دکتر زهرا یاوری بیمارستان حضرت علی 1393/8/24 تنگی نفس دکتر زهرا یاوری بیمارستان حضرت علی 1393/8/24

تعریف تنگی نفس ( دیس پنه ) احساس کم آوردن نفس است که متناسب با سطح فعالیت نباشد و توسط خود فرد بیان میشود. تنگی نفس در فعالیت هایی نظیر دویدن و پله نرمال است ولی به دلیل چاقی میتواند افزایش بیابد. تنگی نفس به سن ، تناسب اندام ، فعالیت فیزیکی و تحمل فرد بستگی دارد. تنگی نفس شاه علامت بیماری های قلبی ریوی است و ارزیابی و بررسی آن پیچیده می باشد. برای درمان تنگی نفس تشخیص علت آن الزامی است. وگرنه درمان علامتی وجود ندارد. تنگی نفس ربطی به تعداد تنفس (طبیعی :12-16 ) ندارد.

درجه بندی تنگی نفس NYHA (New York Heart Association ) grading : Grade 1 : no breathlessness Grade 2 : breathlessness on severe exertion Grade 3 : breathlessness on mild exertion Grade 4 : breathlessness at rest

ترمینولوژی Hyperpnea Tachypnea Orthopnea Paroxysmal nocturnal dyspnea

اتیولوژی مهمترین علل تنگی نفس عبارتند از : بیماری های ریوی بیماری های قلبی چاقی آنمی ( هیپوکسی بافتی ) در هموگلوبین کمتر از 8 هیپرونتیلاسیون عملکردی شایعترین علت تنگی نفس ، تنگی مجاری هوایی میباشد که مشخصه آسم و COPD است. ( ویز در تنگی مجاری هوایی شنیده میشود.)

علل تنگی نفس بر اساس آناتومی انسداد مجاری هوایی خارج توراکس : لارنژیت ، کروپ، اپیگلوتیت ،لارنگواسپاسم ، تومورها ( در این بیماران علاوه بر تنگی نفس ، استریدور هم سمع میشود .) انسداد مجاری هوایی داخل توراکس :آسم ، برونشیت ، آمفیزم و برونشکتازی بیماریهای پارانشیمال ریه : فیبروز بینابینی ریه ،پنوموکنیوزها ، پنومونی ها بیماریهای انسداد عروق ریوی : امبولی ریه و هیپرتانسیون پولمونر اختلالات دیواره قفسه سینه :پنوموتوراکس ، لورال افیوژن ،فلج عضلات تنفسی علل قلبی : نارسایی قلبی ،MI حاد ، تامپوناد آنمی هیپرونتیلاسیون عملکردی

تفاوت تنگی نفس ریوی با تنگی نفس قلبی بیماری ریوی بیماری قلبی سابقه بیماری ریوی سابقه بیماری قلبی یا فشار خون روند پیشرفت آهسته دارد روند پیشرفت سریع دارد عمدتا در استراحت دیده میشود بیشتر حین فعالیتها بروز میکند سرفه های خلط دار شایع است سرفه دیده نمیشود و اگر هم باشد خشک است با عفونت ریوی بدتر میشود تحت تاثیر عفونت ریوی قرار نمیگیرد

wheezing ویز یک صدای ممتد بازدمی است که با استتوسکوپ و یا بدون آن ، در صورت شدید بودن ، شنیده میشود. ویز لوکالیزه : در تنگی های نسبی ویز جنرالیزه : اسم و COPD

تفاوت آسم و COPD COPD آسم ناشایع شایع شروع علایم قبل از 35 سالگی سرفه مزمن ثابت و پیشرونده روزانه و متغیر دیس پنه ضعیف خوب پاسخ به برونکودیلاتور استنشاقی علایم شبانه که منجر به بیداری شوند

تشخیصهای محتمل : آسم برونشیولیت ( در بچه ها ) COPD عدم تناسب فیزیکی نارسایی قلبی چاقی

تشخیصهای مهم که نباید فراموش شوند : قلبی ( سکته قلبی ، امبولی ریوی ،اریتمی ،انوریسم ، تامپوناد ) نئوپلازی ( کانسر برونش ) عفونت شدید ( سپسیس ،پنومونی ،انفولانزا ) اختلالات تنفسی(بلع جسم خارجی ،پنوموتوراکس ،پلورال افیوژن ) ARDS

مواردی که معمولا فراموش میشوند : بیماری های بینابینی ریه پنومونی شیمیایی اسیدوز متابولیک رادیوتراپی اورمی امبولی های کوچک متعدد

افسردگی هیپر تیروییدی کتواسیدوز دیابتی داروها هم میتوانند تنگی نفس بدهند.

انواع تنگی نفس بر اساس سرعت علایم تنگی نفس حاد : آسم ، ادم ریه ،پنومونی ، امبولی ریه، پنوموتوراکس تنگی نفس ناگهانی حین استراحت : امبولی ریه و پنوموتوراکس تنگی نفس فعالیتی : نارسایی قلبی و COPD حملات شبانه تنگی نفس : مشخصه نارسایی قلبی است ولی در COPD هم دیده میشود. با این تفاوت که... ارتوپنه : در نارسایی قلبی و آسم و COPD و فلج دو طرفه دیافراگم دیده میشود. تنگی نفس مزمن : نارسایی قلبی و COPD

هیپرونتیلاسیون عملکردی تنگی نفس یا هیپرونتیلاسیون عملکردی بسیار شایع است . هیچ علت ارگانیکی ندارد و باید به بیمار اطمینان داد. این گونه افراد معمولا اختلال اضطرابی و افسردگی همراه دارند.و در کنار تنگی نفس احساس تپش قلب ، غش کردن و گزگزدست وپا دارند. نمیتوانند نفس عمیق بکشند . در بررسی های ریوی مثل گرافی و تست تنفس ، سالم هستند.

علایم خطر تنگی نفس شروع حاد سابقه مشکلان ایسکمیک قلبی سابقه مسافرت اخیر سابقه آسم وآلرژی کاهش وزن بی علت ترومای شدید ایدز

رنگ پریدگی یا سیانوز تنگی نفس در استراحت تب هیپوتانسیون تاکیکاردی تاکی پنه تغییر وضعیت هوشیاری ورید برجسته گردنی ویز

رویکرد بالینی شرح حال در شرح حال میبایست دقیقا منظور بیمار همان تنگی نفس است یا چیز دیگری در مرحله بعد علایم همراه تنگی نفس را باید جستجو کرد مثلا ویز و سرفه که بیشتر با بیماریهای ریوی همراه هستند. به روند شروع و پیشرفت تنگی نفس باید توجه کرد. مثلا تنگی نفس ناگهانی حین استراحت بیشتر مطرح کننده امبولی یا پنوموتوراکس است. و یا تنگی نفسی که 1- 2 ساعت روندش طول بکشد بیشتر مطرح کننده نارسایی قلبی یا آسم می باشد.

2)معاینه در معاینه ، مشاهده و توجه به دفورمیتی ها و عدم قرینگی قفسه سینه مهم است. در سمع شنیدن ویز و یا کراکل مهم و تشخیصی است و هرکدام میتواند مطرح کننده بیماری خاصی باشد. دق کردن و لمس قفسه سینه حین تنفس هم از دیگر معاینات میباشند که در تشخیص کمک کننده اند.

3) اقدامات پاراکلینیک دو تست تشخیصی مهم در بیماری های ریوی گرافی ساده و PFT میباشد. سایر تست های مورد نیاز : CBC , ESR , ABG , PULSE OXIMETERY Cardiologic : EKG , echo , ezyme CT , MRI, ventilation perfusion scan, broncho , thoracocentesis, open lung biopsy

تنگی نفس در بچه ها در بچه ها علل بسیار زیادی برای تنگی نفس وجود دارد ولی شایعترین علل : آسم برونشیولیت : در بچه های زیر 12 ماه معمولا دیده میشود و با آسم نباید اشتباه شود. عفونت ریه : عفونتهای کشنده که باید مدنظر باشند :کروپ ، اپی گلوتیت و میوکاردیت بلع جسم خارجی : تنگی نفس ناگهانی میدهد. علل خارج ریوی : بیماریهای مادرزادی قلبی ،آنمی ، اسیدوز ، هیپرونتیلاسیون عملکردی

تنگی نفس در سالمندان درسالمندان تنگی نفس شایع است و بیشتر به دلیل نارسایی قلبی و COPD رخ میدهد. در سالمندان علتهای تنگی نفس مرتبط با سن نظیر کانسر ،فیبروز ریه و داروها را نباید فراموش کرد. به این نکته نیز باید دقت کرد که سیستم تنفسی مانند سایر ارگانها ، با افزایش سن دچار تحلیل شده، لذا از کارآمدی آن کم میشود.

چند نکته مهم در تمامی موارد مشکوک تنگی نفس حتما گرافی ساده قفسه سینه و تست تنفس را انجام دهید . تنگی نفس حین فعالیت میتواند اولین نشانه نارسایی قلبی باشد. از بین داروها ، آمیودارون و داروهای سیتوتوکسیک خصوصا بلئومایسین میتوانند سبب فیبروز ریه و در نتیجه تنگی نفس شوند. شروع سریع و حاد تنگی نفس مطرح کننده پنوموتوراکس یا آمبولی ریه باشد. حملات راجعه تنگی نفس ناگهانی (خصوصا وقتی بیمار را در شب وادار به راه رفتن کند. ) بیشتر به دلیل آسم یا نارسایی قلبی است.

چه بیمارانی را باید ارجاع داد ؟ بیماران با تنگی نفس ناگهانی و شدید بیماران نارسایی قلبی که به درمان اولیه مقاوم هستند بیماران با مشکلات ریوی تشخیص داده نشده خصوصا وقتی نیاز به انجام PFT باشد. شک به کانسر ریه

با تشکر از توجه شما