Miyopi Kontrolü: Miyopinin İlerlemesini Nasıl Durdurabiliriz? Doç. Dr. Serdar Özler Göz Hastalıkları Uzmanı İzmir Hoya Faculty, Budapeşte, Haziran-2018

Finansal İlinti Beyanı Sunumda adı geçen ruhsat/izin sahipleri veya ürünlerle herhangi bir finansal ilintim yoktur. Bu sunumda endikasyon dışı ilaç uygulamalarından bahsedilecektir

Acknowledgements Sait Eğrilmez, MD Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Aegean Unıversity Member of optics, refraction and LVA society Izmir, Turkey Hikmet Başmak, MD Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Osmangazi Unıversity Member of optics, refraction and LVA society Eskişehir, Turkey Alp Alaluf, MD Full private ophthalmologist Member of optics, refraction and LVA society, İzmir, Turkey Emrah Hayırcı, MD Full private ophthalmologist

Neden Miyopi Kontrolü Önemlidir ?  Myopi prevalansları: Asya: 80-95%, ABD/AB: 20-50%, Türkiye: 33%  2050 Yılında Dünya Nüfusunun Yarısı Miyop Olacaktır!  Erken yaşlarda ve küçük dioptrilerde yakalanabilirse Artık Miyopi Durdurulabilmektedir!  Bu konuda ailelere, öğretmenlere, sivil toplum kuruluşlarına, aile hekimleri ve göz hastalıkları uzmanlarına Önemli Görevler Düşmektedir!

 İleri derecede yüksek miyopi>>Bir Körlük Nedenidir  Hastalar miyopinin laserlerle düzeltilebileceğine inanırlar  Retina dekolmanları  Görme merkezi bozuklukları  Erken kataraktlar  Göz tansiyonu hastalıkları

Emetropizasyon  Doğumdan sonra, görsel bilgilerden yararlanarak, korneal eğrilik, lens ve aksiyel uzunluk gibi refraktif elemanları koordine edip kırma kusuru oluşmamasını sağlayan aktif bir biyolojik işlemdir. Yetersizliğinde kırma kusuru oluşur  Emetropizasyon yardımıyla yenidoğandaki geniş kırma kusuru dağılımı 6 yaşlarında belirgin bir şekilde azalmaktadır.

Miyopi/Dış Ortamlarda Vakit Geçirmek-1  Retina > kendi dinamikleri > çok özel doku  Göze ışığın gelmesi>göz uzamasının durması yani miyopinin durması demektir  Periferik retinal amakrin hücrelerinden dopamin salgılanması>kimyasal olarak  Skleral fibroblastik aktivitesi artması sonucu skleranın kalınlaşması  Ultraviyole ışınları ile ilgili değil. Göz ve deri UV ışınlarından korunsa bile göz gereken ışınları almaya devam eder  Optik sinir tam kesileri veya makulanın fotokoagülasyonu bile emetropizasyonu durdurmaz>periferik retina yolu devrededir

Miyopi/Dış Ortamlarda Vakit Geçirmek-2  Miyopinin artması hayat tarzlarımızdaki değişikliklerden dolayıdır  İnsanoğlu dış ortamlar için yaratılmıştır  Sürekli iç ortamlarda bulunmak ve suni ışık kullanma  Miyopiden korunmada anlamlı bir şekilde etkisi gösterilen en önemli aktivite dış ortamlarda vakit geçirmektir  Miyopiden korunmak için günde 2-3 saat dış ortam aktivitesinin etkilidir  40 bin lux - 2 saat  Çocuklarımızın teneffüslerde mutlaka dışarı çıkmaları  Avustralya/güneş/entellektüel oranı

Invest Ophthalmol Vis Sci İnsanların Kan Vitamin D Seviyeleri Gittikçe Daha Düşük Hale Gelmektedir  Bu durum bizim gibi güneşli ülkemiz için de geçerlidir, %80 vit D eksikliği  Miyoplarda, miyop olmayanlara göre kan vitamin D konsantrasyonu düşüklüğü 2.63 kat fazladır  Yeteri kadar ışık görmediğimiz için hem vitamin D kan seviyelerimiz düşük hem de miyopi artmaktadır  Ancak, vitamin D seviyelerimiz düşük olduğu için miyop olmuyoruz  Miyopi aynen vitamin D eksikliği gibi ayrı bir sonuçtur

Yakın Çalışma/ Miyopi Gelişmesi-1  Çocukların yoğun yakın çalışması miyopiyi arttırır  Yakın çalışmada akomodasyon gecikmesi (accommodative lag) oluşur. Bu durum miyoplarda normal insanlara göre daha fazladır  Bu akomodasyon gecikmesi ne kadar yakından bakılırsa o kadar daha çok olur ve gözün uzamasını şiddetle uyarır. Bu da miyopi artışına sebep olur Myopia and effective management solutions number 73 Autumn 2016

Yakın Çalışma/ Miyopi Gelişmesi-2  30 cm den daha yakın çalışma ve bu çalışmanın süresinin uzunluğu miyopi riskini arttırmaktadır  Çocukların yakın çalışmalarını günde 2 saat ile sınırlamaları tavsiye edilmektedir  2 yaşın altındaki bebeklerin hiç ekran görmemeleri tavsiye edilmektedir  Her yaş 20/20/20 kuralından yarar görmektedir

Çin’de Miyopiyi Engellemek İçin Tasarlanmış Sınıf Sıraları

CLOUCLIP – Doç. Dr. Weizhong Lan Sun Yat-Sen University | SYSUSun Yat-Sen University | SYSU · Zhongshan Ophthalmic CenterZhongshan Ophthalmic Center

Tek Odaklı Camlar – Fazla Düzeltmek  Planlanmış intermittant ekzotropya araştırma sonuçlarına göre çocuklara yüksek verilen camlar klinik olarak anlamlı olmayan miyopi artış riski yaratmıştır Kushner (Arch Oph, 1999) -0.54D myopic shift 5 years Rowe (Eye, 2009) -0.62D myopic shift 3 years Ekdawi (AJO, 2010) D myopic shift/year Rutstein (Optom Vis Sci, 1989) Hyperopes D myopic shift/year Emmetropes D myopic shift/year Myopes D myopic shift/year

Tek Odaklı Camlar – Eksik Düzeltmek  Kanıta dayalı Cochrane’s database araştırma verilerine göre eksik düzeltmek miyopide 0.15 D more ilerlemeye neden olmuştur  Çocuklarda tam düzeltme yapılmalıdır  Kliniğimizde uzun süre eksik düzeltme yapmamaktayız. Miyopi riski altındaki çocukları her 6 ayda bir görmekteyiz Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter SA, Mutti DO, Twelker JD.

Bifokal Gözlükler  Akomodasyon gecikmesini azaltabilmek için bazı araştırmalarda bifokal gözlükler kullanılmıştır.  Çalışmalarda bu gözlüklerin miyopiyi 3 yılda 0.16 D azalttığı gösterilmiştir  Gözlükler bırakıldığında miyopi artıyor mu bilinmiyor  2-3 yılda 0.16 D kazanç istatistiksel olarak anlamlı ama klinik olarak anlamsızdır !! Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, Cotter SA, Mutti DO, Twelker JD.

Prismatik Bifokal Gözlükler Essilor’s website Cheng D, Schmid KL, Woo GC, Drobe B.Arch Ophthalmol Jan;128(1):12-9. archophthalmol Randomized trial of effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopic progression: two-year results.  Bu durumda kazanç 0.26 D dir  Kullanımları çok zor  Yıllarca kullanımda bile yarar çok az

Multifokal Gözlükler Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, Everett D, Norton TT, Kurtz D, Leske MC, Manny R, Marsh-Tootle W, Scheiman M, and the COMET Group: A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 44: ,  2 çalışma var çocuklarda miyopiyi azaltmak üzerine COMET 1 and 2  2 yılın sonunda bu camlarla kazanç 0.30 D olmuştur  Bu metod da istatistiksel olarak anlamlı ama klinik olarak anlamsızdır !!

DÜZELTİLMEMİŞ MİYOPİ ALIŞILMIŞ MİYOPİ DÜZELTİLMESİ- PERİFERİK HİPERMETROPİK DEFOKUS OPTİMAL MİYOPİ DÜZELTİLMESİ

Essilor’s website Essilor Optik - Bifokal - Myopilux

Akay Optik – Multifokal - Digilux Junior

Carl Zeiss Optik – Tek Odaklı - Myovision Carl Zeiss Vision, MyoVision™ Peripheral Vision Management Technology Zeiss’s website  A 12-month wearer efficacy trial amongst 210 Chinese school children resulted in reducing progression of myopia by an average of 30% in a subgroup of 19 younger children (6 to 12 years old) with at least one myopic parent.* This is statistically significant %30 Miyopi Kontrolü

HOYA Defocus Incorporated Multiple Segments Technology D.I.M.S %70 Miyopi Kontrolü

Kontakt Lensler  Miyopiyi yavaşlatmakta konvansiyonel yumuşak ve sert lensler etkili değildir

Ortokeratoloji -1  Ortokeratoloji kontakt lenslerde en etkili yöntemdir.  Geceleri takılır gündüz çıkarılır kornea için fizyolojik değildir  Kontakt lens merkezden göze değer ve şekillendirir  D ye kadar düzeltme sağlar  Uzun dönem etkileri bilinmemekte fakat son çıkan bir yayında bırakıldıktan sonra etkisi geçtiği yönündedir *Cho P, Cheung SW. Contact lens and anterior eye. 40 (2017) %40 Miyopi Kontrolü

Multifokal Yumuşak Günlük Kontakt Lensler  Coopervision MiSight yumuşak günlük atılan kontakt lens kullanan çocuklarda BCLA da Aralık 2017’de %60 myopide 3 yıl sonunda yavaşlama bildirilmiştir  Bu lensler gelecekte önem kazanacak görünmektedir Nicola S Anstice, John R Phillips. Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children. Ophthalmology 2011; 118: Chamberlain P Et al. Clinical evaluation of a dual focus myopia control 1 day soft contact lens – 3 year results BCLA June 2017 %60 Miyopi Kontrolü

 ATROPİN GÖZ DAMLASI  Pirenzipine göz damlası  7 Methylxanthine tablet

% 0.01 Atropin Göz Damlası Hazırlanışı  Türkiye’de 0.01% atropin göz damlası yoktur  1mg/1ml atropin ampül  15 ml BAC içermeyen suni gözyaşından 6 ml alıp atarsak ve 1mg/1ml ampul ilave edersek 0.01%’lik atropin gözdamlası hazırlanmış olur  Off-label ilaç / onam gerektirir 15 ml w/o BAC Artificial eyedrops OR +

Atropin Üzerine En Önemli Çalışma – ATOM - 5 Yıllık

Cholinergic Receptor Types M1 CNS, nerves M2 Heart, smooth muscle, ciliary muscle M3 Smooth muscle, exocrin glands, ciliary muscle M4 CNS, nerves M5 CNS, ciliary muscle Atropine blocks all muscarinic receptors, however, blocking M1 and M4 does not have any effect on ciliary muscles  Atropin. Accomodation is not the responsible factor in myopia progression. We can not solve the myopia progression problems by totally eliminating accomodation.  Atropine actually is an anticholinergic drug, and blocks all muscarinic receptors from M1 to M5.  Since ciliary muscle does not contain M1 and M4 muscarinic reseptors the mechanism is not related with accomodation.  Mechanism could be really related to not spending time outdoors.  Pirenzepine Eye Drops. It only bloks M1 receptors. There are no M1 receptors in ciliary muscle  Pirenzepine, which is available as a gel, does not cause accomodation paralysis but is effective in central nervous system  Studies have demonstrated 0.31 D less myopia progression with Pirenzepine  It is not available in Turkey

Atropine Eye Drops  Anti-myopic activity of atropine is entirely related to nonaccomodative mechanisms. There are three possible mechanisms in action:  Binding of atropine to the muscarinic receptors of amacrine cells in retina increases the release of dopamine, which is an inhibitory chemical mediator for eye growth  Reduction of γ-aminobutyric acid levels was shown to be downregulated following the atropine treatment in myopia-induced mice  Scleral fibroblast cells carry all five muscarinic receptors on their cell membrane and binding to atropine may interfere with scleral remodeling

EYENOVIA Micropine Atropine-miyopi kontrolü FAZ 3 FDA, 2019 Bütün damlalıklar 100 yıllık teknoloji ile göz fazla doz (42μL vs 7 μL) Fazla eksipiyen maddeler ve toksik preservatifler. Sonuçta hiperemiler, konforsuzluklar, kuru göz, yabancı cisim hissi, pigmentasyonlar, periorbital dermatitler, hatta bradikardi ve ciddi kardiyovasküler yan etkiler. Eyenovia mikrodoz sayesinde 6-8 μL, sadece korneal yüzeyi kaplar fakat konjonktivayı etkilemez. Smart elektronik cihaz

Myopi Kontrolü - Sonuç ÇOCUKLARIMIZ İÇİN YAPABİLECEKLERİMİZ: Çocuklarımızın yaşam biçimlerini değiştirmeliyiz!!!!! Günde en az 2-3 saat gün ışığı görmeliler 30 cm altındaki çalışmaları engellemeliyiz Myopi düzeltmesinde kırma kusurunun tamamını düzeltilmeliyiz – düzenli göz muayeneleri 6 aylık aralarla yapılan kontrollerde hızlı miyopi artışı görülürse: 0.01% atropine göz damlaları Periferik defokus sağlayan yumuşak multifokal kontakt lensler Periferik defokus sağlayan özel tasarlanmış gözlük camları

Güzel günler göreceğiz çocuklar Motorları maviliklere süreceğiz Çocuklar inanın inanın çocuklar Güzel günler göreceğiz güneşli günler Nâzım Hikmet Ran (15 January 1902 – 3 June 1963), great Turkish poet, playwright, novelist, screenwriter, director and memoirist