PENGELOLAAN DIABETES DALAM KEHAMILAN: STANDAR PELAYANAN KESEHATAN PADA DIABETES – 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S165– S172 | 19-S S014 American Diabetes Association 1

DIABETES DALAM KEHAMILAN Peningkatan DMG dan diabetes tipe 2 ~ paralel dengan obesitas baik di AS dan di seluruh dunia. Risiko spesifik diabetes yang tidak terkontrol dalam kehamilan Diabetes dalam kehamilan ~ risiko obesitas dan diabetes tipe 2 pada anak di kemudian hari. 2

KONSELING PRAKONSEPSI Rekomendasi 14.1 Pada semua wanita mulai saat pubertas dan berlanjut dengan potensi reproduksi, konseling prakonsepsi harus dimasukkan ke dalam perawatan diabetes rutin Sebuah keluarga berencana harus didiskusikan dan kontrasepsi yang efektif harus ditentukan dan digunakan sampai seorang wanita siap untuk hamil Konseling prakonsepsi harus membahas pentingnya penatalaksanaan kadar glikemik sedekat mungkin dengan nilai normal yang aman, idealnya A1C < 6,5% (48 mmol/mol), untuk mengurangi risiko anomali kongenital, preeklampsia, makrosomia, dan komplikasi lainnya. B 3

PERAWATAN PRAKONSEPSI Rekomendasi 14.4 Wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang sudah ada sebelumnya, yang merencanakan kehamilan atau yang telah hamil harus dikonseling tentang risiko perkembangan dan/atau perburukan retinopati diabetikum. Pemeriksaan mata yang intensif harus dilakukan secara ideal sebelum kehamilan atau pada trimester pertama, dan kemudian pasien harus dipantau setiap trimester dan selama 1 tahun postpartum seperti yang diindikasikan oleh tingkat keparahan retinopati dan seperti yang direkomendasikan oleh penyedia pelayanan kesehatan mata. B 14.5 Wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya idealnya harus dikelola di klinik multidisiplin termasuk ahli endokrin, spesialis kedokteran Fetomaternal, ahli diet, dan pendidik diabetes, jika tersedia. B 4

TARGET KADAR GLIKEMIK DALAM KEHAMILAN Rekomendasi 14.6 Pemantauan mandiri glukosa darah puasa dan postprandial direkomendasikan pada diabetes mellitus gestasional dan diabetes yang sudah ada sebelumnya dalam kehamilan untuk mencapai kontrol glikemik. Beberapa wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya juga harus menguji glukosa darah sebelum waktunya. B 14.7 Karena peningkatan pergantian sel darah merah, A1C sedikit lebih rendah pada kehamilan normal dibandingkan pada wanita tidak hamil normal. Idealnya, target A1C dalam kehamilan adalah <6% (42 mmol/mol) jika hal ini dapat dicapai tanpa hipoglikemia yang signifikan, tetapi target tersebut dapat dikurangi menjadi <7% (53 mmol/mol) jika perlu untuk mencegah hipoglikemia. B 5

FISIOLOGI INSULIN Trimester I Trimester II Trimester III Me ↑ ↑ Me ↓ ↓ Me ↑ ↑ Resistensi Insulin Sensitivitas Insulin Me ↑ ↑ 6

PEMANTAUAN GLUKOSA Pemantauan GDP dan GDPP dianjurkan. Tes pra-prandial juga direkomendasikan untuk wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya Pemantauan postprandial ~ kontrol glikemik dan risiko preeklampsia <<< Tidak ada uji coba acak yang mendukung secara adekuat membandingkan berbagai target glikemik puasa dan pasca-makan dalam diabetes pada kehamilan. 7

LANJUTAN Target yang direkomendasikan ADA untuk wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 adalah sebagai berikut: ○ Puasa, 95 mg/dL (5,3 mmol/L) dan salah satu dari berikut:  ○ Satu jam postprandial, 140 mg/dL (7,8 mmol/L) atau  ○ Dua jam postprandial, 120 mg/dL (6,7 mmol/L) 8

A1C DALAM KEHAMILAN Dalam studi Hyperglycemia dan Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), peningkatan kadar glikemia dikaitkan dengan luaran yang buruk (24) Studi pengamatan pada diabetes dan kehamilan yang sudah ada sebelumnya menunjukkan tingkat terendah kadar A1C dengan luaran janin yang merugikan yaitu A1C <6 - 6,5% (42-48 mmol/mol) di awal kehamilan (4-6,25) Dengan mempertimbangkan semua ini, target <6% (42 mmol/mol) optimal selama kehamilan jika dapat dicapai tanpa insiden hipoglikemia yang signifikan. Karena peningkatan fisiologis dalam pergantian sel darah merah, kadar A1C turun selama kehamilan normal (26,27). 9

PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTATIONAL Rekomendasi 14.8 Perubahan gaya hidup adalah komponen penting dari manajemen diabetes mellitus gestasional dan mungkin cukup untuk pengobatan banyak wanita. Obat harus ditambahkan jika diperlukan untuk mencapai target glikemik. A 14.9 Insulin adalah obat yang lebih terpilih untuk mengobati hiperglikemia pada diabetes melitus gestasional karena tidak melewati plasenta sampai batas yang dapat diukur. Metformin dan gliburid tidak boleh digunakan sebagai agen lini pertama, karena keduanya melintasi plasenta ke janin. Semua agen oral tidak memiliki data keamanan jangka panjang. A Metformin, ketika digunakan untuk mengobati sindrom ovarium polikistik dan menginduksi ovulasi, harus dihentikan begitu kehamilan telah dipastikan. A 10

DMG ditandai dengan peningkatan risiko makrosomia dan komplikasi kelahiran dan peningkatan risiko diabetes tipe 2 ibu setelah kehamilan. banyak uji coba terkontrol secara acak (RCT) menunjukkan bahwa risiko DMG dapat dikurangi dengan konseling diet, olahraga, dan gaya hidup, khususnya ketika intervensi dimulai selama trimester pertama atau awal trimester kedua (33-35). 11

MANAJEMEN GAYA HIDUP Setelah diagnosis, pengobatan dimulai dengan terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, dan manajemen berat badan tergantung pada berat pregestasional pemantauan target kadar glukosa yang direkomendasikan oleh Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus (36): ○ Puasa, 95 mg/dL (5,3 mmol/L) dan keduanya ○ Satu jam postprandial, 140 mg/dL (7,8 mmol/L) atau ○ Dua jam postprandial, 120 mg/dL (6,7 mmol/L) 12

TERAPI NUTRISI MEDIS Terapi nutrisi medis untuk DMG adalah rencana nutrisi individual yang dikembangkan antara wanita dan ahli diet terdaftar yang paham dengan manajemen DMG (38,39). Rencana makanan harus menyediakan asupan kalori yang cukup untuk meningkatkan kesehatan janin/neonatal dan ibu, mencapai tujuan glikemik, dan meningkatkan berat badan kehamilan yang sesuai. Rencana makanan harus didasarkan pada penilaian gizi dengan panduan dari Dietary Reference Intakes (DRI). DRI untuk semua wanita hamil merekomendasikan minimal 175 g karbohidrat, 71 g protein, dan 28 g serat. 13

TERAPI FARMAKOLOGIS Pengobatan DMG dengan gaya hidup dan insulin telah ditunjukkan dapat meningkatkan luaran perinatal dalam dua studi acak besar seperti yang dirangkum dalam tinjauan US Preventive Services Task Force (40). Insulin adalah agen lini pertama yang direkomendasikan untuk pengobatan DMG di AS. 14

SULFONILUREA Sulfonilurea diketahui dapat melewati sawar plasenta dan telah dikaitkan dengan peningkatan hipoglikemia neonatal. Konsentrasi gliburid dalam plasma tali pusat adalah sekitar 70% dari tingkat ibu (44,45). Gliburid dikaitkan dengan insidensi hipoglikemia neonatal dan makrosomia yang lebih tinggi daripada insulin atau metformin dalam metaanalisis 2015 dan tinjauan sistematis (46). 15

METFORMIN Metformin dikaitkan dengan risiko hipoglikemia neonatal yang lebih rendah dan kenaikan berat badan ibu yang lebih sedikit dibandingkan insulin dalam tinjauan sistematis (46,49,50); Namun, metformin dapat sedikit meningkatkan risiko prematuritas. Seperti gliburid, metformin melintasi plasenta, dan kadar darah tali pusat dari metformin lebih tinggi daripada kadar maternal simultan (51,52). Dalam studi analisis Metformin In Diabetes Gestational: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) analisis terhadap anak 7 hingga 9 tahun bahwa anak 9 tahun yang terpapar metformin untuk pengobatan DMG lebih besar (berdasarkan angka pengukuran) daripada yang terpapar insulin (53). Percobaan acak, double-blind, terkontrol membandingkan metformin dengan terapi lain untuk induksi ovulasi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik belum menunjukkan manfaat dalam mencegah aborsi spontan atau DMG (55), dan tidak ada kebutuhan berbasis bukti untuk melanjutkan metformin pada pasien tersebut sekali kehamilan telah dikonfirmasi (56-58). 16

INSULIN Penggunaan insulin harus mengikuti pedoman di bawah ini. Baik suntikan insulin harian ganda dan infus insulin subkutan terus menerus merupakan strategi persalinan yang beralasan, dan tidak ada yang terbukti lebih unggul selama kehamilan (59). 17

PENGELOLAAN DIABETES TIPE 1 DAN TIPE 2 DIABETES DALAM KEHAMILAN Penggunaan Insulin Rekomendasi Insulin adalah agen yang dipilih untuk manajemen diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 pada kehamilan karena tidak melewati plasenta dan karena agen oral umumnya tidak cukup untuk mengatasi resistensi insulin pada diabetes tipe 2 dan tidak efektif pada diabetes tipe 1. E Tak satu pun dari regimen insulin manusia yang tersedia saat ini telah diketahui dapat melewati sawar plasenta (61-66) Tinjauan sistematis Cochrane baru-baru ini tidak dapat merekomendasikan rejimen insulin spesifik daripada yang lain untuk pengobatan diabetes pada kehamilan (67). 18

PREEKLAMPSIA DAN ASPIRIN Rekomendasi Wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 harus diresepkan aspirin dosis rendah 60–150 mg/hari (dosis biasa 81 mg/hari) dari akhir trimester pertama hingga bayi dilahirkan untuk menurunkan risiko preeklampsia. A Diabetes dalam kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko preeklampsia (68). Berdasarkan hasil uji klinis, US Preventive Services Task Force merekomendasikan penggunaan aspirin dosis rendah (81 mg/hari) sebagai obat pencegahan setelah kehamilan 12 minggu pada wanita yang berisiko tinggi mengalami preeklampsia (69). 19

DIABETES TIPE 1 Wanita dengan diabetes tipe 1 memiliki peningkatan risiko hipoglikemia pada trimester pertama dan, seperti semua wanita, telah mengubah tanggapan kontra regulasi pada kehamilan yang menurunkan kewaspadaan terhadap insiden hipoglikemia. Pendidikan untuk pasien dan anggota keluarga tentang pencegahan, pengakuan, dan pengobatan hipoglikemia adalah penting sebelum, selama, dan setelah kehamilan untuk membantu mencegah dan mengelola risiko hipoglikemia. Resistensi insulin turun dengan cepat setelah pengeluaran plasenta. Kehamilan adalah keadaan ketogenik, dan wanita dengan diabetes tipe 1, dan pada tingkat lebih rendah, mereka yang menderita diabetes tipe 2, berisiko terhadap ketoasidosis diabetikum pada tingkat glukosa darah yang lebih rendah daripada kondisi tidak hamil. 20

DIABETES TIPE 2 Diabetes tipe 2 sering dikaitkan dengan obesitas. Kenaikan berat badan yang disarankan selama kehamilan untuk wanita yang kelebihan berat badan adalah lb (6,8-11,3 kg) dan untuk wanita yang obesitas adalah lb (4,5-9 kg) (72). 21

KEHAMILAN DAN PERTIMBANGAN OBAT Rekomendasi Pada pasien hamil dengan diabetes dan hipertensi kronis, target tekanan darah / mmHg disarankan untuk kepentingan mengoptimalkan kesehatan ibu jangka panjang dan meminimalkan gangguan pertumbuhan janin. E Obat-obatan yang berpotensi teratogenik (mis., ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers, statin) harus dihindari pada wanita yang aktif secara seksual pada usia subur yang tidak menggunakan kontrasepsi yang andal. B 22

PERAWATAN POSTPARTUM Perawatan postpartum harus mencakup penilaian psikososial dan dukungan untuk perawatan diri. Laktasi Mengingat manfaat gizi dan imunologis segera dari menyusui untuk bayi, semua wanita termasuk mereka yang menderita diabetes harus didukung dalam upaya untuk menyusui. Menyusui juga dapat memberi manfaat metabolisme jangka panjang untuk ibu (79) dan anak (80). 23

DIABETES MELLITUS GESTATIONAL Wanita dengan DMG harus diuji untuk diabetes atau prediabetes persisten pada 4-12 minggu pascapersalinan dengan OGTT 75 g 24

TINDAK LANJUT PASCAPERSALINAN OGTT direkomendasikan lebih dari A1C pada saat kunjungan pasca melahirkan 4-12 minggu karena A1C dapat terus-menerus dipengaruhi (diturunkan) oleh peningkatan pergantian sel darah merah terkait dengan kehamilan atau kehilangan darah saat melahirkan dan karena OGTT lebih sensitif dalam mendeteksi intoleransi glukosa, termasuk prediabetes dan diabetes. Karena DMG dikaitkan dengan peningkatan risiko ibu seumur hidup untuk diabetes yang diperkirakan 50-70% setelah 15–25 tahun (81,82), wanita juga harus diuji setiap 1-3 tahun sesudahnya jika minggu postpartum 75-g OGTT adalah normal, dengan frekuensi pengujian tergantung pada faktor risiko lain termasuk riwayat keluarga, BMI sebelum hamil, dan kebutuhan akan insulin atau obat penurun glukosa oral selama kehamilan. 25

DIABETES MELLITUS GESTATIONAL DAN DIABETES TIPE 2 Dalam prospektif Nurses Health Study II (NHS II), risiko diabetes berikutnya setelah riwayat DMG secara signifikan lebih rendah pada wanita yang mengikuti pola makan sehat (83) Kenaikan berat badan postpartum atau antar kehamilan satu dan lain dikaitkan dengan peningkatan risiko luaran kehamilan yang merugikan pada kehamilan berikutnya (84) dan perkembangan lebih awal menjadi diabetes tipe 2. Baik metformin dan intervensi gaya hidup intensif mencegah atau menunda perkembangan diabetes pada wanita dengan pradiabetes dan riwayat DMG. Pada wanita-wanita ini, intervensi gaya hidup dan metformin mengurangi perkembangan menjadi diabetes sebesar 35% dan 40%, masing-masing, lebih dari 10 tahun dibandingkan dengan plasebo (86). 26

KONTRASEPSI Merencanakan kehamilan sangat penting pada wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya karena perlunya kontrol glikemik prakonsepsi untuk mencegah malformasi kongenital dan mengurangi risiko komplikasi lainnya. Oleh karena itu, semua wanita dengan diabetes yang berpotensi melahirkan harus memiliki opsi keluarga berencana yang ditinjau secara berkala. 27

REFERENSI 28

PENGELOLAAN DIABETES DALAM KEHAMILAN: STANDAR PELAYANAN KESEHATAN PADA DIABETES – 2019 Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S165– S172 | 19-S S014 American Diabetes Association 29

DIABETES DALAM KEHAMILAN Peningkatan DMG dan diabetes tipe 2 ~ paralel dengan obesitas baik di AS dan di seluruh dunia. Risiko spesifik diabetes yang tidak terkontrol dalam kehamilan Diabetes dalam kehamilan ~ risiko obesitas dan diabetes tipe 2 pada anak di kemudian hari. 30

KONSELING PRAKONSEPSI Rekomendasi 14.1 Pada semua wanita mulai saat pubertas dan berlanjut dengan potensi reproduksi, konseling prakonsepsi harus dimasukkan ke dalam perawatan diabetes rutin Sebuah keluarga berencana harus didiskusikan dan kontrasepsi yang efektif harus ditentukan dan digunakan sampai seorang wanita siap untuk hamil Konseling prakonsepsi harus membahas pentingnya penatalaksanaan kadar glikemik sedekat mungkin dengan nilai normal yang aman, idealnya A1C < 6,5% (48 mmol/mol), untuk mengurangi risiko anomali kongenital, preeklampsia, makrosomia, dan komplikasi lainnya. B 31

PERAWATAN PRAKONSEPSI Rekomendasi 14.4 Wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang sudah ada sebelumnya, yang merencanakan kehamilan atau yang telah hamil harus dikonseling tentang risiko perkembangan dan/atau perburukan retinopati diabetikum. Pemeriksaan mata yang intensif harus dilakukan secara ideal sebelum kehamilan atau pada trimester pertama, dan kemudian pasien harus dipantau setiap trimester dan selama 1 tahun postpartum seperti yang diindikasikan oleh tingkat keparahan retinopati dan seperti yang direkomendasikan oleh penyedia pelayanan kesehatan mata. B 14.5 Wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya idealnya harus dikelola di klinik multidisiplin termasuk ahli endokrin, spesialis kedokteran Fetomaternal, ahli diet, dan pendidik diabetes, jika tersedia. B 32

TARGET KADAR GLIKEMIK DALAM KEHAMILAN Rekomendasi 14.6 Pemantauan mandiri glukosa darah puasa dan postprandial direkomendasikan pada diabetes mellitus gestasional dan diabetes yang sudah ada sebelumnya dalam kehamilan untuk mencapai kontrol glikemik. Beberapa wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya juga harus menguji glukosa darah sebelum waktunya. B 14.7 Karena peningkatan pergantian sel darah merah, A1C sedikit lebih rendah pada kehamilan normal dibandingkan pada wanita tidak hamil normal. Idealnya, target A1C dalam kehamilan adalah <6% (42 mmol/mol) jika hal ini dapat dicapai tanpa hipoglikemia yang signifikan, tetapi target tersebut dapat dikurangi menjadi <7% (53 mmol/mol) jika perlu untuk mencegah hipoglikemia. B 33

FISIOLOGI INSULIN Trimester I Trimester II Trimester III Me ↑ ↑ Me ↓ ↓ Me ↑ ↑ Resistensi Insulin Sensitivitas Insulin Me ↑ ↑ 34

PEMANTAUAN GLUKOSA Pemantauan GDP dan GDPP dianjurkan. Tes pra-prandial juga direkomendasikan untuk wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya Pemantauan postprandial ~ kontrol glikemik dan risiko preeklampsia <<< Tidak ada uji coba acak yang mendukung secara adekuat membandingkan berbagai target glikemik puasa dan pasca-makan dalam diabetes pada kehamilan. 35

LANJUTAN Target yang direkomendasikan ADA untuk wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 adalah sebagai berikut: ○ Puasa, 95 mg/dL (5,3 mmol/L) dan salah satu dari berikut:  ○ Satu jam postprandial, 140 mg/dL (7,8 mmol/L) atau  ○ Dua jam postprandial, 120 mg/dL (6,7 mmol/L) 36

A1C DALAM KEHAMILAN Dalam studi Hyperglycemia dan Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), peningkatan kadar glikemia dikaitkan dengan luaran yang buruk (24) Studi pengamatan pada diabetes dan kehamilan yang sudah ada sebelumnya menunjukkan tingkat terendah kadar A1C dengan luaran janin yang merugikan yaitu A1C <6 - 6,5% (42-48 mmol/mol) di awal kehamilan (4-6,25) Dengan mempertimbangkan semua ini, target <6% (42 mmol/mol) optimal selama kehamilan jika dapat dicapai tanpa insiden hipoglikemia yang signifikan. Karena peningkatan fisiologis dalam pergantian sel darah merah, kadar A1C turun selama kehamilan normal (26,27). 37

PENGELOLAAN DIABETES MELLITUS GESTATIONAL Rekomendasi 14.8 Perubahan gaya hidup adalah komponen penting dari manajemen diabetes mellitus gestasional dan mungkin cukup untuk pengobatan banyak wanita. Obat harus ditambahkan jika diperlukan untuk mencapai target glikemik. A 14.9 Insulin adalah obat yang lebih terpilih untuk mengobati hiperglikemia pada diabetes melitus gestasional karena tidak melewati plasenta sampai batas yang dapat diukur. Metformin dan gliburid tidak boleh digunakan sebagai agen lini pertama, karena keduanya melintasi plasenta ke janin. Semua agen oral tidak memiliki data keamanan jangka panjang. A Metformin, ketika digunakan untuk mengobati sindrom ovarium polikistik dan menginduksi ovulasi, harus dihentikan begitu kehamilan telah dipastikan. A 38

DMG ditandai dengan peningkatan risiko makrosomia dan komplikasi kelahiran dan peningkatan risiko diabetes tipe 2 ibu setelah kehamilan. banyak uji coba terkontrol secara acak (RCT) menunjukkan bahwa risiko DMG dapat dikurangi dengan konseling diet, olahraga, dan gaya hidup, khususnya ketika intervensi dimulai selama trimester pertama atau awal trimester kedua (33-35). 39

MANAJEMEN GAYA HIDUP Setelah diagnosis, pengobatan dimulai dengan terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, dan manajemen berat badan tergantung pada berat pregestasional pemantauan target kadar glukosa yang direkomendasikan oleh Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus (36): ○ Puasa, 95 mg/dL (5,3 mmol/L) dan keduanya ○ Satu jam postprandial, 140 mg/dL (7,8 mmol/L) atau ○ Dua jam postprandial, 120 mg/dL (6,7 mmol/L) 40

TERAPI NUTRISI MEDIS Terapi nutrisi medis untuk DMG adalah rencana nutrisi individual yang dikembangkan antara wanita dan ahli diet terdaftar yang paham dengan manajemen DMG (38,39). Rencana makanan harus menyediakan asupan kalori yang cukup untuk meningkatkan kesehatan janin/neonatal dan ibu, mencapai tujuan glikemik, dan meningkatkan berat badan kehamilan yang sesuai. Rencana makanan harus didasarkan pada penilaian gizi dengan panduan dari Dietary Reference Intakes (DRI). DRI untuk semua wanita hamil merekomendasikan minimal 175 g karbohidrat, 71 g protein, dan 28 g serat. 41

TERAPI FARMAKOLOGIS Pengobatan DMG dengan gaya hidup dan insulin telah ditunjukkan dapat meningkatkan luaran perinatal dalam dua studi acak besar seperti yang dirangkum dalam tinjauan US Preventive Services Task Force (40). Insulin adalah agen lini pertama yang direkomendasikan untuk pengobatan DMG di AS. 42

SULFONILUREA Sulfonilurea diketahui dapat melewati sawar plasenta dan telah dikaitkan dengan peningkatan hipoglikemia neonatal. Konsentrasi gliburid dalam plasma tali pusat adalah sekitar 70% dari tingkat ibu (44,45). Gliburid dikaitkan dengan insidensi hipoglikemia neonatal dan makrosomia yang lebih tinggi daripada insulin atau metformin dalam metaanalisis 2015 dan tinjauan sistematis (46). 43

METFORMIN Metformin dikaitkan dengan risiko hipoglikemia neonatal yang lebih rendah dan kenaikan berat badan ibu yang lebih sedikit dibandingkan insulin dalam tinjauan sistematis (46,49,50); Namun, metformin dapat sedikit meningkatkan risiko prematuritas. Seperti gliburid, metformin melintasi plasenta, dan kadar darah tali pusat dari metformin lebih tinggi daripada kadar maternal simultan (51,52). Dalam studi analisis Metformin In Diabetes Gestational: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) analisis terhadap anak 7 hingga 9 tahun bahwa anak 9 tahun yang terpapar metformin untuk pengobatan DMG lebih besar (berdasarkan angka pengukuran) daripada yang terpapar insulin (53). Percobaan acak, double-blind, terkontrol membandingkan metformin dengan terapi lain untuk induksi ovulasi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik belum menunjukkan manfaat dalam mencegah aborsi spontan atau DMG (55), dan tidak ada kebutuhan berbasis bukti untuk melanjutkan metformin pada pasien tersebut sekali kehamilan telah dikonfirmasi (56-58). 44

INSULIN Penggunaan insulin harus mengikuti pedoman di bawah ini. Baik suntikan insulin harian ganda dan infus insulin subkutan terus menerus merupakan strategi persalinan yang beralasan, dan tidak ada yang terbukti lebih unggul selama kehamilan (59). 45

PENGELOLAAN DIABETES TIPE 1 DAN TIPE 2 DIABETES DALAM KEHAMILAN Penggunaan Insulin Rekomendasi Insulin adalah agen yang dipilih untuk manajemen diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 pada kehamilan karena tidak melewati plasenta dan karena agen oral umumnya tidak cukup untuk mengatasi resistensi insulin pada diabetes tipe 2 dan tidak efektif pada diabetes tipe 1. E Tak satu pun dari regimen insulin manusia yang tersedia saat ini telah diketahui dapat melewati sawar plasenta (61-66) Tinjauan sistematis Cochrane baru-baru ini tidak dapat merekomendasikan rejimen insulin spesifik daripada yang lain untuk pengobatan diabetes pada kehamilan (67). 46

PREEKLAMPSIA DAN ASPIRIN Rekomendasi Wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 harus diresepkan aspirin dosis rendah 60–150 mg/hari (dosis biasa 81 mg/hari) dari akhir trimester pertama hingga bayi dilahirkan untuk menurunkan risiko preeklampsia. A Diabetes dalam kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko preeklampsia (68). Berdasarkan hasil uji klinis, US Preventive Services Task Force merekomendasikan penggunaan aspirin dosis rendah (81 mg/hari) sebagai obat pencegahan setelah kehamilan 12 minggu pada wanita yang berisiko tinggi mengalami preeklampsia (69). 47

DIABETES TIPE 1 Wanita dengan diabetes tipe 1 memiliki peningkatan risiko hipoglikemia pada trimester pertama dan, seperti semua wanita, telah mengubah tanggapan kontra regulasi pada kehamilan yang menurunkan kewaspadaan terhadap insiden hipoglikemia. Pendidikan untuk pasien dan anggota keluarga tentang pencegahan, pengakuan, dan pengobatan hipoglikemia adalah penting sebelum, selama, dan setelah kehamilan untuk membantu mencegah dan mengelola risiko hipoglikemia. Resistensi insulin turun dengan cepat setelah pengeluaran plasenta. Kehamilan adalah keadaan ketogenik, dan wanita dengan diabetes tipe 1, dan pada tingkat lebih rendah, mereka yang menderita diabetes tipe 2, berisiko terhadap ketoasidosis diabetikum pada tingkat glukosa darah yang lebih rendah daripada kondisi tidak hamil. 48

DIABETES TIPE 2 Diabetes tipe 2 sering dikaitkan dengan obesitas. Kenaikan berat badan yang disarankan selama kehamilan untuk wanita yang kelebihan berat badan adalah lb (6,8-11,3 kg) dan untuk wanita yang obesitas adalah lb (4,5-9 kg) (72). 49

KEHAMILAN DAN PERTIMBANGAN OBAT Rekomendasi Pada pasien hamil dengan diabetes dan hipertensi kronis, target tekanan darah / mmHg disarankan untuk kepentingan mengoptimalkan kesehatan ibu jangka panjang dan meminimalkan gangguan pertumbuhan janin. E Obat-obatan yang berpotensi teratogenik (mis., ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers, statin) harus dihindari pada wanita yang aktif secara seksual pada usia subur yang tidak menggunakan kontrasepsi yang andal. B 50

PERAWATAN POSTPARTUM Perawatan postpartum harus mencakup penilaian psikososial dan dukungan untuk perawatan diri. Laktasi Mengingat manfaat gizi dan imunologis segera dari menyusui untuk bayi, semua wanita termasuk mereka yang menderita diabetes harus didukung dalam upaya untuk menyusui. Menyusui juga dapat memberi manfaat metabolisme jangka panjang untuk ibu (79) dan anak (80). 51

DIABETES MELLITUS GESTATIONAL Wanita dengan DMG harus diuji untuk diabetes atau prediabetes persisten pada 4-12 minggu pascapersalinan dengan OGTT 75 g 52

TINDAK LANJUT PASCAPERSALINAN OGTT direkomendasikan lebih dari A1C pada saat kunjungan pasca melahirkan 4-12 minggu karena A1C dapat terus-menerus dipengaruhi (diturunkan) oleh peningkatan pergantian sel darah merah terkait dengan kehamilan atau kehilangan darah saat melahirkan dan karena OGTT lebih sensitif dalam mendeteksi intoleransi glukosa, termasuk prediabetes dan diabetes. Karena DMG dikaitkan dengan peningkatan risiko ibu seumur hidup untuk diabetes yang diperkirakan 50-70% setelah 15–25 tahun (81,82), wanita juga harus diuji setiap 1-3 tahun sesudahnya jika minggu postpartum 75-g OGTT adalah normal, dengan frekuensi pengujian tergantung pada faktor risiko lain termasuk riwayat keluarga, BMI sebelum hamil, dan kebutuhan akan insulin atau obat penurun glukosa oral selama kehamilan. 53

DIABETES MELLITUS GESTATIONAL DAN DIABETES TIPE 2 Dalam prospektif Nurses Health Study II (NHS II), risiko diabetes berikutnya setelah riwayat DMG secara signifikan lebih rendah pada wanita yang mengikuti pola makan sehat (83) Kenaikan berat badan postpartum atau antar kehamilan satu dan lain dikaitkan dengan peningkatan risiko luaran kehamilan yang merugikan pada kehamilan berikutnya (84) dan perkembangan lebih awal menjadi diabetes tipe 2. Baik metformin dan intervensi gaya hidup intensif mencegah atau menunda perkembangan diabetes pada wanita dengan pradiabetes dan riwayat DMG. Pada wanita-wanita ini, intervensi gaya hidup dan metformin mengurangi perkembangan menjadi diabetes sebesar 35% dan 40%, masing-masing, lebih dari 10 tahun dibandingkan dengan plasebo (86). 54

KONTRASEPSI Merencanakan kehamilan sangat penting pada wanita dengan diabetes yang sudah ada sebelumnya karena perlunya kontrol glikemik prakonsepsi untuk mencegah malformasi kongenital dan mengurangi risiko komplikasi lainnya. Oleh karena itu, semua wanita dengan diabetes yang berpotensi melahirkan harus memiliki opsi keluarga berencana yang ditinjau secara berkala. 55

REFERENSI 56