اصول درمان ARV

زنجیره خدمات زنجیره مراقبت HIV شامل یک بسته خدمتی کامل شامل پیشگیری HIV, تشخیص, درمان و خدمات حمایتی برای فرد مبتلا به HIV و خانواده اوست که متشکل از موارد زیر است: تشخیص HIV و اتصال به مراکز مراقبتی, شروع و نگهداری و مانیتور درمان ARV, تغییر درمان به خط دوم و سوم و نیز درمانهای تسکینی

اهمیت درمان ART بهبود کیفیت زندگی و طول عمر فرد میتلا Treatment as prevention جلوگیری از انتقال عفونت به شریک جنسی فرد مبتلا (96%) کاهش community viral load PEP

زمان شروع ART درمان ARV در مبتلایان به HIV باید در موارد زیر شروع شود: همه افراد با بیماری شدید یا پیشرفته (مرحله بالینی 3 یا 4 بر اساس تقسیم بندی سازمان جهانی بهداشت) افراد با تعداد سلولهای CD4 کمتر از 350 شروع شود درمان ARV میتواند در افراد با تعداد سلولهای CD4 بین 500- 350 نیز بدون توجه به مرحله بالینی بیماری در نظر گرفته شود.

عفونت توام هپاتیت B، در صورتیکه ضرورت درمان هپاتیت B وجود داشته باشد درمان ARV باید در افراد زیر بدون توجه به تعداد سلولهای CD4و مرحله بالینی بیماری شروع شود: عفونت توام هپاتیت B، در صورتیکه ضرورت درمان هپاتیت B وجود داشته باشد در زوج های Serodiscordant (زوجهایی که یکی از طرفین مبتلا به HIV باشند) باید برای فرد مبتلا درمان شروع شود ابتلا به بیماری سل فعال نفروپاتی ناشی از HIV ابتلا به یک بدخیمی بدخیمی وابسته به HIV (سارکوم کاپوزی, لنفوم غیر هوچکین, کانسر سرویکس) سایر بدخیمی های غیر وابسته به HIV که نیازمند شیمی درمانی یا پرتودرمانی باشند سن بالاتر از 50 سال بار ویروسی بالاتر از 100,000

انتخاب داروها انتخاب ارجح: آلترناتیو: TDF + 3TC (or FTC) + EFV AZT + 3TC + EFV • AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (or FTC) + NVP

اندازه گیری سطح ویروس اندازه گیری سطح ویروس اکنون بعنوان روش ارجح برای پایش موفقیت ART و تشخیص شکست درمان و مکملی برای پایش وضعیت بالینی فرد شناخته شده است

پروفیلاکسی پس از مواجهه شغلی و غیرشغلی O PEP NO PEP

مقدمه اگرچه حدود 60 بیماری قابل انتقال در محیط های پزشکی شناسایی شده است ولی در حوزه PEP همواره سه بیماری اولویت داشته است : هپاتیت B هپاتیت C ایدز

اهداف PEP ارزیابی میزان خطر در مواجهه شغلی با HIV,HBV,HCV پیگیری افراد مواجهه یافته

تعریف مواجهه مواجهه ای که ممکن است HCP و فردی را در معرض عفونت HIV ، HBV وHCV قرار دهد یعنی تماس خون، بافت یا سایر مایعات بالقوه عفونی بدن از طریق فرو رفتن سوزن در پوست یا بریدگی با شیء تیز یا تماس این مواد با غشای مخاطی یا پوست آسیب دیده ( مانند پوست ترک خورده ، یا خراشیده شده یا مبتلا به درماتیت )، تجاوز جنسی

مداوای محل مواجهه در اولین فرصت محل مواجهه را بااستفاده از آب معمولی و صابون شستشو دهید. (پوست اسیب دیده حداقل به مدت 2 دقیقه شسته شود به مدت 5 دقیقه مخاطات شسته شود) غشاهای مخاطی مواجهه یافته را با آب معمولی و فراوان شستشو دهید. چشم مواجهه یافته را با آب فراوان یا محلول نرمال سالین شستشو دهید. از هر گونه دست کاری محل مواجهه خودداری نمایید و از مواد گند زدا یا ضد عفونی کننده برای تمیز کردن زخم استفاده نکنید. از فشردن یا مکیدن محل آسيب خودداري كنيد.

براي پاشيدن به دهان فوراً مايع را به خارج دهان بيرون بريزيد. با آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بریزید و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد.

مواجهه با HIV : معیارهای شروع پروفیلاکسی: 1. مواجهه در طی 24-36 ساعت و حداکثز 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد. 2. فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست یا در زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص دارد. و 3. مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند. 4. منبع مبتلا به عفونتHIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد.

نامشخص بودن وضعیتHIV در فردی که دچار مواجهه شده، مانعی برای شروع پروفیلاکسی با ARV نیست. نتیجه آزمایش تصمیم برای ادامه درمان را مشخص خواهد کرد. پروفیلاکسی بعد از تماس با HIV باید "بلافاصله " شروع شود .با توجه به اینکه replication ویروس در عرض 72  ساعت شروع شده و مطالعه ای در زمیته تاثیر ARV پس از این دوره وجود ندارد، شروع درمان پس از 72 ساعت توصیه نمیشود.اما در موارد پر خطر شامل مواجهه در HCW ها ممکن است شروع پروفیلاکسی تا یک هفته مد نظر قرار گیرد. 

• در صورت وجود ترديد در باره ميزان خطر بعد از مواجهه ، شروع درمان پروفیلاکسی ARV بهتر از تاخير در تجويز است. اما فرد را ظرف 48 ساعت به مرکزی که تجربه بیشتری در این زمینه دارد، ارجاع دهید تا درمورد ادامه یا قطع آن تصمیم گیری شود. • در صورتیکه تصمیم گیری برای شروع درمان پروفیلاکسی بدون در دست داشتن نتیجه آزمایشات و براساس عوامل خطر بوده، باید تصمیم گیری برای ادامه درمان بر اساس نتیجه آزمایش صورت گیرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر HIV ، بايد PEP متوقف شود. در صورتیکه دسترسی به منبع وجود ندارد دوره درمان تکمیل شود.

دوره درمان 28 روز است. درصورتیکه در زمان شروع درمان وضعیت HIV منبع ناشناخته بوده و نتیجه آزمایش بعدا منفی گزارش شود، نیاز به تکمیل دوره درمان پیشگیری نیست و درمان دارویی قطع می شود.

رژیم دارویی انتخابی : زمانی که وضعیت منبع از نظر HIV معلوم نیست رژیم ارجح دو داروی زیراست : •Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabine 200 mg PO qd (Truvada) رژیم جایگزین: در حال حاضراین رژیم موجود است. Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) 150 mg BID Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine (3TC) 150 mg BID

پیگیری افراد مواجهه یافته HIV,HBV ,HCV نوبت اول 4 تا 6 هفته پس از مواجهه نوبت دوم 12 هفته پس از مواجهه نوبت سوم 24 هفته پس از مواجهه

نکته در صورتیکه ابتلاء منبع به HIV ثابت شده باشد باید کالترا و یا ریتوناویر + آتازاناویر به رژیم فوق اضافه شود.

در صورت وقوع تجاوز جنسی: بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید به بیمار علاوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از بیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول 2g تک دوز نیز ارائه دهید. زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري (morning-after pills) را ارائه دهید (مانند 2 قرص ضدبارداری HD در ابتدا وتکرار آن 12 ساعت پس از دز اول و یا استفاده از دو عدد قرص لوونورجسترول یکجا). بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید.

TB & HIV

ارتباط سل و اچ آی وی

خطر تبدیل عفونت سلی به بیماری سل در فرد سالم 5 تا 10% در طول زندگی در فرد مبتلا به HIV 50 تا 80% در طول زندگی

74% of all TB/HIV cases in the African Region. 12% co-infected with HIV 74% of all TB/HIV cases in the African Region.

فعالیت های مشترک کنترل سل و HIV بیماریابی علامتی سل و فراهم کردن درمان ضد سل با کیفیت مطلوب پیشگیری با ایزونیازید و شروع زودهنگام درمان ضد رتروویروسی فراهم آوری کنترل عفونت در مراکز

فعالیت های مشترک کنترل سل و HIV (ادامه) کاهش موارد HIV در مبتلایان به سل و سل در مبتلایان به HIV فراهم کردن تست و مشاوره HIV در افراد با علائم سل مشکوک یا مبتلا به بیماری سل فراهم کردن مداخلات پیشگیرانه HIV در افراد با علائم سل مشکوک یا مبتلا به بیماری سل فراهم کردن کوتریموکسازول برای مبتلایان به HIV که بیماری سل دارند فراهم کردن خدمات مراقبت و درمان HIV برای مبتلایان به HIV که بیماری سل دارند فراهم کردن درمان ضد رتروویروسی برای مبتلایان به سل و HIV

دو نكته نيازمند به توجه در موارد همراهي سل و ايدز لزوم بررسي وضعیت HIV در مبتلايان به سل مديريت درمان همزمان پس از تشخيص