Stikilbólga (Mastoiditis) Gunnar Einarsson læknanemi

Stikilbólga (mastoiditis) er alvarleg sýking í slímhúðarþekju holrýma í stikilhluta (processus mastoideus) gagnaugabeins (os temporalis). Sýkingin er fylgikvilli miðeyrnabólgu (otitis media) sem er algeng hjá börnum

Nánar um stikilhluta (processus mastoideus): Stikilhluti (processus mastoideus) er sá hluti gagnaugabeins (os temporalis) sem staðsettur er bakvið eyra, það er að segja strax aftan við external acoustic meatus og hliðlægt við processus styloideus. Stærð og lögun þessa beinhluta er breytileg frá manni til manns en er iðulega stærri í körlum en konum. Beinið er vöðvafesta fyrir nokkra vöðva: m.digastricus, m.sternocleidomastoideus, m. Splenius capitis og m.longissimus capitis. Orðið “Masto-” er komið úr grísku vegna þess að beinið telst líkjast brjósti. Talið er að stikilhluti hafi myndast vegna togs m.sternocleidomastoideus þegar maðurinn fór að ganga uppréttur (McHenry 1982).

Þverskurðarmynd af stikilhluta: Stikilhluti er með loftfylltum götum (stikilholrýmum;mastoid air cell system) sem tengjast rými miðeyra gegnum stikilhelli (mastoid antrum). Stikilholrými er klætt slímhúðarþekju. Holrýmin liggja aðlægt fossa cranialis medialis ofantil en fossa cranialis posterior aftan til. Mikilvæg líffæri sem eru aðliggjandi holrýmunum er n. facialis, sigmoid sinus og lateral sinus. Þessi tengsl skipta miklu máli varðandi fylgikvilla stikilbólgu sem verður fjallað um síðar í fyrirlestrinum. Hlutverk stikilholrúms er ekki nákvæmlega vitað, en talið er að holrýmið þjóni hlutverki við að draga úr þrýstingsbreytingum í miðeyra (Ars & Ars-Piret, 1994).

Stikilbólga Faraldsfræði (1) Stikilbólga er sýking í slímhúðarþekju stikilholrýma gagnaugabeins og er fylgikvilli miðeyrnabólgu bráð stikilbólga (acute mastoiditis) langvinna stikilbólga (chronic mastoiditis) Algengast er að börn sýkist á aldrinum 6-13 mánaða Kynjahlutfall er jafnt Eins og kom fram í upphafi er stikilbólga sýking í slímhúðarþekju stikilholrýma og telst vera fylgikvilli miðeyrnabólgu. Hana er hægt að flokka sem bráða stikilbólgu (acute mastoiditis) eða langvinna stikilbólgu (chronic mastoiditis). Bráð stikilbólga er fylgikvilli bráðrar miðeyrnarbólgu en langvinn stikilbólga er fylgikvilli langvinnrar miðeyrnarbólgu eða cholesteatoma. Algengast er að börn sýkist á aldrinum 6-13 mánaða (Fontenette et al 2008). Kynjahlutfall er jafnt.

Stikilbólga Faraldsfræði (2) Fyrir daga sýklalyfja var stikilbólga fylgikvilli í 5-10% tilfella bráðrar miðeyrnabólgu. Dánartíðni mældist þá 2/100000 börn Í dag er stikilbólga sjaldgæfur atburður í þróuðum löndum Dánartíðni <0.01/100000 börn Nokkur Evrópulönd og N-Ameríka: nýgengi 1,2-4,2/100.000 íbúa (1991-1998) Hæsta nýgengi er lýst í Danmörku og Hollandi en lægst í N-Ameríku og Skotlandi Örstutt um faraldsfræðina. Þessi sýking var eitt sinn algeng orsök dauða meðal barna. Fyrir daga sýklalyfja var stikilbólga fylgikvilli í 5-10% tilfella bráðrar miðeyrnabólgu. Dánartíðni mældist þá 2/100000 börn .Með tilkomu sýklalyfja hefur þessi sýking orðið sjaldgæf í þróuðum löndum, yfirleitt er komið í veg fyrir að sýkingin nái það langt að valda skemmdum í beini. Dánartíðni í dag mælist undir 0.01/100000 börn (Bluestone 2000). Samantekt á nýgengi sýkingarinnar hjá börnum í nokkrum Evrópulöndum og í N-Ameríku á árunum 1991-1998 sýnir nýgengi í þessum löndum á bilinu 1,2-4,2 fyrir hverja 100.000 íbúa. Hæsta nýgengi er lýst í Danmörku og Hollandi en lægst í N-Ameríku og Skotlandi. Í Hollandi er nýgengið 3,8/100000 börn 14 ára og yngri en það er með því hæsta sem sést í heiminum en einungis 31% barna í Hollandi fá sýklalyf við miðeyrnabólgu (Zuiljen et al 2001). Fjallað verður nýgengistölur á Íslandi hér á eftir.

Stikilbólga Meintilurð og sjúkdómsvaldar Bakteríur dreifa sér frá miðeyra inn í holrými stikilhluta og valda bólguviðbragði í slímhúðarþekju. Stikilhellir lokast og hindrun verður á útflæði vökva Þrýstingur hækkar í stikilholrými Abscess myndun Getur leitt til eyðileggingar á beini Sjúkdómsvaldar: S. Pneumoniae H. Influenzae P. Aeruginosa M. Catarrhalis Mycobacterium tegundir S. pyogenes Aspergillus Staphylococcus tegundir Nocardia asteroides (nýlegt case report) cholesteatoma Bakteríuflóra miðeyra dreifir sér frá miðeyra og inn í loftholrúm stikilsins og veldur bólguviðbragði. Þetta getur leitt til eyðileggingar á beini. Þær bakteríur sem að oftast valda stikilsbólgu eru: S. Pneumoniae, H. Influenzae og gram neikvæðir stafir einsog til dæmis P. Aeruginosa. Aðrar bakteríur sem geta valdið sýkingu eru M. Catarrhalis og tegundir af Mycobacterium ættkvíslinni. Stikilsbólga orsakast stundum vegna cholesteatoma (destructive and expanding keratinizing squamous epithelium í miðeyra og/eða stikli;orsakast venjulega af endurteknum miðeyrnabólgum). Pseudomonas og Staphylococca tegundir ræktast oftar ef um langvinna stikilbólgu er að ræða. Pneumococcar koma frekar fyrir í bráðum stikilbólgum. Mikill landfræðilegur munur er á því hvaða sjúkdómsvaldar ræktast í stikilbólgu. Aldur sjúklings skiptir einnig máli. Rannsóknir sýna mjög mismunandi niðurstöður hvað varðar sjúkdómsvalda.

Stikilbólga Sögutaka og skoðun Saga: Nýleg miðeyrnabólga Endurteknar miðeyrnabólgur Eyrnaverkur (otalgia) Verkur í stikilhluta Hiti Höfuðverkur Hvítvoðungar sýna ósértæk einkenni (lystarleysi, þyngdartap, pirring og niðurgang) Skoðun Bólga yfir stikli Beinið er aumt viðkomu og roði getur verið til staðar. Roði í hljóðhimnu Útbungandi hljóðhimna Útstætt eyra

Subperiosteal abscess

Stikilbólga Mismunagreiningar Eyrnabólga Miðeyra Hlust Áverki á eyra og/eða stikli Eitlastækkun á hálsi Heilahimnubólga Húðnetjubólga (cellulitis) Bólga í gl. parotis Cysta eða tumor í beini Höfuðkúpubrot-basal fractura Battle´s sign

Stikilbólga Rannsóknir Blóðprufur Status, diff Blóðræktun Ástunga á hljóðhimnu Gram´s litun Ræktun Myndrannsóknir CT höfuð: 87-100% næmi MR höfuð: ef grunur um intracranial fylgikvilla Mænuástunga Ef grunur um intracranial fylgikvilla Stikilbólga er klínisk greining. Hægt er að nýta ofangreindar rannsóknir til að styðja greininguna. Hækkun á hvítum og sökki getur sést. Heyrnarmælingu ætti að framkvæma á meðan meðferð stendur og eftir meðferð.

Stikilbólga Meðferð (1) Þriðju gráðu Cephalosporin Ceftriaxone Fullorðnir: 1-2 g IV 12-24h Börn: 50-75 mg/kg IV 24h Eða Oxacillin Fullorðnir: 1-2 g IV 4h Börn: 200 mg/kg/24h IV 6h Gentamycin Fullorðnir: 5-7.5 mg/kg/24 h IV Börn: 5-7.5 mg/kg/24 h IV Rétt er að hefja meðferð með breiðvirkri sýklalyfjagjöf. Ceftriaxone hefur virkni gegn öllum þeim sýklum sem koma fyrir í stikilbólgu. Lyfið er mjög áhrifaríkt á gram neikvæðar bakteríur en minni virkni gegn gram jákvæðum. Oxacillin hefur mikla virkni gegn penicillinasa framleiðandi bakteríum, rétt er að nota lyfið saman með aminoglykosidi (gentamycin). Ef um penicillin ofnæmi er að ræða er rétt að nota clindamycin í stað penicillins. Gentamycin hefur mjög góða virkni gegn gram neikvæðum bakteríum. Síðan ber að haga sýklalyfjagjöf eftir ræktunum og næmi. Sýklalyfjagjöf í æð ber að stöðva eftir að sjúklingur hefur verið hitalaus í 48 klst, hefja þá po meðferð í 14 daga. (www.emedicine.medscape.com september 2008)

Stikilbólga Meðferð (2) Ástunga á hljóðhimnu Rörísetning Mastoidectomy Ef sjúklingur svarar ekki sýklalyfjameðferð má framkvæma ástungu á hljóðhimnu eða rörísetningu. Halda sýklalyfjagjöf áfram samhliða.

Stikilbólga Fylgikvillar Heyrnartap Meningitis Encephalitis Thrombophlebitis Osteomyelitis Petrositis Epidural abscess Subperiosteal abscess Heila abscess Citelli´s abscess Bezold´s abscess Labyrinthitis vertigo Bell´s palsy Gradinego syndrome Fjölmargir fylgikvillar tengjast stikilbólgu. Heyrnartap getur orðið og einnig bólga í völundarhúsi innra eyra (labyrinthitis) ásamt meðfylgjandi snarsvima (vertigo). Auk þess getur sýkingin náð til n.facialis og valdið andlitslömun. Enn fremur getur myndast svokallaður Bezold´s abscess aftan við m.sternocleidomastoideus eða subperiosteal abscess, milli periosteum og mastoid beins (sést þá sem bunga aftan við eyra). Aðrir fylgikvillar geta verið meningitis, epidural abscess, thrombophlebitis eða heila abscess. Citelli´s abscess er graftarsöfnun í m.digastricus. Gradinego syndrome felur í sér heyrnartap, verk aftan við eyra og n.abducens paresu. Myndin til hægri sýnir abscess í heila. Sýking í holrýmum stikilhluta hefur brotið sér leið gegnum petrous hluta os temporalis og inn í fossa cranialis posterior.

Stikilbólga Horfur Ef engir alvarlegir fylgikvillar Fullur bati Glynn et al 2008: 22/29 sjúklingum (91%) sem greindust með acute mastoiditis á árunum 1990-2005 fengu fullan bata (meðal follow up tími var átta ár og einn mánuður).

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Íslensk rannsókn frá árinu 2007 Faraldsfræði: 1984-2002 Sjúkraskrár 28 barna með stikilbólgu: 1999-2002 Fylgni sýklalyfjanotkunar við nýgengi stikilbólgu: 1989-2002

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Faraldsfræði 1984-2002: Nýgengi hjá fullorðnum var allan tímann lægra en 2,0/100.000/ár Nýgengi hjá börnum undir 18 ára jókst marktækt (p<0,01) á tímabilinu en ekki hjá fullorðnum 84 sjúklingar, 89 tilfelli. Meðalaldur var 20 ár og 6 mánuðir og miðaldur var 8 ár og 4 mánuðir (1 mánaðar-89 ára). Kynjahlutfall sjúklinganna var 1:1. Aldursstaðlað nýgengi stikilbólgu hjá börnum yngri en 18 ára var lægst 0,0 en hæst 12,2/100.000/ár. Meðaltal tímabilsins var 4,1/100.000/ár. Fimm tilfelli voru endurkoma sömu sýkingar og voru ekki tekin með í úrvinnslu

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Skoðun sjúkraskráa á tímabilinu 1999-2002: Tuttugu og átta börn yngri en 18 ára greindust með stikilbólgu 19 drengir (68%) og 9 stúlkur (32%) Meðalaldur var tæp 4 ár Miðaldur var 2 ár og 2 mánuðir (4 mánaða-15 ára og 8 mánaða) Sextán (57%) barnanna höfðu aldrei áður greinst með eyrnabólgu (miðaldur 12 mánuðir) Sextán (57%) barnanna höfðu aldrei áður greinst með eyrnabólgu (miðaldur 12 mánuðir): Sum eru ef til vill of ung tilað hafa haft endurteknar eyrnabólgur og yngstu börnin virðast oft fá stikilbólgu án þess að hafa á undan haft einkenni miðeyrnabólgu

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Skoðun sjúkraskráa á tímabilinu 1999-2002 (28 börn með stikilbólgu): Háls-, nef- og eyrnalæknar skoðuðu öll börnin við innlögn. Öll börnin höfðu einkenni miðeyrnabólgu nema tvö. Annað barnið var fjögurra mánaða gamalt en hitt níu ára og hafði þremur vikum fyrr fengið rör í bæði eyru. Börnin höfðu haft einkenni stikilbólgu að meðaltali í 1,5 daga fyrir greiningu (staðalfrávik 1,2 dagar). Fimm börn höfðu haft einkenni lengur en einn dag. Hins vegar voru almenn einkenni frá öndunarfærum ásamt slappleika og hita staðið í 1-30 daga fyrir greiningu stikilbólgu. Að meðaltali höfðu þau einkenni staðið í 6,8 (staðalfrávik 6,1) daga fyrir komu (miðgildi 5,5) en misjafnt var hvort börnin höfðu leitað læknis fyrir greiningu og verið meðhöndluð með sýklalyfjum. 13 börn af 28 (46%) fengu sýklalyf fyrir greiningu stikilbólgu:Ýmsar tilgátur hafa verið um það hvers vegna sýklalyfjameðferð við miðeyrnabólgu dugar oft ekki til að koma í veg fyrir stikilbólgu. Ein er sú að gera þurfi hljóðhimnuástungu í fleiri tilfellum en gert er til að hleypa greftri út úr miðeyra (18). Aðrar eru þær að ekki sé valið rétt sýklalyf eða það gefið í of skamman tíma eða í of lágum skömmtum og meðferðarheldni geti verið ábótavant. Einnig getur sýklalyfjameðferð sem gefin er við miðeyrnabólgu nægt til að skyggja á einkenni stikilbólgu án þess að uppræta hana

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Skoðun sjúkraskráa á tímabilinu 1999-2002 (28 börn með stikilbólgu): Rannsóknir Fjöldi hvítra blóðkorna >15.000 x 109/L hjá 11 börnum (41%) CRP var mælt hjá 24 börnum og reyndist vera yfir 40 mg/L hjá 15 þeirra Sökk var mælt hjá 9 börnum og reyndist vera á bilinu 9-102 mm/klst Blóðsýni var tekið úr öllum börnum komudag en ekki fundust niðurstöður rannsókna hjá einu barni. Hjá 11 börnum (41%) mældist fjöldi hvítra blóðkorna >15.000 x 109/L og var það einkum hjá yngstu börnunum. ,,C-reaktívt prótein” (CRP) var mælt hjá 24 börnum og var á bilinu 5-420 mg/L. Hjá fjórum börnum var það undir 10 mg/L, hjá fimm börnum á bilinu 10-40 mg/L og yfir 40 mg/L hjá 15 börnum. Sökk var mælt hjá níu börnum og var á bilinu 9- 102 mm/klst.

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Skoðun sjúkraskráa á tímabilinu 1999-2002 (28 börn með stikilbólgu): Rannsóknir CT höfuð var tekið hjá 13 börnum Þétting í stikilholrýmum sást hjá öllum og beinskemmdir hjá þremur Sýni voru tekin til ræktunar frá miðeyra, hlust og/eða stikilholrými hjá 19 barnanna Bakteríur ræktuðust í sýnum 14 barna Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Blönduð flóra Tölvusneiðmynd af eyrum og höfði var tekin hjá 13 börnum. Þétting í stikilholrýmum sást hjá öllum og beinskemmdir hjá þremur. Bakteríur ræktuðust í sýnum frá hlust, úr miðeyra og/eða frá stikilholrými frá 14 börnum en frá fimm ræktuðust engar bakteríur. Strok úr hlust var jákvætt í fjórum sýnum af fimm og úr miðeyra í 10 sýnum af 17. Eitt sýni af þremur úr stikilholrými var jákvætt. Hjá níu börnum var ekki tekið neitt sýni til ræktunar. Í fjórum tilvikum ræktaðist Streptococcus pneumoniae, í tveimur Pseudomonas aeruginosa og blönduð flóra í fimm tilvikum.

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Skoðun sjúkraskráa á tímabilinu 1999-2002 (28 börn með stikilbólgu): Rannsóknir Blóðræktanir voru gerðar hjá 11 börnum sem voru allar neikvæðar Fylgikvillar Alls greindust átta börn (29%) með fylgikvilla eftir stikilbólguna Fjögur greindust með ofvöxt þekjufrumna í miðeyra þrjú með graftarpoll yfir stikli þrjú með beinskemmdir í stikilholrými tvö með beinskemmdir í miðeyra eitt með andlitstaugarlömun. Blóðræktanir voru gerðar hjá 11 börnum og voru allar neikvæðar. Alls greindust átta börn (29%) með fylgikvilla eftir stikilbólguna. Fjögur greindust með ofvöxt þekjufrumna í miðeyra, þrjú með graftarpoll yfir stikli, þrjú með beinskemmdir í stikilholrými, tvö með beinskemmdir í miðeyra og eitt með andlitstaugarlömun.

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Skoðun sjúkraskráa á tímabilinu 1999-2002 (28 börn með stikilbólgu): Meðferð Öll börnin fengu sýklalyf í æð Fyrsta lyf: Ceftriaxone eða Cefuroxime Gerð var hljóðhimnuástunga hjá 17 (61%) fimm (18%) börn fóru í aðgerð á stikli í legunni eða dagana eftir útskrift Börnin lögðust öll inn til meðferðar og var meðallegutími 7,6 dagar (staðalfrávik 3,1 dagar). og sjö fengu tvær tegundir sýklalyfja. Sem fyrsta lyf fengu 13 (46%) börn ceftriaxone og 12 (43%) cefuroxime. Gerð var hljóðhimnuástunga hjá 17 (61%) en fimm (18%) börn fóru í aðgerð á stikli í legunni eða dagana eftir útskrift.

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Samband nýgengis stikilbólgu hjá börnum og sýklalyfjanotkunar (1989-2002): Sala sýklalyfja í mixtúruformi á landsvísu var notuð sem mælikvarði á sýklalyfjanotkun hjá börnum Salan var umreiknuð í ráðlagða dagskammta á hverja 1000 íbúa á dag (DDD/1000íbúa/dag). Notuð voru ársfjórðungsmeðaltöl fyrir árin 1989-2002

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Samband nýgengis stikilbólgu hjá börnum og sýklalyfjanotkunar (1989-2002):

Stikilbólga hjá börnum á Íslandi Samantekt (1): Nýgengi stikilbólgu hjá börnum hefur aukist síðustu tvo áratugina Fylgni var á milli vaxandi nýgengis stikilbólgu og minnkandi sýklalyfjanotkunar hjá börnum á tímabilinu 1989-2002

Samantekt (2): Niðurstöðurnar styðja að vert sé gefa vissum áhættuhópum sýklalyf við miðeyrnabólgu til að koma í veg fyrir stikilbólgu Börn undir tveggja ára aldri ætti að meðhöndla því þau fá oftar stikilbólgu en eldri börnin Eldri börn með sögu um þrálátar eyrnabólgur eru einnig í áhættu Thompson et al 2009: Til þess að koma í veg fyrir eitt tilfelli af stikilbólgu þyrfti að meðhöndla 4831 tilfelli af miðeyrnabólgu með sýklalyfjum. Ef sýklalyf væru ekki gefin við miðeyrnabólgu leiðir það til 255 tilfella af stikilbólgu ár hvert í Bretlandi, en aftur móti 738 775 færri sýklalyfjaávísana. Að meðhöndla öll tilfelli miðeyrnabólgu til þess að fyrirbyggja stikilbólgu leiðir til stærra vandamáls vegna útbreiðslu sýklalyfjaónæmis.

Takk fyrir Heimildir: 1) McHenry HM (1982) The first bipeds: A comparison of the A. afarensis and A. africanus postcranium and implications fort toe evolution of bipedalism. J Hum Evol 15, 177–91 2) Ars, B. & Ars-piret, N. Middle ear pressure balance under normal conditions. Specific role of middle ear structure. Acta Otolaryngol. Belgica, 48(4):399-402, 1994 3) Fontenette D, Doty CI; Mastoiditis. eMedicine, Sep 2008 4) Bluestone CD; Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2000 May;19(5 Suppl):S37-46 5) Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 140-4. 6) Glynn F, Osman L, Colreavy M, et al; Acute mastoiditis in children: presentation and long term consequences. J Laryngol Otol. 2008 Mar;122(3):233-7. Epub 2007 Jul 19 7) Thompson PL, Gilbert RE, Long PF, Saxena S, Sharland M, Wong IC; Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study using the United kingdom general practice research database. Pediatrics; 2009 Feb; 123(2):424-30. 8) Finnbogadóttir AF, Petersen H, Laxdal Þ, Guðmundsson F, Guðnason Þ, Haraldsson Á. Stikilbólga hjá börnum á Íslandi. Læknablaðið; 2007 (93), 275-280. Vefsíður: www.emedicine.medscape.com september 2008