PELVIC INFLAMMATORY DISEASES & TUBOOVARIAN ABSCESS TREATMENT TAHEREH SOORI ASSISTANT PROFESSOR TEHRAN UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES INFECTIOUS DISEASES SPECIALIST

PID به مفهوم عفونت دستگاه تناسلی فوقانی زنان است که شامل اندومتریت، سالپنژیت، آبسه های توبو اوارین و پریتونیت لگنی می باشد. عفونت بالارونده از سرویکس ناشی از نایسریا گنوره، کلامیدیا تریکوماتیس و باکتری های بیهوازی می باشد که منجر به PID می شود و درمان PID شامل پوشاندن هر سه ارگانیسم ذکر شده است. باسیل های گرم منفی و میکوپلاسما هومینیس نیز می تواند باعث ایجاد PID شود.حتی فلور طبیعی واژن هم می تواند در آن نقش داشته باشد.

تشخیص عموما تشخیصPID بالینی است. اغلب مبتلایان علامتدار خفیف، از علائمی بصورت خونریزی غیر طبیعی، درد و ناراحتی حین نزدیکی و ترشحات واژینال شکایت می کنند. همواره ظن تشخیصی بالای پزشک در تشخیص زودهنگام PID کمک کننده است. همواره در تشخیص افتراقی PID باید به حاملگی های خارج رحمی، آپاندیسیت، کیست تخمدان و ...) نیز فکر کرد.

با توجه به اینکه بیماران مبتلا به PID ممکن است به سرعت به سمت سپتی سمی روند لازم است با تشخیص احتمالی PID و علایم بیماری شدید بیمار به بیمارستان ارجاع شود

درمان تجربی PID باید برای تمام زنان جوان در معرض ابتلا به بیماریهای آمیزشی در صورتی که علائمی بصورت درد زیر دل یا لگن داشته باشند، با داشتن یک یا چند مورد از یافته های زیر (یافته های بالینی حداقل) باید در نظر گرفته شود: درد و حساسیت در حرکات سرویکس درد و حساسیت رحمی درد و حساسیت آدنکسا اگر علائم فوق با علائم التهاب مجرای تناسلی تحتانی همراه شود (نظیر ترشحات سرویکال، وجود لکوسیت در ترشحات واژینال، شکنندگی سرویکس) ، احتمال صحت تشخیص PID را بیشتر می کند.

بطور کلی یک یا بیشتر از کرایتریای زیر همراه با یافته های بالینی حداقل می تواند در تسهیل تشخیص PID کمک کننده باشد: تب بیش از 38.3 ترشحات غیر طبیعی سرویکس یا شکنندگی سرویکس (براحتی با ضربه کوچک خونریزی کند) وجود گلبولهای سفید در ترشحات واژینال افزایش ESR افزایش CRP یافته آزمایشگاهی به نفع وجود گنوکک یا کلامیدیا

PID اختصاصی ترین ملاک تشخیص بیوپسی اندومتر همراه با یافته های هیستولوژیک به نفع اندومتریت در سونوگرافی ترانس واژینال یا MRI لوله های رحمی ضخیم یا پر از مایع باشند یا در داپلر هیپرمی لوله ها گزارش شود یافته های لاپاروسکوپی منطبق با PID

Most women with only mild to moderate symptoms and signs of PID are treated as outpatients

A prospective, randomized clinical trial compared outpatient treatment with a single dose of cefoxitin intramuscularly and multidose oral doxycycline with inpatient treatment with intravenous cefoxitin and doxycycline in women with clinical symptoms and signs of mild to moderate PID. There were no differences in response to therapy or reproductive outcome between inpatient and outpatient regimens.

Indication for hospitalization clinically severe disease (severe illness, nausea and vomiting, or high fever) those unable to follow or tolerate an outpatient oral regimen pregnant women women with a clinical diagnosis of tubo-ovarian abscess

Treatment consists of pelvic rest and antibiotics

Antibiotic regimens must provide empirical, broad-spectrum coverage of likely pathogens: N. gonorrhoeae C. trachomatis anaerobes Gram negative facultative bacteria streptococci Several antimicrobial regimens have been effective in achieving clinical and microbiologic cure in randomized clinical trials with short-term follow-up. The need to eradicate anaerobes from women with PID has not been determined definitively

anaerobic bacteria associated with bacterial vaginosis have been isolated from the upper reproductive tract of women with PID, and these bacteria have been shown to cause tubal and epithelial destruction. Metronidazole should be prescribed for women with the clinical diagnosis of PID and concurrent bacterial vaginosis.

The fluoroquinolones alone are no longer recommended in the treatment of PID due to the emergence of quinolone-resistant N. gonorrhoeae

If parenteral cephalosporin therapy is not feasible The CDC has updated the published antibiotic treatment guidelines for acute PID. If parenteral cephalosporin therapy is not feasible use of fluoroquinolones (levofloxacin, 500 mg PO once daily or ofloxacin, 400 mg twice daily for 14 days) usually with metronidazole (500 mg PO twice daily for 14 days) may be considered if the community prevalence and individual risk for gonorrhea is low.

Tests for gonorrhea must be performed before instituting therapy If the nucleic acid amplification test result is positive for gonorrhea, a parenteral cephalosporin is recommended If culture for gonorrhea is positive, treatment should be based on results of antimicrobial susceptibility

If the isolate is quinolone-resistant N If the isolate is quinolone-resistant N. gonorrhoeae or antimicrobial susceptibility cannot be assessed, parenteral cephalosporin is recommended. outpatient regimens : amoxicillin/clavulanic acid and doxycycline or azithromycin with metronidazole

Optimal outpatient management includes a follow-up examination performed within 72 hours after the initiation of therapy. Many patients may not return for this visit if they are symptomatically improved. Substantial clinical improvement with not fever, reduction in direct or rebound abdominal tenderness, and reduction in pelvic organ tenderness with bimanual examination should be noted.

If there is no response to therapy within 72 hours, patients should be reevaluated and possibly hospitalized to confirm the diagnosis and for consideration of parenteral antibiotic therapy if they are on an oral regimen.

All male sex partners of women with acute PID should be evaluated for sexually transmitted diseases. and those who had sexual contact with the patient during the 60 days preceding the onset of symptoms in the patient should be empirically treated with regimens effective against C. trachomatis and N. gonorrhoeae.

In many circumstances, the male sex partner tests positive for chlamydia or gonorrhea but the patient receiving therapy is negative, suggesting a sexually transmitted etiology and a false-negative test in the woman with PID.

برای به حداقل رساندن خطرانتقال باید تا اتمام دوره درمان از تماس جنسی پرهیز کنند و همسر این افراد از نظر گنوره و کلامیدیا درمان شوند.

وضعیت شریک جنسی تمام مردانی که در طی 60 روز قبل از تشخیص PID با بیمار مزبور تماس جنسی داشته اند باید بررسی، آزمایش و درمان شوند.

بارداری تمام زنان باردار با شک به PID باید بستری و به روش تزریق داخل وریدی درمان شوند

نحوه برخورد و درمان PID در این گروه مشابه سایرین است HIVمبتلایان به نحوه برخورد و درمان PID در این گروه مشابه سایرین است

Parenteral Treatment Regimens for Pelvic Inflammatory Disease

Parenteral Regimen A Cefotetan, 2 g IV q12h or Cefoxitin, 2 g IV q6h plus Doxycycline, 100 mg PO or IV q12h

Parenteral Regimen B Clindamycin, 900 mg IV q8h plus Gentamicin, 2 mg/kg IV or IM as a loading dose, then 1.5 mg/kg q8h for maintenance; single daily dosing may be substituted

Alternative Parenteral Regimens Ampicillin/sulbactam, 3 g IV q6h plus Doxycycline, 100 mg PO or IV q12h

درمان توصیه شده برای رژیم درمانی بیماری التهابی لگن درمان های ارجح سفتریاکسون 250mg تزریق تک دوز عضلانی باضافه داکسی سیکلین داکسی سیکلین 100mg خوراکی هر 12 ساعت تا 14 روز به اضافه مترونیدازول 500mg هر 12 ساعت تا 14 روز یا سفتریاکسون 250mg تزریق تک دوز عضلانی باضافه اریترومایسین 400mg خوراکی هر 6ساعت تا 14 روز به اضافه مترونیدازول 500mg هر 12 ساعت تا 14 روز درمانهای جایگزین تزریقی(فقط در شرایط بستری در بیمارستان به کار می رود) آمپی سیلین/سولباکتام 3g تزریق وریدی هر 6 ساعت باضافه داکسی سیکلین 100mg خوراکی هر 12 ساعت کلیندامایسین 900mg تزریق وریدی هر 8 ساعت باضافه جنتامایسین 2mg/kg تزریق وریدی یا عضلانی یک نوبت و متعاقبا با دوز 1.5mg/kg هر 8 ساعت تا 14 روز ادامه یابد

Management of Suspected Tubo-ovarian Abscess

Patients with suspected tubo-ovarian abscess should be hospitalized and given broad-spectrum antimicrobial drugs that include adequate coverage for gram-negative anaerobes

Failure to respond to medical therapy is suggested by a lack of defervescence within 72 hours or an increase in the size of the mass

Eighty-five percent of abscesses with a diameter of 4 to 6 cm respond to antibiotics alone, but only 40% of those 10 cm or larger respond

Triple-agent therapy with ampicillin, clindamycin, and gentamicin would seem to be the regimen of choice, although other combination regimens have been used effectively

Surgical intervention for a tubo-ovarian abscess that does not respond to antimicrobial therapy can be performed laparoscopically Percutaneously or transvaginally laparotomy.

A patient with a suspected leaking or ruptured abscess should undergo immediate surgical exploration after rapid stabilization and institution of broad spectrum antibiotics

Sequelae

After one episode of PID, a woman’s risk for ectopic pregnancy increases sevenfold.

13% of women are infertile after a single episode of PID. 25% to 35% after two episodes. 50% to 75% after three or more episodes.

If a true tubo-ovarian abscess is present, only 7% to 14% of patients are able to conceive after treatment. After treatment for a tubo-ovarian complex (a less restrictive diagnostic category than tubo-ovarian abscess), approximately two thirds of women attempting pregnancy are unable to conceive.

Other sequelae dyspareunia pelvic adhesions chronic pelvic pain

Screening for cervical chlamydial infection can prevent more than 50% of PID

IUDداشتن بیشترین خطر PID مرتبط با IUD در 3 هفته اول گذاردن این وسیله است. نحوه درمان PID در این گروه نیز مشابه سایرین است و از ابتدا نیازی به خارج کردن IUD نیست. اگر بعد از 72 ساعت از درمان علائم بهبود نیافت، در بررسی مجدد باید IUD خارج شود.

THANK YOU