آموزش بر بالین چالش هاوراهكارها آموزش بر بالین چالش هاوراهكارها دكتر محمدرضايوسفي MD-MPH- MS.c Medical education مرکز مطالعات و توسعه آموزش دانشگاه دفترتوسعه آموزش باليني

چالش هاي آموزش بر بالين بيمار مرتبط با مدرس مرتبط به محيط آموزشي مرتبط با سيستم مرتبط با بيمار متفرقه

چالش هاي آموزش بر بالين مرتبط با مدرس افت توان مندي هاي باليني كمي تجربه در زمينه آموزش بر بالين ترس از آموزش بر بالين عدم كنترل دشواري درگير كردن تمامي افراد در فرايند آموزش كمبود اعضاي هيأت علمي با انگيزه ديدگاه برخي از افراد در مورد اين كه آموزش بر بالين بايد توسط افراد كم سابقه تر نظير دستياران ارايه شود

چالش هاي آموزش بر بالين مرتبط به محيط آموزشي فشارهاي ناشي از محدوديت وقت نبود آموزش اعضاي هيأت علمي در زمينه آموزش بر بالين نبود تشويق لازم براي آموزش نبود الگو در زمينه آموزش بر بالين در دوران آموزش مدرس

چالش هاي آموزش بر بالين مرتبط با سيستم بروز وقفه هاي مكرر (ملاقاتي ها، موبيل، پيجر) اقامت كوتاه مدت بيماران در بيمارستان غلبه فناوري

چالش هاي آموزش بر بالين مرتبط با بيمار ناراحتي بيمار بيماران بدحال عدم حضور بيمار در بخش در هنگام ويزيت سوء تعبير بيماران از مطالب طرح شده در ويزيت موضوعات مرتبط به حريم شخصي افراد بيماران عصباني/ غيرهمكار تغيير در تركيب بيماران

چالش هاي آموزش بر بالين متفرقه افراد زياد در اتاق هاي كوچك بخش هاي پر سر و صدا نبود تخته سياه در اتاق بيماران عدم امكان مراجعه به كتب و رفرانس ها استنكاف اعضاي هيأت علمي و فراگيران از بحث در مورد تشخيص افتراقي ها بربالين بيمار ترس از زير سؤال رفتن كارورزان- دستياران خستگي فراگيران

راهكارهاي ارتقاي كيفيت آموزش بر بالين بهبود توانمندي هاي آموزش بربالين اعضاي هيئت علمي كاهش ترس از آموزش بر بالين افزايش منزلت آموزش ايجاد اخلاق آموزش

مدل مطلوب آموزش بر بالین بعد اول: توجه به راحتی بیمار بعد دوم: آموزش هدف مند بعد سوم: حفظ دینامیک گروهی (JANICIK & FLETCHER, 2003)

مدل مطلوب آموزش بر بالین بیرون اتاق شروع کنید با بیمار هماهنگ کنید اهداف جلسه و مدت زمان مورد نظر را تعیین کنید برای هر یک از اعضا نقشی تعیین کنید بیمار و دانشجوی خود را بشناسید مشاهده پرسیدن همه افراد را معرفی کنید وضعیت بیمار را به طور خلاصه مرور کنید وارد اتاق بیمار شوید اتاق بیمار را ترک کنید آموزش هدف مند ارایه کنید ارایه الگو بحث ارایه بازخورد بیرون اتاق تمام کنید بحث ها را با گروه خلاصه کنید بازخورد بدهید (خصوصی) بیمار را تشویق کنید اگر سؤالی دارد بپرسد با ظرافت جلسه را ختم کنید در تمام طول مصاحبه: بحث ها را مرتبط با بیمار نگه دارید همه افراد را درگیر کنید کسی را برای پیگیری نزد بیمار بفرستید

5 ریز مهارت آموزش از دانشجو بخواهید در مورد بیمار موضع بگیرد از او بخواهید دلایل خود را بیان کند آن چه خوب انجام شده است را تقویت کنید در مورد اشتباهاتی که انجام داده است بازخورد دهید. یک اصل کلی را آموزش دهید. The “One Minute Preceptor” strategy is based on 5 steps that build on each other. [read them] 13

بعد اول: توجه به راحتي بيمار Feed Back" گروه جراحي" بعد اول: توجه به راحتي بيمار نقاط ضعف: 1-1: عدم هماهنگي بابيمار قبل از شروع راند 2-1: عدم معرفي همه فراگيران به بيمار دو هدف مورد نظر از مرحله 2 : الف – برخي بيماران اينگونه ترجيح مي دهند. ب - فراگيران نيز در صورتي كه به اسم مورد شناسايي و خطاب قرارگيرند ، مشاركت بيشتري در بحث خواهند داشت تا اينكه تنها به ذكر نام دانشجو و دستيار بسنده گردد.

بعد اول: توجه به راحتي بيمار: نقاط ضعف: 3-1: عدم ارائه توضيحات لازم به بيماردرطول راند(به كار بردن واژه هاي تكنيكي وتخصصي) 4-1: بحث آموزشي بايد براساس اطلاعات مربوط به بيمارباشد.كه گاهي ديده شده كه مواردديگري غيراز اطلاعات بيمار وارد بحث آموزشي مي شد. اين كار بمنظور پيشگيري از گيج شدن بيمار در مورد تشخيص مطرح شده براي وي است. بنابراين سئوالاتي مانند:اگر حالا آقاي ... علاوه بر كبد بزرگ كه دارد ، بثورات پوستي نيز داشت ، آن وقت چه تشخيصي براي وي مطرح مي شد؟"

بعد اول: توجه به راحتي بيمار نقاط ضعف: 5-1: ختم جلسه دربعضي موارد محترامانه نبود. در پايان جلسه آموزشي بايد يك اختتاميه شوق آور داشته باشيم . فوايد اين كاراين است كه : الف – از اختتام دادن ناخوشايند و نامنسجم جلسه جلوگيري مي شود . ب - به بيمار اطلاع داده مي شود كه ما در حال ترك اتاق شما هستيم و شما هم بهبود خواهيد يافت. و اگر واقعاً بيمار در وضعيت باليني خوبي نيست ، غالباً كافي است كه به وي صميمانه گفته شود كه ما از كمك شما در آموزش پزشكان آينده تشكر مي كنيم. 6-1: عدم پيگيري بيمار توسط يكي از فراگيران براي مشخص شدن سوء برداشت هاي احتمالي وجلب اعتماد بيماربه management ارائه شده.

بعد اول: توجه به راحتي بيمار نقاط قوت: 1-1: معرفي خلاصه ايي از وضعيت بيمار توسط فرد مسئول بيمار درتيم

بعد دوم: آموزش هدف مند نقاط قوت: 1-2: از دانشجو خواسته مي شدكه در مورد بیمار موضع بگیرد که تشخیصی را مطرح نماید. 2-2: از دانشجو خواسته مي شدكه دلایل خود را بیان کندوبه دنبال شواهد مربوطه بوديد. 3-2: در مورد اشتباهاتی که انجام مي گرفت بازخورد مي دادید.

بعد دوم: آموزش هدف مند نقاط ضعف: درطي بحث هابازخورد مثبت كمترداده مي شد.واقدامات درست كمترتقويت مي شد. به آموزش يك اصل كلي كمتر توجه مي شد.وبرروي جنبه هاي خاص از بيمار كمتر متمركز مي شد.وبراساس اهداف آموزشي وTaskها كمتر توجه مي شد. وبيشتر براساس Case Based Learning بود. به فراگيران گفته نمي شد كه چه چيزي رامي خواهيد به آنها يادبدهيد وانتظارات شما چيست؟

بعد سوم: حفظ دینامیک گروهی نقاط ضعف: 1- 3: اهداف جلسه و مدت زمان مورد نظرتعیین نمي شد. 2-3: برای هر یک از اعضا نقشی تعیین نمي شد. در تمام طول مصاحبه: 3-3: گاهي بحث ها مرتبط با بیمار نگه داشته نمي شد. 4-3: همه افراد درگیرنبودندودربحث ها وبازخورددادن همه مشاركت نداشتند. 4-3: معمولا"بحث ها با گروه خلاصه نمی شد.

استراتژی های کلیدی در آموزش بربالین بیمار الف- مرحله قبل از راند آماده سازی ( Preparation ) برنامه ریزی ( Planning) توجیه ( Orientation ) ب- در هنگام راند معرفی ( Introduction ) تعامل ( Interaction ) مشاهده ( Observation ) آموزش ( Instruction ) خلاصه کردن ( Summarization ) ج- پس از راند جمع بندی ( Debriefing ) بازخورد ( Feedback ) بازتاب ( Reflection )

چند توصیه 1) Caseموردنظررابراساس اهداف آموزشي وانتظارات ازفراگيران تعيين نماييد. 2) اهداف آموزشي ويادگيري قابل اجراتعيين كنيد.وبرروي يك جنبه خاص ازبيمار تمركز كنيد.وبه فراگيران بگوييد كه چه چيزي رامي خواهيد به آنهايادبدهيدوانتظارات شماچيست.تادرlog bookثبت نمايند. 3) بحث آموزشي بايدبرمبناي اطلاعات خودبيمارباشد.واگرسئوالاتي مطرح شدوابهامي وجودداشت بايددرقالب يك كنفرانس درزماني ديگرموكول گردد.

چند توصیه 4) خود واعضاي گروه رابه بيمارمعرفي كنيد.ودرباره ماهيت آموزشي بودن اين جلسه تاكيدنماييد 5) براي هريك ازفراگيران يك وظيفه مشخص نماييد.اين كاردوحسن دارد: a) ازصحبت هاي آهسته وبي موردبين فراگيران جلوگيري مي كند. b) مانع ازكسل شدن افراد حاضردرراندمي شود. 6) خلاصه شرح حال بيمارتوسط فردي كه مستقيما“مسئوليت بيماررابعهده داردبيان شودويابهتراست توسط خودبيمار بيان گردد.

چند توصیه 7) در هنگام معرفی بیمار از ایجاد وقفه در صحبت های دانشجو پرهیز کنید. وبدون آنكه فراگيران راتحقيروشرمسارنماييدآنها را به تفکر واداريد.واشتباهات آنهارااصلاح كنيد.وبه آنهاآموزش دهيد. 8) ازبحث هاي تئوري طولاني بربالين بيمارپرهيزنماييدتافراگيران درتمام طول جلسه علاقمندوفعال باقي بمانند. 9) سؤالات جستجوگر را در مرحله معرفی بیمار نپرسید.

چند توصیه 10) آموزش بربالين بيماربهترين فرصت براي تمرين وتجربه مهارتهاي ارتباط پزشك وبيمار است.اين فرصت رادراختيارفراگيران قراردهيدوتجارب خودرابه آنها منتقل كنيد.وازطريق ايفاي نقش (Role Play)يك تعامل پزشك وبيمارراآموزش دهيد. 11) درپايان جلسه به فراگيران بگوييدكه چه مطالبي رافراگرفته اندوتجارب يادگيري خودرادر small group discussion دراختياريكديگرقراردهند.ودرlog bookثبت نمايندواين موضوع رابه آنهاتاكيدكنيد.(Reflection) 12) منابع و مطالب مناسبی برای مطالعه بیشتر اعضای تیم در اختیارشان بگذارید.

با تشکر از توجه شما