Ómar Sigurvin, 5. árs læknanemi Hettusótt (mumps) Ómar Sigurvin, 5. árs læknanemi

Yfirlit Hvað er hettusótt? Hvað veldur hettusótt? Hvernig smitast hettusótt? Einkenni Fylgikvillar sýkingar Tíðni fylgikvilla Greining Mismunagreiningar Meðferð og horfur Bólusetningar Árangur Gildi bólusetninga Mítur

Hvað er hettusótt? Sýking af völdum paramyxovirus Dreifist með úðasmiti, beinni snertingu Hefur sérstakt dálæti á kirtil- og taugavef Flestir sem smitast eru börn, 75% á táningsaldri, strákar = stelpur Hæsta tíðni á vorin, um 1600 sýkingar í USA á ári (voru 150 þús á ári fyrir bóluefnið 1967) Meðgöngutími 14-21 dagur, meðaltal 18 dagar Mest smitandi frá 48 tímum fyrir upphaf einkenna og endist í um 3-7 daga eftir upphaf einkenna Um 30-40% einkennalausir, oftast benign en getur haft alvarlega fylgikvilla ICD-10: B26 Kallað mumps og epidemic parotitis Ef móðir veikist á meðgöngu er það tengt fósturlátum á 1. trimester, en á 2. og 3. trimester ekki tengt. Neonatal sýkingar eru sjaldgæfar, og sjaldgæfastar á 1. ári vegna passive immunity í gegnum placental transfer of maternal antibody

Group V: (-)sense RNA Viruses Order Mononegavirales Paramyxoveirur Group V: (-)sense RNA Viruses Order Mononegavirales Family (Subfamily) Genus Type Species Bornaviridae Bornavirus Borna disease virus Filoviridae Marburg-like viruses Marburg virus Ebola-like viruses Ebola virus Paramyxoviridae Paramyxovirinae Avulavirus Newcastle disease virus Henipavirus Hendra virus Morbillivirus Measles virus Respirovirus Sendai virus Rubulavirus Mumps virus Pneumovirinae Pneumovirus Human respiratory syncytial virus Metapneumovirus Avian pneumovirus Hjúpaður, helical neikvæð ssRNA veira, um 100-600nm Í þessari fjölskyldu eru líka veirur sem valda RSV, parainfluensu 1-4, mislingum, avian pneumovirus

Hvernig smitast hettusótt? Veiran smitast með úðasmiti og kossum Smitast í gegnum öndunarfæri Fjölgar sér í parotis kirtli eða í yfirborðsþekju öndunarvegarins Viremia, tekur sér bólfestu í kirtilvef og taugavef, oftast parotis kirtli Hefur fundist í munnvatni, blóði, þvagi og heila- og mænuvökva í bráðafasanum Mótefni í gegnum fylgju

Einkenni Algengast Sjaldgæfara Parotitis, ýmist unilateral (25%) eða bilateral (75%) Trismus getur fylgt Sjaldgæfara Bólga og eymsli í submaxillary og/eða sublingual kirtlum í um 10% tilfella Einnig einkenni vegna fylgikvilla sýkingarinnar (sjá síðar) Klassískur gangur  hiti, höfuðverkur, lystarleysi og þreyta. Um 24 tímum síðar kvartar barnið um “eyrnaverk” sem er nærri eyrnasneplinum og eykst við að tyggja. Næsta dag sést stækkun á parotis kirtlinum og nær hámarksstærð á 1-3 dögum. Hitinn hverfur venjulega á 1-6 dögum og er oftast kominn í eðlilegt horf áður en bólgan hverfur algjörlega. Hverfur á um 6-10 dögum (Bólgan). Þegar kirtillinn bólgnar meira, þá færist eyrað upp og út. Verkurinn sem fylgir getur verið gríðarlegur. Klassískt að annar bólgni fyrst og síðar sá seinni. Sublingual bólga er oftast bilateral og er hún sjaldgæfust. Opin á kirtlunum eru oft rauðleit og bjúguð  Stensen’s op á parotid og Wharton’s á submaxillary Klassískt Trismus – truflun á mótorhluta trigeminus  getur ekki opnað munninn v. spasma í masticatory vöðvanum

Fylgikvillar I/II Orchitis / epididymo-orchitis Pancreatitis Kemur 7-10 dögum eftir upphaf parotis bólgu Kemur hjá 25-40% af kynþroska karlmönnum Allt að 30% bilateral, sjaldan ófrjósemi Pancreatitis Algeng orsök pancreatitis í börnum Verkur í efri hluta kviðar, ógleði, uppköst Oophoritis (5%?), thyroiditis, neuritis (heyrnarleysi), hepatitis, myocarditis (15%?), thrombocytopenia, hemolytic anemia, nephritis, migratory arthralgias, DM Allt sjaldgæft (ef til)! Epididymo-orchitis er næst algengasta birtingarform hettusóttar í fullorðnum karlmönnum. Getur komið fyrir parotis stækkun en kemur oftast nokkru eftir. Getur verið eina birtingarmynd. Byrjar oft skyndilega með hita, hrolli, höfuðverk, ógleði, verk í neðri hluta kviðar. Hiti frá 37-40°C er týpískt, fer eftir umfangi sýkingar. Er sjaldan lengur en í viku, hjá 80% 5 daga eða skemur. Menn eru aumir í eistum og eistnalyppum lengur, og í um helmingi tilfella verður atrophy á eistum. In a Danish review of 494 cases of testicular cancer in men born between 1941 and 1957, no patient had documented mumps orchitis prior to the diagnosis of testicular cancer. Pancreatitis  alvarleg en sjaldgæf, presenterar oft með skyndilegum epigastrial kviðverk og eymslum, ásamt hita, hrolli, miklum slappleika, þreytu og uppköstum. Hættir stig af stigi í 3-7 daga, oftast fullkominn bati. Talið er að um oophoritis gæti verið að ræða í um 5% tilfella hjá konum, mögulega vangreint. Hiti, ógleði, uppköst, verkur í neðri hluta kviðar. Ef hægra megin  ógreinanlegt frá acute botnlangabólgu. Margir aðrir kirtlar geta verið með: thyroid, mastoid, dacryoadenitis, and bartholinitis are rare manifestations of mumps. Heyrnarleysi  vertigo, tinnitus, ataxia, uppköst. Oftast öðrum megin. 0,3%. Myocarditis  mæði, tachycardia, bradicardia á fyrstu 2 vikum veikinda, ásamt T takka breytingum, lengingu á PR bili. Oftast benign. Hefur verið lýst tilfellum þar sem verður dilated cardiomyopathy og dauði v. hjartabilunar. Einstaka kransæðatilfelli. Arthritis  hefur verið lýst, oftar hjá körlum en konum. Oftast monoarticular stórir liðir en hefur einnig verið flakkandi. Leysist sjálfkrafa. Nýrnainvolvering  hematuria, polyuria.   

Fylgikvillar II/II Meningitis Í allt að 10% tilfella, getur verið án bólgu í parotis kirtlum Klassískt að gerist um 3-10 dögum eftir byrjun einkenna með hita, höfuðverk, ógleði, hnakkastífni, breyttu meðvitundarstigi og fleira Erfitt að greina frá meningitis af völdum baktería Oftast leysist þetta af sjálfu sér, án sequelae Meningoencephalitis/meningitis Algeng birtingarmynd hettusóttar, getur náð allt að 10% tíðni, en skv. Rannsókn 1944 voru 62% sjúklinga með parotitis með frumur í HMV. Af þeim voru 28% með taugakerfiseinkenni. Getur komið án parotitis (eins og sést á myndinni). Hiti, höfuðverkur, ógleði, uppköst, hnakkastífni, breyting á meðvitundarstigi, og sjaldan krampar. Getur verið Brudzinski’s og Kernig’s sign jákvætt (skoða) HMV sýnir aukinn fjölda frumna (pleocytosis), með aðallega lymfocytum, yfirleitt venjulegt glúkósamagn og hækkuð prótein (skoða) Yfirleitt eins og benign aseptic meningitis og engin sequelae Gerist 3x oftar hjá körlum en konum Einungis 0,5% af viral meningitis HMV  HBK 10-2000/mm3 með yfirgnæfandi lymfocytum. 20-25% með meira af fjölkyrningum (polymorphonuclear cells). Prótein normal eða vægt hækkuð. Glúkósi lágur (undur 40 mg/dl í 6-30% sjúklinga) Aðrar taugainvolveringar  Guillan-Barré, facialis paresa, cerebellar ataxia, encephalitis. Encephalitis aðallega fyrir bólusetningu (þá 1:6000 tilfelli). Nú 0,5%. Allt að 1/3 ekki með stækkaðan parotis. Oftast self-limiting, getur verið cerebellitis og ataxia sem lagast af sjálfu sér.

Tíðni fylgikvilla Samantekt á uptodate

Greining Oftast klínísk Veiran greinist í munnvatni, þvagi, blóði og stundum heila- og mænuvökva Hægt að greina með mótefnamælingu, ELISA og PCR Amýlasi er oft (70%) hækkaður, sérstaklega ef pancreatitis fylgir Hvít blóðkorn ekki góður mælikvarði Mumps CF antibody eftir smit. Greinist á enda fyrstu viku, í lok annarrar allt að fjórföld hækkun. Ef á að greinast, þá þarf að taka bráðasýni og síðan seinna og greina fjórfalda hækkun eða veiruna sjálfa. This test is particularly useful for the diagnosis of mumps meningoencephalitis without parotitis (sést á mynd áðan) IgM antibody ætti að taka innan 3ja daga frá einkennum, neikvætt hjá 50-60% af sjúklingum sem hafa verið bólusettir, neikvæður titer hjá þeim er ekki útilokandi. Greinist oft í HMV hjá sýktum ef tekið innan 3ja daga frá upphafi einkenna. Í munnvatni í um 1 viku, byrjar að greinast um 2-3 dögum fyrir parotitis. Greinist í þvagi í 2 vikur. Er time consuming og getur tekið nokkra daga  töf á greiningu PCR  á HMV. Fljótvirkara. PCR greindi í HMV 96% miðað við 39% á ræktun Hvít blóðkorn  getur verið normal, einnig mild leukopenia með relativri lymfocytosu. Leucocytosa með vinstri hneigð algengara ef involvera extra salivary hluti líkamans.  

Mismunagreiningar Parotitis vegna annarra veira Parainfluenza I og III, Coxsackie, influenza A, CMV, EBV, adenoveirur, HHV-6, HIV Parotitis með graftarmyndun S. Aureus Anaerobar (Bacteriodes, Fusobacterium, Peptostreptococcus) Miklu meiri roði, viðkvæmni ±hægt að kreista út gröft Parotitis af öðrum orsökum Steinar í parotis göngum, tumorar, cystur, þrengingar Sarcoidosis, cirrhosis, DM, Sjögren’s syndrome, leukemiur Bulimia/vannæring Lyf Joðíð Fenóthiazines Fenýlbútasone Thiouracil DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tumorar  mixed, hemangiomas og lymphangiomas. Bara ruglað saman á frumstigum. Sjögren's syndrome  krónísk bilateral parotid stækkun, ásamt stækkun á munnvatnskirtlum. HIV  bilateral krónísk stækkun (mánuðir – ár). Fer oft saman með pulmonary lymphoid interstitial hyperplasia í HIV smituðum börnum.

Meðferð og horfur Stuðningsmeðferð og rúmlega Meningitis Encephalitis Aseptískur og því einkennameðferð Encephalitis Fylgjast með þrýstingi Orchitis Kæling, stuðningsmeðferð (í orðsins fyllstu) og verkjastilling ? sterar i.v. til að minnka bólguferlið Pancreatitis Vökvun og önnur stuðningsmeðferð Horfur Almennt góðar Yfirleitt engir fylgikvillar Í sjaldgæfum tilfellum ófrjósemi og/eða heyrnartap Self-limiting Ekki nota sýklalyf Einkennameðferð Acetaminophen gagnast flestum til að slá á verki Heitir bakstrar vs. Kaldir bakstrar Topical ointment glatað Gefa vökva

Bólusetningar 18 mánaða og 12 ára á Íslandi 95% virkt (75-95%) Notað í 82 löndum, 92% þróaðra landa, 86% nýþróaðra landa og 24% af 168 þróunarlöndum. Engin sönnun á fósturgalla, ekki gefa lifandi bóluefni til þungaðra kvenna, ekki verða þungaðar innan 28 daga frá bólusetningu Ekki prófað á börnum yngri en 12 mánaða. Getur valdið eggjaofnæmisviðbrögðum. Routine vaccination of healthcare workers:   Born ≥1957 without evidence of immunity: SubQ: 2 doses of a live mumps virus vaccine; minimum interval between doses is 28 days  Born <1957 without evidence of immunity: SubQ: 1 dose of a live mumps virus vaccine. Mumps outbreak:   Healthcare workers born <1957 without other evidence of immunity: SubQ: Consider 2 doses of a live mumps virus vaccine; minimum interval between doses is 28 days   Low-risk adults: SubQ: A second dose of a live mumps virus vaccine should be considered in adults who previously received 1 dose; minimum interval between doses is 28 days   Central nervous system: Ataxia, dizziness, febrile convulsions, fever, encephalitis, encephalopathy, Guillain-Barre syndrome, headache, irritability, malaise, measles inclusion body encephalitis, polyneuritis, polyneuropathy, seizure, subacute sclerosing panencephalitis,   Dermatologic: Angioneurotic edema, erythema multiforme, measles-like rash, pruritus, purpura, rash, Stevens-Johnson syndrome, urticaria   Endocrine & metabolic: Diabetes mellitus, parotitis   Gastrointestinal: Diarrhea, nausea, pancreatitis, sore throat, vomiting   Genitourinary: Orchitis   Hematologic: Leukocytosis, thrombocytopenia   Local: Injection site reactions which include burning, induration, redness, stinging, swelling, tenderness, wheal and flare, vesiculation   Neuromuscular & skeletal: Arthralgia/arthritis (variable; highest rates in women, 12% to 26% versus children, up to 3%), myalgia, paresthesia   Ocular: Conjunctivitis, ocular palsies, optic neuritis, papillitis, retinitis, retrobulbar neuritis   Otic: Otitis media   Renal: Conjunctivitis, retinitis, optic neuritis, papillitis, retrobulbar neuritis   Respiratory: Bronchospasm, cough, pneumonia, pneumonitis, rhinitis   Miscellaneous: Anaphylactoid reactions, anaphylaxis, atypical measles, panniculitis, regional lymphadenopathy

Gildi bólusetninga Tilfellum í USA fækkaði um 99% frá 1968-1993. Bóluefnið kom 1967. Outbreaks milli 1986-1987 meðal persóna fæddra 1967-1977. 1987 voru 10% sýkinga hjá eldri en 20 ára sem leiddi til þess að ákveðið var að bólusetningar ættu að verða tvær. Nýr stofn?? Genotypa G. Bæði í USA og UK. Af þeim 1200 sem voru í Iowa voru 6% óbólusettir, 12% með 1 bólusetningu, 31% ekki með bólusetningarskírteini en 51% voru fullbólusettir. mumps. Kom 1967, 185.691 tilfelli 1968, routine 1977

Alvarlegar afleiðingar sjúkdóma Alvarlegar afleiðingar bólusetninga Mítur Alvarlegar afleiðingar sjúkdóma Alvarlegar afleiðingar bólusetninga Sönnuð tengsl Engin tengsl MISLINGAR: Lungnabólga: 1 af 20 Heilabólga: 1 af 2000 Dauði: 1 af 3000 í hinum vestræna heimi, 1 af 5 í þróunarlöndum. Árlega deyr tæplega 1 milljón í heiminum. MMR (mislingar-hettusótt-rauðir hundar): Heilabólga eða alvarleg ofnæmisviðbrögð: 1 af 1.000.000. Fækkun blóðflagna: 1 af 500.000. Liðbólgur: 1 af 300.000 Heilaskaði Einhverfa Þarmabólga Sykursýki HETTUSÓTT: Heilabólga: 1 af 300 RAUÐIR HUNDAR: Fósturskemmdir: 1 af 4 (ef móðir sýkist snemma á meðgöngu) WHO → Fræðilegar vangaveltur um að bólusetning gegn mislingum, rauðum hundum og hettusótt (MMR) sem gefin er samtímis geti valdið heilkenni einhverfu (Wakefield AJ et al. Lancet 1998;351:637-41) hafa verið kannaðar. Langtímarannsókn sem hófst árið 1982 á börnum sem bólusett voru á aldrinum 14-18 mánaða og 6 ára í Finnlandi og tók til þriggja milljóna skammta miðað við árslok 1996 leiddi ekki í ljós eitt einasta tilfelli af heilkenni einhverfu sem hægt var að tengja bólusetningunum. Önnur rannsókn frá Bretlandi sem tók til 498 tilfella af heilkenni einhverfu (261 með einhverfu, 166 með frábrigðilega einhverfu og 71 með Aspergers heilkenni) leiddi í ljós stöðuga aukningu á heilkenninu frá árinu 1979, þ.e. löngu áður en bólusetning með MMR hófst árið 1998. Ekki varð vart aukningar á heilkenni einhverfu sem rekja mátti til bólusetninganna eftir að þær hófust. Niðurstöður þessarar rannsóknar studdu því ekki tilgátuna um tengsl á milli bólusetninga með MMR og heilkennis einhverfu. Hettusótt getur líka valdið alvarlegum fylgikvillum eins og heilahimnubólgu, eistnabólgu, briskirtilsbólgu og heyrnaleysi. Það er því mikilvægt að vernda börnin gegn þessum sjúkdómum. Bólusetningar eru einstakar að því leyti að þær vernda ekki barnið eingöngu heldur annað fólk líka því bólusett barn smitar ekki aðra.   

Spurningar?

Heimildir http://UpToDate.com → mumps http://NEJM.org → gröf um bólusetningar http://mdconsult.com → mumps http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ → mumps vaccine http://google.com → myndir og fleira Nelson’s essentials of pediatrics, 5. útg Current medical diagnosis and treatment 2008 Medicine recall, 3. útg Microbiology recall, 1. útg