بسم الله الرحمن الرحیم

ترومبوسیتوپنی دوران بارداری

مقدمه : پلاکت ها سلولهای بدون هسته می باشند که از مگاکاریوسیت در مغز استخوان جدامی شوند و در خون محیطی حدود 10 روز زنده هستند. پلاکت در شروع فرایند هموستاز نقش کلیدی دارد. شمارش طبیعی پلاکت در خون محیطی 450/000 -150/000 در میکرولیتر است.

اصلاح ترومبوسیتوپنی به کاهش غیرطبیعی پلاکت در خون اطلاق می شود اصلاح ترومبوسیتوپنی به کاهش غیرطبیعی پلاکت در خون اطلاق می شود. شمارش پلاکت در دوران حاملگی در اکثریت موارد در حد نرمال (450/000-150/000) می باشد. حاملگی طبیعی ممکن است با کاهش خفیف و فیزیولوژیک تعداد پلاکت همراه باشد که این حالت در سه ماهه سوم آشکار می شود و عمدتاً ناشی از رقیق شدن خون است. ترومبوسیتوپنی دوران حاملگی بعد از کم خونی دومین مشکل هماتولوژیک شایع است که در حدود 10-7 درصد از بارداریها مشاهده می شود.

علل ترومبوسیتوپنی : ترومبوسیتوپنی بر اثر یک یا چند مورد از سه روند زیر پدید می آید : 1- کاهش تولید در مغز استخوان 2- افزایش تخریب پلاکت در خون محیطی 3- جداسازی یا نگه داشتن پلاکت در ارگانها (معمولاً در طحال بزرگ شده)

علل ترومبوسیتوپنی در بارداری : ترومبوسیتوپنی در زنان حامله ممکن است ارثی یا ایدیوپاتیک باشد و در اغلب موارد ترومبوسیتوپنی به علل زیر که در جدول 1 آورده شده است. جدول 1 – علل ترومبوسیتوپنی در بارداری

علت بیش از 75 درصد موارد ترومبوسیتوپنی درحاملگی راترومبوسیتوپنی حاملگی (Gestational) تشکیل می دهد و اختلالات با فشار خون بالا حدود 20%-15 موارد را شامل می شود و همچنین 13-4 درصد موارد را اختلالات ایمون (ITP) تشکیل می دهد و بقیه موارد از جمله بدخیمهای هماتولوژیک، دارو و عفونتها حدود %2-1 می باشند.

ارزیابی ترومبوسیتوپنی دوران بارداری : 1- شرح حال و معاینه فیزیکی یک شرح حال دقیق از بیمار از جمله وجود ترومبوسیتوپنی قبل از بارداری و در بارداری قبلی، خونریزی در دوران بارداری قبلی، خونریزی و ترومبوسیتوپنی در نوزاد بعد از تولد در حاملگی قبلی، مصرف دارو، عوامل خطر برای HCV، HIV، سابقه فشار خون بالا در دوران بارداری و سابقه ترومبوسیتوپنی در خانواده نقش کلیدی در تشخیص افتراقی دارند.

تظاهرات بالینی از جمله فشار خون بالا، ایکتر، تب ، ادم اندام تحتانی، اختلالات عصبی و علائم بالینی از بیماری های اتوایمون برای تشخیص افتراقی مهم می باشند. معاینه فیزیکی شکم در سه ماهه سوم بارداری مشکل است بنابراین سونوگرافی ممکن است انجام شود.

2- ارزیابی آزمایشگاهی ترومبوسیتوپنی - CBC نمونه خون تازه جهت ارزیابی هموگلوبین و تعداد گلبولهای سفید و شمارش پلاکت و هم چنین بررسی MCV، MCH. - اسمیر خون محیطی جهت رد ترومبوسیتوپنی کاذب (Pseudothrombocytopenia) ، لوسمی، پان سیتوپنی، ازیابی اندازه پلاکت، ارزیابی مورفولوژی گلبول قرمز از جمله Fragmented RBC، Target cell Macrocytosis یا اسفروسیت.

- Coombs test جهت رد آنمی همولیتیک اتوایمون (Evans syndrome) - ارزیابی اختلالات انعقادی (PTT, P.T) تستهای کبدی (بیلی روبین، آلبومین، ترانسفرازها، آلکالین فسفاتاز) آنتی فسفولیپید آنتی باید و لوپوس آنتی کواگولان ، ANA

ارزیابی HIV، HCV، HBV ارزیابی تستهای تیروئید در صورت تائید ITP بررسی CBC قبل از بارداری (در صورت موجود بودن) بررسی ادرار برای پروتئین اوری بیوپسی و آسپیراسیون مغز استخوان (بندرت مورد نیاز است)

ترومبوسیتوپنی حاملگی Gestational thrombocytopenia: شیوع ترومبوسیتوپنی حاملگی حدود 8 درصد است و علت بیش از 75 درصد موارد ترومبوسیتوپنی در حاملگی را تشکیل می دهد. علت این اختلال افزایش حجم پلاسما و رقیق شدن خون می باشد.

معیارهای ترومبوسیتوپنی حاملگی : 1- ترومبوسیتوپنی خفیف و بدون علامت (70000<در میکرولیتر) 2- بدون هیچ سابقه ای از ترومبوسیتوپنی (مگر در حاملگی قبلی) 3- بروز در اواخر حاملگی (سه ماهه سوم بارداری) 4- ترومبوسیتوپنی جنینی ایجاد نمی شود. 5- بعد از زایمان بطور خودبخودی بهبود می یابد. 6- تعداد پلاکت ها در 12-2 هفته بعد از زایمان به حد نرمال بر می گردد. 7- معمولاً ترومبوسیتوپنی بطور تصادفی در آزمایش CBC در اواخر سه ماهه سوم بارداری شناسایی می شود.

پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی (I.T.P): ITP معمولاً در اثر مجموعه ای از آنتی بادی های IgG علیه یک یا چند گلیکوپروتئین پلاکتی بوجود می آید و پلاکت های پوشیده شده با آنتی بادی در سیستم رتیکولو آندوتلیال (بویژه طحال) تخریب می شوند. ITP تقریباً 5-3 درصد از علل ترومبوسیتوپنی دوران بارداری را تشکیل می دهد.

ITP را از ترومبوسیتوپنی حاملگی نمی توان تشخیص داد چون تشخیص هر دو بر پایه ترومبوسیتوپنی بدون علت مشخص می شود. در صورت کاهش پلاکت به کمتر از 70000 در میکرولیتر یا در صورت بروز ترومبوسیتوپنی در اوایل بارداری بیشتر به ITP مرتبط می باشد.

10 درصد از نوزادان مادران مبتلا به ITP تعداد پلاکت کمتر از 50000 هزار در میلی لیتر دارند. درمان I.T.P دوران حاملگی همانند افراد غیرحامله است. هدف از درمان I.T.P دوران حاملگی نگهداری تعداد پلاکت به حدی است که خطر خونریزی در طی حاملگی و زایمان کاهش یابد.

مادران باردار مبتلا به ITP باید تحت نظر متخصص مامایی ، هماتولوژیست و متخصص نوزادان بعد از زایمان باشند. مادران باردار مبتلا به ITP در سه ماهه اول و دوم بارداری هر ماه، بعد از 28 هفته از بارداری هر 2 هفته و بعد از 36 هفتگی هر هفته باید برای فشار خون، وزن،آزمایش ادرار برای پروتئینوری و شمارش پلاکت تحت کنترل قرار بگیرند. در زنان باردار مبتلا به ITP که علائم بالینی خونریزی ندارند و تعداد پلاکت بیشتر از 30000 در میکرولیتر است درمان صورت نمی گیرد.

درمان ITP دوران بارداری : 1- علائم بالینی خونریزی وجود داشته باشد. 2- پلاکت کمتر از 30000 باشد. 3- قبل از انجام کار تشخیصی که نیاز به پلاکت بالاتر داشته باشد. در بیماران با علائم بالینی خفیف خط اول درمان کورتیکواستروئید می باشد.

درمان با پردنیزولون خوراکی با دوز کم 20-10 میلی گرم در روز شروع می شود درمان با پردنیزولون خوراکی با دوز کم 20-10 میلی گرم در روز شروع می شود. این درمان در دوران بارداری بی خطر است اما می تواند باعث افزایش وزن، فشار خون بالا و دیابت شود. پلاکت بالاتر از 50000 در میکرولیتر مناسب است و سپس دارو باید با کمترین دوز ادامه یابد.

ایمونوگلوبین داخل وریدی (IVIG) در موارد زیر موثر است: 1- عدم پاسخ به استروئید 2- پلاکت کمتر از 10000 در میکرولیتر 3- آماده سازی برای زایمان 4- وقتی که بیشتر از mg10 در روز پردنیزولون برای رساندن پلاکت به بالاتر از 30000 نیاز باشد.

mg/kg400 در روز برای 5 روز متوالی IVIG دوز پر هزینه ای است و اغلب اثر موقتی (4-3 هفته) برای افزایش پلاکت دارد.در بیماران که در عرض 3-2هفته درمانIVIG به درمان پاسخ نمی دهند و یا دچار عود مکرر می شوند، اسپلنوکتومی اندیکاسیون دارد که سه ماهه دوم بارداری مناسب ترین زمان انجام اسپلنوکتومی می باشد و انجام آن در سه ماهه اول بارداری باعث زایمان زودرس می شود.

در بیماران با ترومبوسیتوپنی شدید و خونریزی تهدید کننده حیات ترانسفو زیون پلاکت اندیکاسیون می یابد. مصرف داروهای ITP در درمان Anti-RHD برای Rituximab مثل الکالوئید و ینکا، سیکلوفسفامید به علت تراتوژنیک بودن توصیه نمی شود. برای استفاده ازدرمان ITP در دوران بارداری تجربه کافی وجود ندارد و این دارو از جفت عبور می کند و می تواند باعث تاخیر در رشد B لنفوسیت نوزاد شود.

روش زایمان برای ITP دوران بارداری به علت کم بودن میزان بروز ترومبوسیتوپنی شدید نوزادان و موربیدیته کم آن ارزیابی تعیین تعداد پلاکت جنین از طریق نمونه گیری خون از پوست سر جنین یا خون بند ناف از طریق پوست ضرورت ندارد. هم چنین روش زایمان فقط بر اساس اندیکاسیون مامائی تعیین می شود. بنابراین زایمان به روش سزارین بر اساس تعداد پلاکت مادر ضرورت ندارد.

پره اکلامپسی و سندرم HELLP در دوران بارداری: معیارهای تشخیص پره اکلامپسی 1- هیپرتانسیون 140/90 ≤ باسابقه فشار خون نرمال 2- پروتئین اوری 300< میلی گرم در 24 ساعت بعد از 20 هفته از دوران بارداری

ترومبوستوپنی در 50 درصد از زنان با پره اکلامپسی ایجاد می شود و گاهی اوقات ترومبوسیتوپنی زودتر از معیارهای پره اکلامپسی تشخیص داده می شود. بنابراین در هر خانم باردار با ترومبوسیتوپنی در اواخر سه ماهه دوم و سه ماهه سوم بارداری پره اکلامپسی باید برای تشخیص افتراقی مطرح شود. ترومبوسیتوپنی در پره اکلامپسی اکثراً خفیف و متوسط است. ترومبوسیتوپنی شدید در کمتر از 5 درصد زمان مبتلا به پره اکلامپسی مشاهده می شود که در این موارد باید به DIC نیز توجه داشت.

سندرمHemolysis, Elevated liver ) HELLP (Function test, Low platelets در 0/5 تا 0/9 درصد از بارداری بروز می کند و در 15%-10 از بیماران مبتلا به پره اکلامپسی مشاهده می شود. سندرم HELLP را می توان یک واریانت از پره اکلامپسی مطرح کرد.

معیارهای تشخیصی برای سندرم HELLP : 1- همولیز میکروآنژیوپاتیک (وجود شیستوسیت یا RBC شکسته شده در خون محیطی)، توتال بیلی روبین بالاتر از ½ میلی گرم در دسی لیتر و LDH بالاتر از 600 واحد در میلی لیتر 2- AST بالاتر از u/ml70 3- ترومبوسیتوپنی 100000> در میکرولیتر

علائم بالینی در سندرم HELLP : علائم سرماخوردگی، درد اپی گاستر، درد قسمت فوقانی راست شکم، تهوع، استفراغ، سردرد. تشخیص افتراقی سندرم HELLP : کله سیستیت، نفرولیتیازیس، هپاتیت، آپاندیسیت، گاستروآنتریت، کبد چرب حاد دوران بارداری ITP ، TTP ، HUS.

نکته : برای هر خانم باردار که به علت علائم بالینی شبیه به سرماخوردگی (Flu like syndrome) در سه ماهه سوم بارداری مراجعه می کند باید CBC و تستهای کبدی درخواست شود. درمان : زایمان سریع درمان اصلی است. حتی در صورت بدتر شدن وضع مادر و جنین زایمان ممکن است در هر زمان از بارداری توصیه شود.

استروئید برای رشد ریه جنین باید تجویز شود. اقدامات حمایتی از جمله FFP یا کرایوسپیتت در صورت وجود DIC توصیه می شود. تعداد پلاکت باید بالاتر از 50000 در میکرولیتر نگه داشته شود. اگر ترومبوسیتوپنی شدید بعد از زایمان مشاهده شود تعویض پلاسما توصیه می شود.

کبد چرب حاد در حاملگی Acute Fatty Liver: کبدچرب حاد در بارداری در حاملگی اول شایع تر است و شیوع آن در 5000 تا 10000 حاملگی می باشند. علائم بالینی کبد چرب دوران بارداری شامل تهوع، درد اپی گاستر، درد قسمت فوقانی راست شکم، اختلالات هشیاری، اختلالات کبدی با تابلوی کلستاز و هیپوگلسیمی می باشد.

در 75 درصد موارد شواهد آزمایشگاهی DIC نیز مشاهده می شود در 75 درصد موارد شواهد آزمایشگاهی DIC نیز مشاهده می شود. شدت ترومبوسیتوپنی و همولیز میکروآنژیوپاتیک نسبت به HUS, TTP, Hellp کمتر است و 50 درصد از این بیماران شاید معیارهای پره اکلامپسی را نیز داشته باشند.

درمان بیماران مبتلا به کبد چرب دوران بارداری درمان حمایتی از جمله درمان هیپوگلسیمی ، اختلالات انعقادی و اصلاح الکترولیتها است. مورتا لیته جنین در حدود 15 درصد و مرگ و میر مادر حدود 5 درصد است. طی 10 روز بعد از زایمان اختلالات انعقادی برطرف می شود.

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP): کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک ترومبوسیتوپنی نارسایی کلیوی یافته های نورولوژیک تب

این اختلال به علت کمبود پلاسمایی نوعی پروتئاز پاسکازی کننده فاکتور فون ویلبراند به نام ADAMTS-13 به وجود می آید، دیده شده است که فعالیت آنزیم ADAMTS-13 در دوران حاملگی تقریباً 50 درصد کاهش پیدا می کند. شیوع TTP در بارداری یک در 25000 هزار است. پره اکلامپسی شدید و اکلامپسی درصورت همراهی با ترومبوسیتوپنی و همولیز آشکار ممکن است با TTP اشتباه گرفته شود. درمان : TTP : تعویض پلاسما

گرد آوری و تنظیم : گروه مادران معاونت بهداشتی :منابع 1-بارداری زایمان ویلیامز 2010 2- اصول طب داخلی هاریسون 2012 3- ویلیامز هماتولوژی چاپ هشتم 2012 گرد آوری و تنظیم : گروه مادران معاونت بهداشتی دی ماه 92

با آرزوی لحظاتی خوش برای شما