Anna Bryndís Einarsdóttir D-dimer Anna Bryndís Einarsdóttir

D-dimer Niðurbrotsefni fibríns Hækkun bendir til aukinnar fibrínolýtiskrar virkni D-dimer er eitt af niðurbrotsefnum fíbríns við fibrinolýsu. Á myndinni sjáum við ferlið. Thrombin klýfur fibrinopeptide A og B frá fibrinogen, sem er myndað af tveimur D-domains og central E-domain, sem leiðir til tengingar á D-domains og verður fibrin clot. (segi) Plasminogen binst svo fibrin og tPA (tissue plasminogen activator) sem leyðir til virkjunar á plasmin. Klýfur fibrin niður í ma í D-dimer. FDP (fibrin degradation products) D-dimer – inniheldur 2 d- domain sem voru krosstengd af factor 13. Ef d-dimer í blóði er hækkaður bendir það til aukinnar fibrínolýtiskrar virkni, oftast vegna segamyndunar eða segaleysandi lyfja. D_dimer er neoantigen sem myndast þegar krosstengt fibrin er brotið niður af plasmín. Plasmín stuðlar að niðurbroti fibríns við fibrinolýsu. D-dimer er lítill prótein bútur.

D-dimer Viðmiðunarmörk: <0,5 mg/L Gagnsemi: Ósértækt Blóðsegi Dreifð blóðstorknun (DIC) Ósértækt Hækkar við sýkingar, áverka, ofnæmi ofl. Einungis gagnlegt Bráðamóttöku Þar sem lítill klíniskur grunur er til staðar Viðmiðunarmörk á D-dimer í blóði er <0,5mg/L. Gagnsemi þess að mæla D-dimer er m.a. við greiningu á blóðsega og dreifða blóðstorknun. (meðgöngueitrun). En hinsvegar er D-dimer mæling fremur ósértæk þar sem hún getur einnig hækkað við sýkingar, áverka og við ofnæmi. D-dimer mæling gangast því lítið fyrir inniliggjandi sjúklinga þar sem þeir eru oftar veikari og búnir að vera rúmliggjandi í langan tíma og því er d-dimer oft hækkaður án þess að um blóðsega sé að ræða. Því er D-dimer mæling sjaldan gerð á inniliggjandi sjúklingum og gagnast helst á bráðamóttöku. D-dimer mæling gagnast einnig aðallega þegar um lítinn klíniskan grun um blóðsega er að ræða. Því ef mikill klíniskur grunur þá er gerðar aðrar rannsóknir sem ég fer í á eftir.

Mæling á D-dimer Mæliaðferð Mæling á D-dimer: ELISA Næmt próf (>95%) Ósértækt (<50%) ELISA- ensim-linked immunosorbent assay ELISA vs Latex agglutination Aðalmæliaðferðin á D-dimer er ELISA. En hún hefur sýnt sig vera næmasta prófið til að mæla D-dimer. ELISU prófið er mjög næmt en ekki mjög sértækt. Ef d-dimer er neikvæður minnkar það líkurnar á thromboemboliskum sjúkdóm í minna en 1% ef líkurnar voru áður undir 20% . Þumalfingursreglan er sú að ef áhættan fyrir thromboemboliskum sjúkdóm var 5% fyrir þá verður hún 0,5% ef D-dimer mæling er neikvæð og því nánast hægt að útiloka greininguna. Sýni sett á yfirborðið og í því hugsanleg antigen. Svo eru sértæk antibody skoluð yfir sem bindast við antigenin. Antibodiið er tengd ensími. Síiðan eru þetta skolað og skolast í burtu antigenin og antibodyin sem ekki hafa tengst. Í fluroscence ELISU þá fluroserast antibody/antigen complexið þegar ljós af ákveðni bylgjulengd er lýst á sýnið. Latex turbidimetric assay (automated immunoassay, e.g. Roche Tina-quant, MDA D-dimer) Enhanced microlatex Latex-enhanced photometric Whole Blood Agglutination (e.g. SimpliRED) Rapid Lateral Flow (e.g. Clearview Simplify)

Forspárgildi D-dimers vegna gruns um djúpbláæðasega (DVT) Jákvætt forspárgildi er mjög lágt, 14-30% Neikvætt forspárgildi í hóp með littla áhættu er 99% Neikvætt forspárgildi í hóp með meðal/mikla áhættu er 78% Skoðum nú 2 sjúkdóma þar sem D-dimer mæling gagnast við greiningu. Má þar nefna lungnarek og dreifða blóðstorknun eða DIC (disseminated intravasclunar coagulation). 5/100.000 börnum fá venous thromboembolism á hverju ári í USA. Algengasta hjá yngri en 1-2 ára og svo eldri en 15 ára. Dánartíðni er 2,2%. Hægt að nota D-dimer til að hjálpa við greiningu. Jákvætt forspárgildi fyrir djúpbláæðasega er mjög lágt, eða 14-30%. En neikvætt forspárgildi er frekar hátt. Ef lítill klínískur grunur um djúpbláæðasega þá mælum við D-dimer og ef það er neikvætt er næstum hægt að útiloka greininguna þar sem neikvætt forspárgildi er svona hátt. Ef miklar líkur er á djúpbláæðasega er æðaómun gerð og d-dimer mæling sleppt.

Wells-skor til að meta líkur á lungnareki Til að meta líkur á lungnareki notumst við við Wells-kriteriu. Við gefum stig eftir því hvaða einkenni sjúklingur hefur ef fær undir 2 stig þá er hann metinn í lítilli áhættu. Ef hann fær meira en 2 stig er hann metinn í miðlungs eða mikla áhættu. Áhættuþættirnir eru klínísk einkenni um djúpbláæðasega (verkir í kálfa, bólga, roði, útvíkkaðar yfirborðsæðar), þegar mismunagreiningin er ekki eins líkleg og lungnarek (hjartabilun, lungnabólga, sepsis), hjartsláttur >100 slög/mín, verið rúmliggjandi eða farið í aðgerð síðustu 4 vikur, fengið djúpbláæðasega eða lungnarek áður, blóðugur hósti eða æxli. Ef lítil áhætta er á lungnareki þá mælum við D-dimer. Ef hann er neikvæður þá eru littlar líkur á lungnareki eða DVT og næstum hægt að útiloka greininguna. Ef D-dimer mælist hækkaður þá gerum við TS- angio eða VQ skann (ísótópaskann). 98% sem eru með lungarek eru með hækkun á d-dimer. Ef miðlungs eða mikil hætta er á lungnareki þá mælum við ekki D-dimer heldur gerum beint ts-angio eða ísótópaskann. Meðferð: Frábendingar íhugaðar: Blæðingarhætta, nýleg aðgerð, magasár....... Lágþyngdar heparin + kóvar. INR > 2 í 3 daga áður en heparin hætt. Lengd meðferðar: mismunandi áherslur! 6 mánuðir í flestum tilvikum Ævilangt: áhættuþættir áfram, endurtekinn segi D-dimer mæling við grun um lungnarek hjálpar klínísk við greininguna Þegar við grunum lungnarek þá hjálapr d- dimer mæling okkur klínísk. D-dimer getur hjálpað til við greiningu á DIC. D-dimer testing is of clinical use when there is a suspicion of deep venous thrombosis (DVT) or pulmonary embolism (PE). In patients suspected of disseminated intravascular coagulation (DIC), D-dimers may aid in the diagnosis. VQ 20% misræmi í úrlestri 25% eðlileg, 25% mikil líkindi 50% óviss Óviss: 25% með PE Jákv.forspárgildi: 90% Neikv. forspá: 88%

Dreifð blóðstorknun (DIC) 1. Blóðstorknun (thrombosis) verður í hár- og smáæðum allra vefja 2. Storkuþættir, blóðþynningarefni og blóðflögur eyðast og rauð blóðkorn tætast á fíbrín þráðum í æðum 3. Blæðing ‘akút DIC-disseminated intravascular coagulation. Í Dreifðri blóðstorknun verður fyrst skemmd í endothelium vegna undirliggjandi sjúkdóms, td sepsis, áverki, æxli, skemmdin í endothelium (precoagulation þættir komast í blóðið) virkjar storkukferlið sem leiðir til fribrin myndunar og notkunar á storkuþáttum. Storkuþættirnir og blóðflögurnar eyðast upp þar sem þeir eru notaðir við blóðstorknun og fibrinolysa eykst. Þetta leiðir til blæðingar vegna skorts á storkuþáttum og blóðflögum. Verður svo sec. fibrinolýsa sem leiðir til hækkunar á d-dimer. Orsök DIC í ungabörnum og börnum er aðallega sepsis, trauma og malignancies. Aðalorsök hjá nýburum er sepsis og perinatal complication ss asphyxia. Blæðing með thrombosu er klínísk mynd DIC. “Tissue factor í blóði” Endotoxin valda hvarfi thrombomodulin af æðaþeli (functional protein C skortur)... 1. Blóðstorknun (thrombosis) verður í hár- og smáæðum allra vefja og þarafleiðandi drep 2. Storkuþættir, blóðþynningarefni og blóðflögur eyðast og rauð blóðkorn tætast á fíbrín þráðum í æðum (microangiopathix hemolytix anemia). 3. Blæðingar vegna skorts á storkuþáttum, blóðflögum og vegna aukinnar sekúnder fíbrínólýsu (afleiðing af storkumyndun)

Greining Klínisk saga Fíbrín myndast Lækkað fíbrínógen Storkuþættir eyðast Lenging á APTT (50-60%) Lenging á PT (50-75%) Fækkun á blóðflögum Aukin fíbrínólysa Hækkaður D-dimer (90%) Það verður aukin fibrin myndun og því lækkar fibrinogen þar sem það er forstig fibrins. Storkuþættirnir eyðast þar sem mikil segamyndun verður, fækkun verður á blóðflögum og lenging á APTT g PT. D-dimer hækkar vegna aukinnar fibrinolýsu í 90% tilfella og er því ganglegasta mælingin í DIC. APTT-activated partial thromboplastin time. Lenging á því bendir til minnkuð virkni storkukerfisisn, instrinsic og common coagulation pathwyas. PT- prothrombin time. Minnkuð virkni í extrinsic og common coagulation pathways. Thrombocytopenia algengt. Factor 5 (common coagulation pathway) og 8 (instrinsic pathway) eru minnkaðir. D-dimer er oftast ekki hækkaðu í TTP, HUS og ITP. Trhombocytopenic purpura. Klínisk saga og einkenni Eyðing á storkuþáttum vegna myndunar fíbríns: Lenging á APTT og PT (fjölþáttaskortur) Fækkun á blóðflögum, lækkað fíbrínógen MHA (schistocytar) Eyðing á náttúrulegum storkuhemlum: Lækkað anti-thrombin, prótein C Aukin fíbrínólysa Hækkuð FDP (fíbrín og/eða fíbrínógen degradation products; D-dimer) Lækkað antíplasmín Er hækkað í 90% fólks með DIC og er sértæakar en FDS.

Kostir D-dimer mælingar Hátt neikvætt forspársgildi í greiningu blóðsega Eitt næmasta próf á dreifða blóðstorknun Fækkað myndgreiningarrannsóknum Hafa hátt neikvætt forspársgildi í greiningu blóðsega og því er útilokar næstum neikvæðu D-dimer mæling blóðsega. D-dimer er eitt næmasta prófið í dreifðri blóðstorknun, en allt að 90% af DIC hafa D-dimer hækkað eins og ég sagði áðan. D-dimer mæling getur fækkað myndgreiningarrannsóknum og þannig geislun og stórs inngrips, vegna gruns um blóðsega þar sem sjúklingur er í lítilli áhættu og d-dimer mæling er neikvæð er næstum hægt að útiloka blóðsega.

Ókostir D-dimer mælingar Lágt jákvætt forspársgildi Lítið sértæki Síður inniliggjandi sjúklingar Nota með hliðsjón af klínískum teiknum Hefur lágt jákvætt forspársgildi og lítið sértæki og því ekki einkennandi fyrir ákveðin sjúkdóm og getur hækkað við margt. D-dimer mæling er síður hægt að nota hjá inniliggjandi sjúklingum þar sem þeir eru almennt veikari og verið rúmliggjandi í langan tíma. Hafa því oft d-dimer hækkaðan vegna þess. Nota með hliðsjón af klínískum teiknum. Því ef engin klínísk einkenni en D-dimer mæling er óvart tekin þá getur jákvætt svar komið manni í vandræði. Og sjúklingar þurft að fara í óþarfa rannsóknir vegna þess. Því á aldrei að mæla D-dimer hjá fólki nema klíniskur grunur er um thromboemboliskan sjúkdóm. Óvíst notagildi hjá nýburum???

Takk fyrir Spurningar???