KECEDERAAN ANGGOTA BAWAH MERANGKUMI: DISLOKASI PINGGUL FRAKTUR LEHER FEMUR FRAKTUR SAF FEMUR FRAKTUR SUPRAKONDILAR FEMUR FRAKTUR / DISLOKASI PATELLA FRAKTUR TIBIA & FIBULA

DISLOKASI PINGGUL 1.1. DEFINISI: Serpihan tulang kecil pecah > sendi terkehel Serpihan besar / kominuted > fraktur-dislokasi 1.2. KLASIFIKASI: Posterior Anterior Central

(i): DISLOKASI POSTERIOR Insiden – sering berlaku Mekanisma kecederaan – Lutut terhentak @ dashboard kereta Ciri Klinikal: Kaki bgh cedera pendek Kedudukan aduk (ke arah tubuh) – terpusing ke dalam & terangkat sedikit d) Penyiasatan: Sinar x (AP) & oblique CT Scan

e) Klasifikasi Epstein (1973) Jenis 1 Dislokasi dgn retak kecil ii. Jenis 11 Dislokasi dgn # besar @ tepi posterior acetabular iii. Jenis 111 Retak kominuted tepi acetabular iv. Jenis 1V # sampingan lantai acetabular v. Jenis V - # kepala femur

f). Pengurusan: 1. Jenis 1: CMR segera Rehat pinggul dgn traksi x 3/52 Pergerakan & latihan PWB selepas 3/52 2. Jenis 11 CMR ORIF- #-dislokasi sendi tak stabil Traksi x 6/52 – serpihan besar tak boleh diredaksi.

3. Jenis 111. CMR ORIF- serpihan tertinggal di dlm sendi Traksi x 6/52 4. Jenis 1V & V CMR peringkat awal ORIF- skru countersunk Traksi selepas ORIF x 4/52 PWB x 6/52

g). Komplikasi: Peringkat awal: Kecederaan saraf sciatik Kecederaan vaskular (arteri superior gluteal) # saf femoral sampingan 2. Peringkat akhir Nekrosis avaskular Miositis Osifikan Kerosakan rawan Nekrosis iskaemik kepala femoral

2. FRAKTUR LEHER FEMUR (Orang dewasa) INSIDEN: Orang tua Wanita post menopausal Osteoporosis Osteomalacia Diabetes Alkoholik ( Solomon 1973, Cooper,1989)

B. MEKANISMA KECEDERAAN: Jatuh / hentakan @ trokanker besar Pemusingan eksternal pinggul C. KLASIFIKASI GARDEN (1961) Peringkat 1 # tak lengkap 2. Peringkat 11 # lengkap tak beralih 3. Peringkat 111 # Lengkap dgn peralihan sederhana

4. Peringkat 1V # lengkap dgn peralihan teruk D. CIRI KLINIKAL: Sejarah jatuh Kesakitan dkm pinggul Anggota - pemusingan lateral & pendek E. PENGURUSAN Orang tua > 60 tahun - Gred 111 & 1V – Hemiarthroplasty (ganti kepala femoral dgn prosthesis)

* ORIF dgn cancellous skrew 2. Orang muda < 60 tahun Gred 1 & 11 * Eksternal fiksasi * PWB selepas 2/12 Gred 111 & 1V * ORIF * PWB selepas 6/12 * Hemiarthroplasty * PWB selepas 1/52

F. KOMPLIKASI: Vena calf thrombosis Pulmonary embolisma Pneumonia Kudis tekanan Nekrosis Avaskular Dislokasi tak boleh diredaksi Osteoarthritis sekunder

(Fraktur leher femur Kanak-Kanak) SEBAB Trauma teruk B. PENGURUSAN Fraktur tak beralih * Hip spica plaster x 6/52 2. Fraktur beralih CMR ORIF dgn 2 threaded pin PWB x 6-8/52

Kekakuan sendi pinggul 17/06/05 C. KOMPLIKASI Nekrosis avaskular Kekakuan sendi pinggul 17/06/05 Abang junaidi/05

3. FRAKTUR SAF FEMUR INSIDEN & LOKASI Orang dewasa / remaja Orang tua – patologikal & osteoporotik 1/3 proksimal pertengahan & distal Rawatan berbeza (kanak & org dewasa) B. MEKANISMA KECEDERAAN Jatuh dgn tekanan memulas & menjalar @ femur - # spiral Tekanan terus / menyipi - # transverse / oblique

C. CIRI KLINIKAL Kes orang dewasa Pendarahan teruk – 500 ml – 1000 ml Renjatan – hemorrhagic Kaki memusing keluar Kaki pendek & kelihatan cacat Peha bengkak & memar D. PENYIASATAN * Sinar x- Femur & Pelvis

E. PENGURUSAN: Traction – 4 Kaedah 1.1. Traction skin (Kanak) Traction skeletal (Dewasa) 1.2. Traction dgn bracing 1.3. ORIF dgn intramedullary nail,AO plates & skru 1.4. Closed intramedullary nail 2. Sinar x- setiap minggu

3. Kedua anggota disukat 4. Fisioterafi – kekal kekuatan otot & kawal kekakuan sendi 5. Tanggal traction selepas 3/52 (kanak) & 5-6/52 (dewasa) 6. Lepas itu –Hip spica (kanak) Functional bracing (dewasa)

TEKNIK PENGURUSAN KHUSUS TRAKSI Kanak-kanak – traksi kulit tanpa splint Bayi bawah 12 kg - Traksi Gallow dgn pemberat 2 kg - Periksa sirkulasi selalu C) Kanak tua - Traksi Russel - Hip spica selepas 2-4/52 - ORIF (kes teruk)

D) Orang Dewasa - Skeletal traction (Pin/K-wire @ tibial tubercle - Pemberat 8-10 Kg - Anggota disokong dlm: i. Thomas splint dgn pearson knee flexion piece ii. Perkins’ traction iii. Braun Frame traction iv. Russel traction - Latihan awal - Tanggal traction lepas 6/52

PENGURUSAN # FEMUR TERBUKA - Lepas itu imobilise dgn i. Hip Spica - # pertengahan atas ii. Bracing kas - # pertengahan bawah - PWB dlm kas & bracing PENGURUSAN # FEMUR TERBUKA 1. Nilai utk: Kehilangan kulit Keadaan luka – berkontaminasi Iskaemia otot Kecederaan vaskular & saraf 2. Rawatan awal spt # tertutup –rawat renjatan & larang gerak

3. Debridemen luka & cuci 4. Traksi & fiksasi eksternal (sementara) 5. ORIF & skin grafted – bila luka sembuh 6. Antibiotik berkuasa luas selepas C & S * IM Gentamycin 0.8 mgm / Kg Bwt tds * IV Cloxacillin 250 – 500 mgm 6 hrly G. KOMPLIKASI: 1. Peringkat awal * Renjatan – Haemorrhagic * Fat embolisme (pendek nafas., gelisah, ↑ temp & nadi

* Kecederaan vaskular * Thromboembolisme * Infeksi 2. Peringkat Akhir * Delayed Union * Non Union * Mal Union * Kekakuan Sendi

FRAKTUR SUPRAKONDILAR FEMUR INSIDEN: Orang tua – Osteoporotik Orang dewasa – selepas trauma teruk MEKANISMA KECEDERAAN Impak terus yg kuat CIRI KLINIKAL Bhg lutut bengkak & cacat Kesakitan bila digerak

* Film X’ray menunjuk: - # transverse / kominuted atas kondile femur - serpihan distal senget / miring ke belakang PENYIASATAN X’ray femur PENGURUSAN: CMR dgn lutut dlm fleksi Skeletal traction –Anggota dlm Thomas splint dgn knee flexion piece

* Traction diganti dgn kas bracing – 4-6/52 * PWB * Periksa nadi tibial * ORIF – CMR gagal * FWB selepas 12/52 KOMPLIKASI 1. Peringkat awal * Kerosakan kulit / tisu * Kerosakan arteri popliteal > gangrene

2. Peringkat Akhir * Kekakuan lutut * Non Union.

FRAKTUR PATELLA JENIS 1. Kominuted 2. Avulsi / Transverse MEKANISMA KECEDERAAN 1. Hentakan terus – jatuh @ lutut - Hentakan @ dashboard Menyebab: * Retak tak beralih * Fraktur kominuted

2. Takanan tidak terus spt: * Rentapan / regangan otot quadrisep secara tiba-tiba menyebab: i. Fraktur transverse ii. Pecah tendon quadrisep iii. Pecah ligamen patella CIRI KILINIKAL * Sejarah hentakan terus @ lutut * Lutut bengkak & kesakitan * Abrasi & memar depan sendi lutut * Ketenderan patella * Ruang terasa @ antara patella atas & bawah

* Peralihan nyata @ proksimal patella * Kesusahan berdiri * Tidak upaya melurus lutut E. PENGURUSAN 1. Fraktur tak tersasar / tersasar sedikit * Haemarthrosis – sedut dgn picagari * Backslab - # sederhana * Plaster cylinder kas 3 – 4/52 * Latihan otot quadrisep

2. FRAKTUR KOMINUTED * Patellectomi – kes teruk * Plaster cylinder 6/52 * PWB – 1/52 pertama selepas op * Fisioterapi 3. FRAKTUR TRANSVERSE TERSASAR * ORIF – circumference wire suture / longitudinal skru * Backslab / plaster cylinder 3-4/52 * Latihan / fisioterafi

* PWB – crutches x 4/52 * Full WB lepas 6 / 52 F. KOMPLIKASI * Osteoarthritis - Patello emoral kompartment

DISLOKASI PATELLA MEKANISMA PENYEBAB: Hentakan / regangan kuat RTA Terjatuh B. CIRI KLINIKAL Memar teruk Bengkak setempat Kecacatan nyata @ setempat

Selepas redaksi – traksi dlm tuap Thomas dgn pemberat 2-3 kg – 3-4/52 C. PENGURUSAN CMR Selepas redaksi – traksi dlm tuap Thomas dgn pemberat 2-3 kg – 3-4/52 Elak hiperekstensi> rosak pembuluh darah popliteal Backslab dgn lutut difleksi 15° / plaster cylinder – 4/52 Sirkulasi dorsalis tibialis ORIF- CMR gagal KAS PTB x 12/52 Latihan otot quadrisep PWB

D. KOMPLIKASI PERINGKAT AWAL Kerosakan popliteal arteri Kerosakan saraf lateral popliteal>palsy saraf peroneal 2. PERINGKAT AKHIR * Ketidakstabilan sendi lutut

FRAKTUR TIBIA & FIBULA INSIDEN: Semua golongan # Tibia sering berlaku – kedudukan @ subkutaneous # Terbuka Delayed / Non Union biasa berlaku sbb: - Perlindungan tisu lembut kurang sempurna - Kekurangan bekalan darah @ permukaan subkutaneous

B. MEKANISMA & PATOLOGI KECEDERAAN: * Tekanan memulas - # spiral @ kedua tulang @ aras berbeza Tekanan menyudut- # transverse / oblique pendek @ aras yg sama Tekanan tak langsung – serpihan tulang menyusuk kulit Tekanan terus – kulit @ tulang yg pecah / belah RTA Kecederaan keras @ ATAS tulang tibia & fibula

C. KLASIFIKASI KEROSAKAN TISU LEMBUT ( TSCHERNE 1984) 1. C0- Kerosakan sederhana dgn # simpel 2. C1- Abrasi permukaan / kontusi dari dalam 3. C2- Abrasi dlm, kontusi tisu lembut & kembang dgn # serius. 4. C3- Kerosakan tisu lembut meluas dgn kehadiran sindrom kompartmen (5Ps)

D. KLASIFIKASI FRAKTUR TERBUKA (GUSTILO,1990) 1. Jenis 1- # simpel dgn luka kecil & bersih 2. Jenis 2- # serius sederhana dgn luka>1 cm panjang & tiada kerosakan meluas tisu lembut. 3. Jenis 3- Kecederaan teruk dgn kerosakan meluas tisu lembut & luka berkontaminasi E. JANGKA MASA PENYEMBUHAN * # Minor (Terbuka / tertutup) – 10/52 * Kecederaan teruk – 20/52 * Kecederaan teruk & berkontaminasi – 6/12

F. PRINSIP PENGURUSAN 1. Mengurang kerosakan tisu lembut & memelihara kulit penutup 2. Kenal pasti S & S sindrom kompartmen 3. Kawal sindrom kompartmen 4. Mempasti kedudukan garisan # (alignmen) 5. Memulakan pemberat awal 6. Memulakan pergerakan sendi segera.

KEUTAMAAN AWAL: * Menilai darjah kerosakan tisu lembut * # teruk dgn kontusi meluas: i. Fiksasi eksternal awal ii. Tinggikan anggota iii. Fasciotomi segera – sindrom kompartment.

PENGURUSAN FRAKTUR TERTUTUP (# dgn kerosakan tisu lembut ringan / pertengahan – C0,C1 & C2) # tak tersasar / tersasar minimal * FLC dgn pergelangan kaki – sudut 90° 2. # tersasar Redaksi (bawah kawalan x’ray) FLC X’ray ulangan Tinggikan anggota

* Pesakit diawaskan 48 – 72 jam * Buka kas (bengkak) * Kes gred C0 – C1 PWB @ hari ke 2-3 * Kes kecederaan teruk: - Pemerhatian beberapa hari - PWB * X’ray ulangan selepas 2/52 * Kas kekal – 8/52 (kanak), 16/52 (dewasa) * Latihan otot, pergelangan kaki, lutut - awal

PENGURUSAN ALTERNATIF * Skeletal traction 10 – 14/7 * Lepas itu P.O.P x 3 - 4/52 * Functional bracing – PTB selepas 3 – 4/52 * Skeletal fiksasi - # dgn kontusi tisu lembut teruk / kecederaan vaskular & fraktur komininuted teruk (C2 & C3). * Eksternal fiksasi - # tak stabil, long oblique, spiral & kominuted teruk. * Closed intramedullary nail - # transverse * ORIF & bone grafting – kes gagal sembuh selepas 8/52

PRINSIP RAWATAN # TERBUKA * Antibiotic segera * Debridemen & cuci * Stabiliasasi dgn eksternal fiksator * Penangguhan jahitan luka: - Nilai 3 hari kemudian - Debridemen lanjut PRN - Luka bersih – jahit / skin graft * Rehabilitasi – KAS & PWB

KOMPLIKASI 1. Peringkat awal * Infeksi * Kecederaan vaskular popliteal * Kompartment sindrom 2. Peringkat akhir * Malunion - Kependekan - Angulasi

Delayed union: - # Terbuka & tersasar Non Union - Kehilangan serpihan tulang - Infeksi dalaman Kekakuan sendi Osteoporosis

DISLOKASI SENDI Definisi: Peralihan / tersasar tulang dari posis permukaan yg membentuk sendi B. Mekanisma penyebab: i. Kongenital iii. Patologikal ii. Kecederaan / hentakan iv. Rekuren C. Jenis / lokasi dislokasi: i. Sendi sternoclavikular (Sendi bahu) ii. Dislokasi Elbow (siku) iii. Dislokasi pangkal peha (Pinggul) iv. Dislokasi patella (lutut)

D. CIRI KLINIKAL * Kesakitan setempat * Bengkak setempat * Lebam setempat * keabnormalan posisi bhg terlibat * Kehilangan fungsi sendi E. PENGURUSAN * Redaksi segera i. Kaedah Stimson (utk bahu) ii. Kaedah Hippocrates (utk bahu)

iii. Kaedah Kocher (utk bahu) Larang gerak i. 3/52 (dewasa) 1-2/52 (org tua >40 thn) ii. Sling & Fig of 8 iii. Valpeau bandage Simptomatik Pembedahan (rekuren) - ORIF

F. KOMPLIKASI I. Dislokasi bahu * Kecederaan tisu lembut * Kecederaan arteri aksilari & brachial plexus * Kerosakan saraf aksilari – paralisis deltoid 2. Dislokasi Siku: * Median nerve palsy * Kecederaan arteri brakial (jarang)

3. Dislokasi Pinggul * Palsi saraf Sciatik * Nekrosis avaskular kepala femoral