابند تا جلوی حادثه گرفته شود. ROOT CAUSE ANALYSIS

اقدامات جهت ایجاد موانعی بر بروز خطا موانع مبتني بر اعمال انسان: چک کردن دارو قبل از تزریق به بیمار ، امتحان کردن آب حمام قبل از شستشوی بیمار مسن موانع اجرايي و مديريتي: آموزش ، کنترل و نظارت ، امضای دو نفر برای داروهای ویژه موانع طبيعي: زمانی، فاصله ای در تجویز وذخیره دارو و اسقراربیمار موانع فيزيكي: بارکد، دستبند شناسایی بیمار ROOT CAUSE ANALYSIS

اثر بخشی موانع فیزیکی طبیعی انسانی effectivity more effective مدیریتی Less effective ROOT CAUSE ANALYSIS

استراتژي هاي كاهش وقوع خطا پياده سازي سيستم ثبت دستورات پزشكي تعريف نقش داروساز در فرآيند هاي دارويي برداشتن داروهاي شبيه هم از قفسه ها اجتناب از نگهداري داروهاي مرگبار با غلظت بالا در بخش تشويق كاركنان به پرسش در موارد ابهام ROOT CAUSE ANALYSIS

برخي راه حل ها كاهش وابستگي به حافظه پروسيجرهاي واضح و مشخص كه گامها را كاملاً تعيين و مشخص كرده اند . اتوماسيون ( استفاده از باركد خوان) كدبندي با استفاده از رنگ ها كاهش نياز به هوشيار بودن طراحي به گونه اي كه تنها بتوان كار صحيح را انجام داد . طراحي منطقي ( قرمز براي خطر) كاهش نياز به محاسبه تهيه جداول محاسبه دوز داروها ROOT CAUSE ANALYSIS

برخي راه حل ها ساده كردن فرآيندها و وظايف طراحي مكانيسم هاي اوليه رديابي خطا كاهش تعداد افراد در زنجيره عمل آموزش كافي مديريت استرس و خستگي كاركنان ROOT CAUSE ANALYSIS

برخی راه حلها: نشان دار كردن داروهاي با ريسك بالا دادن آموزش كافي به به كاركنان در مورد داروها (آماده سازي كاركنان جديد ،آموزش در مورد داروها و وسايل جديد) تلاش در جهت اصلاح دست خط هاي ناخوانا و يا استفاده از نرم افزار تهيه ليست علائم اختصاري استاندارد ROOT CAUSE ANALYSIS

مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار on 2 May 2oo7 نه (9) راه حل ایمنی بیمار the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS) in collaboration with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

ROOT CAUSE ANALYSIS

ROOT CAUSE ANALYSIS

ROOT CAUSE ANALYSIS

روش تحلیل مانع: اهمیت مانع در ارائه خدمات ایمن اثر بخشی مانع: ضعیف، متوسط، قوی هزینه بکارگیری مانع: کم، زیاد ، متوسط قابلیت اجرایی ROOT CAUSE ANALYSIS

ماتریس انتخاب: جمع هزینه قابلیت اجرایی اثر بخشی اهمیت اقدامات طراحی شده 1. آموزش 2. نظارت 3. کد گذاری 4.طبقه بندی 5. زنگ خطر ... ROOT CAUSE ANALYSIS

برنامه عملياتي اجراي تغييرات چه كاري مي خواهيم انجام دهيم(هدف مشخص – شرح دقيق فعاليت- تاثير آن بر جنبه هاي مختلف عملكرد) مسئول اجرا چه كسي خواهد بود؟ در چه بازه زماني اين كار انجام مي شود؟ ( استفاده از گانت چارت) براي اجراي اين اقدام چه منابعي لازم است؟ ROOT CAUSE ANALYSIS

ارزيابي اقدامات پيشنهادي احتمال موفقيت اقدام پيشنهادي در جلوگيري از وقوع مجدد خطاي مورد مطالعه ( با توجه به قابليتهاي سازمان) هماهنگي آن با اهداف سازماني منجر به عوارض ناخواسته ديگر نشود. ريسك قابليت اطمينان احتمال پذيرش آن از طرف كاركنان/ مديريت / كادر درمان (قابليت استقرار) زمان لازم براي اجرا هزينه اجرا ROOT CAUSE ANALYSIS

در حين طراحي و اجراي استراتژي هاي كاهش ريسك و پيشگيري از وقوع خطاها موارد زير را در نظر داشته باشيد (1):   كار را با اين فرض شروع كنيد كه در هر كاري ممكن است خطا و اشتباه صورت بگيرد. داشتن ديدگاه پيشگيرانه در حين طراحي اين استراتژي ها سيستم ها را به گونه اي طراحي كنيد كه اشتباه كردن را براي افراد دشوار سازد . پروسيجرها را آسان و در عين حال استاندارد كنيد . ROOT CAUSE ANALYSIS

ادامه (2): خستگي كاركنان را به عنوان يك عامل مهم در نظر داشته باشيد. ساعت كار كاركنان و باركاري آنها را كاهش دهيد . وظايف و فرايندها را به نحوي طراحي كنيد كه ميزان وابستگي افراد به حافظه كوتاه مدت (و مدت زمان تمركز افراد) كاهش يابد. كاركنان و ارائه دهندگان خدمت را در اين مرحله درگير كنيد . و از همه مهم تر : بر روي علل ريشه اي تمركز كنيد ROOT CAUSE ANALYSIS

ارزيابي اثربخشي موانع به صورت مدون در زمان طراحي و اجراي استراتژي هاي پيشگيري از وقوع خطاها اين موارد را در نظر بگيريد (3) مطمئن گرديد كه فرآیندهاي ارزيابي صلاحيت و شايستگي كاركنان و آموزش آنها با جديت اعمال مي گردد. گزارش دهي حادثه و شبه حادثه ها (near misses) را تشويق كنيد. از موانع اثربخش استفاده كنيد و اثر بخشي موانع فعلي را افزايش دهيد . ارزيابي اثربخشي موانع به صورت مدون به شواهد و مستندات بين المللي توجه در خصوص كاهش خطاها توجه كنيد. ROOT CAUSE ANALYSIS

گام ششم: تهیه گزارش نهایی ROOT CAUSE ANALYSIS

گزارش تحقيق بايد موارد زير را شامل شود: چه رويداد/حادثه اي رخ داده است؟ اين حادثه /رويداد براي چه كسي افتاده است؟ كجا اين حادثه/ رويداد رخ داده است؟ اين حادثه / رويداد چگونه رخ داده است؟ چرا اين حادثه / رويداد رخ داده است؟ علت(علل) ريشه اي بروز حادثه/ رويداد كدامند؟ پيشنهادات اصلاح و بهبود چه مي باشد؟( چگونه، چه كسي ،؛ چه زماني، و.. ) ROOT CAUSE ANALYSIS

نکات مهم در ثبت گزارش: تا حد امكان ساده نوشته شود. اهميت حادثه را مشخص كند. به عواقب و پيامدهاي حادثه هم اشاره كند . يافته هاي فرآيند تحليل ريشه اي هم در گزارش آورده شود: مساله مرتبط با خدمت؟ يا مرتبط باعوامل كمك كننده؟ جنبه هاي مثبت مرتبط با حادثه را هم در نظر بگيرد. ROOT CAUSE ANALYSIS

ادامه: پيشنهادات هم آورده شود. از گزارش براي مقاصد يادگيري استفاده كنيد و به اسم افراد در آن اشاره نكنيد. برنامه عملياتي همراه با نام افراد مسئول و چهارچوب زماني مشخص براي اجراي راه حلها هم بايد در اين گزارش آورده شود . ROOT CAUSE ANALYSIS

گام هفتم: پایش و بازنگری برنامه ROOT CAUSE ANALYSIS

پایش و بازنگری برنامه شاخصهای برنامه به طور مرتب پایش و ارزیابی شود شاخصهای برنامه به طور مرتب پایش و ارزیابی شود بررسی میزان تحقق اهداف کلی و اختصاصی برنامه پایش ریسکها و عملکرد های صحیح شناسایی ریسک های جدید ارائه گزارش مبنی بر میزان اثر بخشی تدابیر اتخاذی ROOT CAUSE ANALYSIS

نکات مهم در زمان بازنگری ارزیابی نتایج مستند کردن اطلاعات اطلاع نتایج حاصله به دیگران ادغام در س ها ی آموخته شده در فرایندها مدیریت تغییرات مرتبط با درسهای آموخته شده ارتقائ برنامه های آموزشی اطلاع رسانی به واحدهای دیگر ROOT CAUSE ANALYSIS

اطلاع رسانی برگذاری جلسات و ارائه گزارش و نمودار دادن بازخورد به افراد مشارکت دادن کلیه افراد سازمان در برنامه ROOT CAUSE ANALYSIS

Summary: Findings: Recommendations: Solutions: the concrete solutions and appropriate staff of his/her assigned agency/university. Responsibility: identifies who is responsible for carrying out the solutions Timeline: defines the time the solution will be completed. ROOT CAUSE ANALYSIS

ROOT CAUSE ANALYSIS