بسم الله الرحمن الرحيم

IASP (International Association for Study of Pain ) What is Pain??? "An unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or potential tissue damage, . Pain is always subjective. It is a Protective Mechanism for body IASP (International Association for Study of Pain )

Classification of fibers in peripheral nerves Fiber Group Innervations Diameter µm Velocity (m/sec) A-alpha M-spindle motor to skeletal 15 100 A-beta C-touch & pressure afferent 8 50 A-gama M-to muscle spind 6 20 A-delta Mech-ther Nocice <3 B Sympathetic pre g 3 7 C * Mech-ther Nocice Sympathetic post g 1 *

Peripheral Receptors First (Fast) pain: Well-localized & brief Sharp & Pricking , Receptors are High-threshold Mechanoreceptors (specific noci-ceptors) 2 . Second (Slow) pain : More diffuse & protracted Dull & Aching , (Polymodal noci-ceptors) Visceral Pain Sources, Pathways, Perception & Treatments, are very different.

Analgesic: (opioids & NSAIDs) اپوئيدها داروهائي هستندكه روي رسپتورهاي اختصاصي سيستم عصبي مركزي عمل ميكنند اين رسپتورها محل عمل يكسري ازپلي پپتيدهاي اندوژن مثل انكفالين و اندورفين هستند اين پلي پپتيدها خواص ضددردي شبيه اپوئيدهاي تزريقي را دارند انكفالين باغلظت زياددرماده خاكستري برين استم و نخاع وجوددارد بتاآندرفين ملكولهاي درشت ومدت اثرطولانيتروباغلظت زياد از غده پيتوئيتر ترشح ميشود

Opiates and their receptors Opioid receptor: delta, kappa & mu. In brain, & Spinal cord for pain & other functions. mu receptors, are in, parabrachial nuclei, Locus coeruleus & Ventral tegmentum. (stimulation cause, Respiratory depression). Some believe that μ1 and μ2 receptors are with pain and respiratory depression.

Endogenous opioids Enkephalins, Endorphins and Dynorphins. Enkephalins act on delta receptors, Dynorphins act on kappa receptors, Endorphin act on mu & delta receptors, Morphine is mu agonist. . mu & delta receptors act on same cells, stimulation of one receptor increase affinity of other! Beta endorphin is also "neurohormone“, effects on neurones with mu receptors, after released from hypothalamus.

بسم الله الرحمن الرحيم

Phenanthren Polycyclic Arumatic Hydrocarbon ريشه اصلي تمام نارکوتيکها

Agonist = dose-dependent agonist effect Antagonist = antagonising effect Agonist / Antagonist = agonist effects at one Receptor & antagonist effects at another. (biphasic clinical effects). e.g. antagonism of opioid-induced analgesia at low doses & .analgesia at high doses . Partial-agonists = agonist-like effects in low concentration but increased doses have no further effect.

Classification of Opioids A-Opioid Agonists: 1-Natural opium Alkaloids a-Morphine b-Codeine 2-Semisynthetic opium Alkaloids Diamorphine 3-Synthetic opioids a-Pethidine b-Fentanyl c-Alfentanil b-Sufentanil e-Remifentanil

Classification of Opioids B-Partial opioid Agonists 1-Bupernorphine 2-Meptazinol C-Opioid Agonist/Antagonist 1-Pentazocine 2-Nalbuphine D-Opioid Antagonist 1-Naloxone(naline-nalorphine) 2-Naltrexone

اثرات تحريك فارماكولوژي رسپتورها Effect mu kappa sigma Analgesia Yes Yes No Ventilation Dep Dep Stimu Behaviour Euph Sed Dys Pupil Mio Myd Myd Phy depend Yes No No

اثرات داروهاي اپوئيدي روي رسپتورها Drug mu kappa sigma Morphine Ago Ago No activ Bupernorphine P-Ago No activ No activ Meptazinol P-Ago No activ No activ Pentazocine Anta P-Ago Ago Nalbuphine Anta P-Ago Ago Nalorphine Anta P-Ago Ago Naloxone Anta Anta Anta

Morphine

Actions & Side effects of Morphine Central Depressant 1- Analgesia 2- Sedation 3- Depression of cough reflex 4- = = Respiratory centre 5- = = Metabolic rate 6- = = Vasomotor centre

Actions & Side effects of Morphine Central Excitatory 1-Euphoria . Hallucination 2-Convulsion (in very high dosage) 3-Miosis (stimul of 3th N) 4-Vomiting (stimul of CTZ) 5-Nausea ( = = ) 6-Bradycardia (Vagal stimul) 7-Release of ADH 8-Supres of ACTH . FSH . LH

Actions & Side effects of Morphine Peripheral (Non-nociceptive) A-Increase in smooth muscle tone B-Histamine release 1-Broncho-spasme 2-Hypotension 3-Erythema 4-Sensation of Warmth & Flushing

Pharmacokinetic & dynamic of Morphine Less lipid soluble, Tertiary amine, week base, More water soluble, Effective in Dull & Continuous Pain, Diminished Psychological & Emotional of Pain, R.S. Depress Ventilation &Tidal volume, C.V.S. Hypotension, Arteriolar & Venous dilation, G.I.S. Nausea & Vomit,6-8h, Reduce Peristalsis, Increase Non-peristalsis, Delay G. Empty, Constipation, Sphincter, Oddi, Bladder, & Ureter.

Distribution & Elimination 35% bound protein. Enterohepatic recirculation, Liver Metabolism: dealkylation, oxidation, & conjugation with glucuronide. Metabolite: Morphine-6-glucuronide. Half-life: 2-4h, Excrete: Kidney, Cross Placenta barrier. Dose & Administration: 10 – 15 mg IV – IM – Or.

Diamorphine: no vomiting or nausea semisynthetic rapid onset Diacetyl morphine semisynthetic 2x morphine rapid onset least res. Arrest no vomiting or nausea

papavertum tebaine papaverin codeine narcotine Its alkaloids are: codeine tebaine narcotine papaverin Analgesia and relaxation of smooth muscles more sedation less respira. depression

Pethidine Synthetic Analgesic Relax Smooth M. Renal excretion causes Arrhythmia Norpethidine is its metabolite which causes seizure and irritability Renal excretion not be used in renal failure with MAO inh. Causes seizure, coma, hypertension 100mg of Peth = 10 mg of Morph

Pethidine cholinergic eff Dose 25 – 50 mg IV , 100 – 150 mg IM, Duration 2 – 3 h Cross Placenta Convulsion, Coma, & Hypertension with MAOI

بسم الله الرحمن الرحيم

Buprenorphine Tebaine derivative synthetic 10 mg of M = 0.4 mg OF buprnorphine Duration: 6 – 8 h, Dose: 0.3 -0.6 mg use IV IM & Oral

Fentanyl Duration: 20-30 min Synthetic Dose in adults: 50-100 micg IV actions like pethidine 100x more potent than morphine Duration: 20-30 min Dose in adults: 50-100 micg IV Very Lipid-soluble

Fentanyl Dose: 50 -100 micg IV C.V.S. hypotension & bradycardia Onset: 1-2 min, Duration: 20 – 30 min Dose: 50 -100 micg IV R.S. depression C.V.S. hypotension & bradycardia Need IPPV & ITU for 24 h (in large dose).

Alfentanil & Remifentanil Synthetic fentanil derivative Dose: 500 micg Duration:5-10 min Very Lipid-soluble R.S. Less depression C.V.S. depress more than fentanil.

Methadone Onset, oraly 20 – 30 min Long-acting mu-receptor like Morphine. Onset, oraly 20 – 30 min Duration, peak= 4h, half-life= 15-40h. Therapeutic: Chronic pain, & opioid abstinence Syndromes, & treatment Heroin users, & Antitussive. Dose: oral,2.5 – 15mg. IV & IM, 2.5 – 10mg.

Other Opioids Rapifen Meptazinol Phenoperidine Levorphanol Sufentanil Nalbuphine

Opioid antagonists: Naloxone Nalorphine Naltrexone Levallorphan

Naloxone

Non opioid analgesics: NSAIDs Inhibit the action of COX examples are: ASA (acetic-salicilic-acid) Indomethacin Diclofenac keterolac Paracetamol

اداره درد حاد بعدازعمل -نوروفیزیولژی درد - درک درد اداره درد حاد بعدازعمل -نوروفیزیولژی درد - درک درد - تعدیل درک درد - سیستمهای ارائه بیدردی - تجویز خوراکی - تجویز داخل عضلانی - تجویز داخل وریدی - بیدردی کنترل شده توسط بیمار - بیدردی نوروآگزیال - رویکردهای جایگزین دراداره دردحاد بعداز عمل - بلوک های عصبی محیطی - بیدردی ناحیه ای داخل پلور - تحریک الکتریکی عصب از راه جلد

Descending Systems سه جزء مرتبط مهم عملکرد: Three major functionally interrelated components: Opioid Noradrenergic, Serotonergic systems.

Modulation of Nociception Histamine & Inflammatory mediators, such as: Peptides (e.g., bradykinin), Lipids (e.g., prostaglandins), Neurotransmitters (e.g. serotonin), & Neurotrophins (e.g. nerve growth factor) برش جراحی موجب ریلیز: میشوند. که سرانجام موجب فعال شدن نوسیسپتور های محیطی وشروع انتقال اطلاعات درد به سیستم عصبی مرکزی میشوند.

Preemptive and Preventive Analgesia پیشگیری ازدرد. بعداز برش جراحی یا یک تروما . حساسیتزائی محیطی یا مرکزی ایجاد میشود. تعریف دقیق ازپیشگیری درد یکی از مباحث عمده کنترل درد است . بیدردی پیشگیرانه شبیه یک تداخل ضد دردی است که باید قبل از شروع برش جراحی اقدام نموده وازانتقال تحریکات دردناک به سیستم عصبی مرکزی جلوگیری نمود .( قبل از عمل. حین عمل . وبعدازعمل.)

تعدیل درک درد Modulation of Nociception درسطوح مختلف مسیرحسی آوران پیش ازدرک درد درکورتکس رخ میدهد. مثلا: تعدیل ایمپالس دردناک میتواند در منشاء تحریک (گیرنده های درد) ودر هرنقطه ازمسیرهای حسی آوران صعودی. جائیکه انتقال سیناپتیک رخ میدهد صورت بگیرد. تعدیل بیشتردرک درد میتواند ازطریق مسیرهای مهاری وابران نزولی که درسطح ساقه مغز منشاء میگیرد رخ دهد.

تعدیل درک دردمحیطی یا با آزادسازی ویا با حذف مدیاتورهای آندوژن التهابی در مجاورت گیرنده درد صورت میگیرد.

ین پتاسیم هیستامین برادیکینین سروتونین استیل کولین اسیدلاکتیک پروستاگلاندینها هیستامین برادیکینین سروتونین استیل کولین اسیدلاکتیک ین هیدروژن ین پتاسیم

وقفه دهنده تحریکی گلوتامات آنژیوتنسین ماده پی آسپارتات پلی پپتیدهای روده ای عروق کله سیستوکینین پپتیدهای آزاد کننده گاسترین آنژیوتنسین ماده پی وقفه دهنده انکفالین اندورفین سوما تس تاتین

Epidural Administration استفاده ازروش اپیدورال مخدر. با تزریق متناوب یا بصورت انفوزیون مداوم. برای بیدردی بعدازعمل. وقتی مخدرداخل فضای اپیدورال تزریق شد. باید ازدورا بگذرد. وبه رسپتورهای مخدر ماده ژلاتینی نخاع برسد. دوزمخدر مورد نیازتقریبا ده برابرروش اینتراتکال میباشد. اثرداروهای چربی دوست (فنتانیل) زودترظاهرمیشود. بعلت عروق فضای اپیدورال. مشابه تزریق داخل وریدی است. وهمان اثرات سیستمیک (سرکوب تهویه تنفسی) رادارد.

اضافه کردن یک مخدرکوتاه اثر مثل فنتانیل به محلول حاوی مرفین اضافه کردن یک مخدرکوتاه اثر مثل فنتانیل به محلول حاوی مرفین. قبل ازعمل موجب بیدردی موئثربهنگام بیداری است. بوپیواکائین (1 میلیگرم در1 میلیلیتر) راهم میتوان به محلول اضافه کرد. که درآن صورت ایمپالسهای آوران دردومحل مختلف با دومکانیسم موجب بیدردی کامل میشود آلفا دوآگونیست ها (کلونیدین. دکسمتودومدین) راهم میتوان به آن محلول اضافه نمود. وازبیدردی کامل بهره مند شد. (کاهش دوزهمراه کاهش عوارض).