Evidence-based medicine Evidence-based practice Eminence-based medicine

Medicina zasnovana na dokazima savjesna, nedvojbena i kritična primjena najboljega mogućega dokaza u donošenju odluka o skrbi za pojedina bolesnika

Dva temeljna načela: Donošenje kliničkih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage različitih vrsta istraživanja. Dokaz sam po sebi nije dostatan da bi se donijela konačna odluka – liječnik pri donošenju odluke o liječenju mora uvijek prosuditi odnos koristi i rizika, cijenu i različite druge parametre, posebno subjektivne značajke i sustav vrijednosti bolesnika.

Klinički postupak utemeljen na dokazima: Povezivanje osobnoga iskustva i sustava vrijednosti liječnika i bolesnika s najboljim mogućim dokazom iz medicinske literature. Pet temeljnih koraka: 1. Postavljanje kliničkoga pitanja 2. Traženje dokaza 3. Kritička prosudba dokaza 4. Klinička primjena dokaza 5. Vrjedovanje

1. Postavljanje kliničkoga pitanja: Koga liječimo? Čime liječimo? Koji nas ishod zanima?

Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Bolesnik u dobi od 66 godina boluje od zatajivanja srca i nalazi se u Vašoj skrbi već 3 godine. Donosi novinski članak s naslovom "Spironolakton spašava život bolesnicima sa zatajivanjem srca". Nada se da će mu uzimanje spironolaktona produljiti život. Bolesnik pripada u skupinu čije se zatajivanje srca može smatrati blagim (stadij NYHA II), a tijekom posljednjih dviju godina njegovo je zdravstveno stanje stabilno. Uzima metoprolol, enalapril i furosemid u uobičajenim dozama. Tlak mu je 110/70 mmHg s povremenim malim varijacijama, a puls 60/min. Kliničko pitanje: "Kakav je učinak spironolaktina na mortalitet i kakvoću života u bolesnika sa zatajivanjem srca stadija NYHA II i smanjenom ejekcijskom frakcijom?"

Kakvoća prosudbe dokaza Jednostavnost pretraživanja 2. Traženje dokaza: Izvor Internet adresa Kakvoća prosudbe dokaza Jednostavnost pretraživanja Klinička korisnost ACP Journal Club Online www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm ***** **** Evidence Based On-Call www.eboncall.co.uk Cochrane Library www.update-software.com /Cochrane/default.htm * ** MEDLINE (PubMed) www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed Medscape www.medscape.com *** Medical Matrix www.medmatrix.org Clinical Practice Guidelines www.guidelines.gov Evidence-based Medicine Reviews www.ovid.com/site/catalog/DataBase National Guideline Clearinghouse, NGC www.guidelenes.gov

Koje časopise svakako čitati? The Big Five

Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Budući da pretpostavljate kako se radi o relativno novome članku, koji najvjerojatnije još nije prošao recenzijske postupke službi poput ACP Journal Club Online, ili Evidence-based On-Call, pristupate izravno na MEDLINE, gdje pretražujete unatrag dviju godina prema odrednicama "congestive heart failure" AND "spironolactone", ograničene (limited) na "clinical trials". Pronalazite članak u kojemu je opisan randomizirani kontrolirani pokus izveden na bolesnicima s težim zatajivanjem srca (NYHA III/IV), koji su uzimali 25 mg spironolaktona dnevno, a praćeni su tijekom dviju godina.

3. Kritička prosudba dokaza: Jesu li rezultati istraživanja valjani? Kakvi su rezultati? Mogu li se rezultati primijeniti na konkretnog bolesnika?

Hijerarhijska vrijednost članaka u časopisu N of 1 RCT Sustavni pregled RCT-ja (i metaanaliza) Randomizirani kontrolirani klinički pokus (RCT) Sustavni pregledi opažajnih istraživanja Opažajno istraživanje (kohortna studija, istraživanje slučajeva i kontrola, presječno istraživanje) Fiziološka istraživanja Nesustavna klinička opažanja

Primjer: RCT Valjanost istraživanja: Je li kliničko pitanje jasno definirano? Je li raspodjela ispitanika u skupine bila slučajna (randomizacija)? Je li randomizacijski slijed bio poznat liječniku koji prima ispitanike? Jesu li analizirani svi ispitanici ili je analiza bila intention to treat? Jesu li ispitanici u kontrolnoj i pokusnoj skupini podudarni u odnosu na poznate prognostičke čimbenike? Jesu li ispitanici/liječnici/ispitivači svjesni kojoj skupini pripadaju? Je li praćenje ispitanika bilo potpuno? Jesu li podatci primjereno statistički obrađeni?

Primjer: RCT STATISTIKA!! Rezultat istraživanja: Mjere učinka liječenja Smanjenje relativnog rizika (RRR=relative risk reduction) Smanjenje apsolutnog rizika (ARR=absolute risk reduction) Broj ispitanika koji je potreban za liječenje (NNT=1/ARR) 95% confidence interval (95%CI) STATISTIKA!!

Primjer: RCT Primjenjivost rezultata na konkretnog bolesnika Jesu li ispitanici u istraživanju slični bolesniku na kojeg želimo primijeniti ispitivani postupak? Jesu li ispitani svi klinički važni ishodi? Može li se liječenje provesti u okruženju (engl. setting) u kojemu se bolesnik nalazi? Postoje li drugi oblici liječenja? Je li dobit liječenja vrijedna u odnosu na mogući rizik i cijenu?

Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Istraživači navode da je istraživanje randomizirano, i na koji je način randomizacija provedena; Od 822 bolesnika u ispitivanoj skupini, 214 ih je prekinulo istraživanje zbog različitih razloga, posebice neželjenih učinaka. Također je odustalo 200 od 841 bolesnika iz kontrolne skupine; Tijekom analize, obrađeni su svi ispitanici, bez obzira na odustajanje (engl., intention to treat analysis); Autori navode i podrobno prikazuju parametre koji upućuju na sličnost ispitanika u kontrolnoj i pokusnoj skupini; Autori također navode da ni bolesnici, ni liječnici koji su davali lijek, ni liječnici koji su analizirali rezultat nisu znali koji ispitanik što dobiva; Autori nisu precizno naveli koliko su ispitanika izgubili tijekom praćenja, a prema broju obrađenih ispitanika može se pretpostaviti da taj udio nije bio značajan; Na kraju, uvjereni ste da je dokazna snaga toga istraživanja dovoljno visoka, i daje mogućnost iskrivljenja rezultata (bias), mala.

4. Klinička primjena dokaza: Upute za kliničku praksu Analiza odlučivanja: vjerojatnost (probability) x subjektivna ocjena stanja (utility) 5. Vrjednovanje

Primjer: "Pročitao sam u novinama da ću uzimanjem spironolaktona živjeti dulje. Doktore, je li to istina?“ Pri ponovnomu dolasku bolesnika, objašnjavate mu da on ne pripada u skupinu bolesnika koja dokazano ima korist od uzimanja spironolaktona, i upućujete ga na moguće komplikacije zbog istodobna uzimanja enalaprila. Budući da je stanje bolesnika uz dosadašnje liječenje zadovoljavajuće, zajedno odlučujete da zasad nema potrebe za uvođenjem spironolaktona.