Varicocele Facts or Fiction Dr. Gil Raviv Urology Department Andrology Unit Sheba Medical Center הטיפול והגורמים השונים לפגיעה בפריון הגבר נדונו בעבודות רבות בשנים האחרונות. טיפולים שונים כגון : כלומיפן, טסטוסטרון, קוריגון, פרגונל סטרואידים, ויטמינים ותוספי מזון הוצעו כטיפולים אפשריים לבעיה זו. אך הנושא השנוי במחלוקת שנים רבות הוא הטיפול בואריקוצלה. עבודות רבות נכתבו בנושא וההמלצות שונות. ההבדלים המהותיים יותר נמצאו באם העבודה נכתבה ע"י גניקולוג או אורולוג.

Varicocele - Facts or Fiction Definition Varicocele is a vascular abnormality of the scrotum that is defined as dilated veins of the pampiniform plexus. ואריקוצלה מוגדר כהרחבה של ורידי הפלקסוס פמפיפורמי בשק האשכים.

Anatomy 90% left side. 10% bilateral. Varicocele - Facts or Fiction Anatomy 90% left side. 10% bilateral. Most commonly - internal spermatic veins. Others: External spermatic veins. Cremasteric veins Rarely appears - deferential veins ואריקוצלה נמצא ב-% 90 מהמקרים בצד שמאל, וב- % 10 דו צדדי. i.      משמאל הוריד מתנקז לוריד הרנלי בזוית כמעט ישרה ומימין אלכסונית לוריד חלול תחתון. AHLBERG בשנת 1966 מצא שכיחות גבוהה יותר של חוסר שסתומים משמאל. סיבה נוספת המכונה NUTCRACKER PHENOMENON כלומר מחיצה של הוריד בין SMA לאורטה. עכשיו לקרוא

Pathophysiology Is not known for certain. Varicocele - Facts or Fiction Pathophysiology Is not known for certain. Various theories for testicular damage due to incompetent valves of spermatic veins: Increased testicular pressure. Hypoxia and stasis. Increased testicular temperature. Elevated spermatic vain catecholamines. פתופיסיולוגיה של הנזק האפשרי של ואריקוצלה איננה ידועה.   לקרוא

Prevalence General population - 15-20% Varicocele - Facts or Fiction Prevalence General population - 15-20% Attending infertility clinics - 30-40% WHO (project 78923) General population - 11.7%% Abnormal semen parameters - 25.4% (Fertile-Sterile 1992) 1.    עבודות שונות הראו שואריקוצלה הינו ממצא שכיח בבדיקה גופנית ונמצא ב15_20 % מהגברים. זאת לעומת 30-40 % בגברים הפונים לבדיקה במרפאות פריון. לקרוא

Diagnosis Various methods: Varicocele - Facts or Fiction Diagnosis Various methods: Radio nuclide examination - high false negative - depends on blood pooling. Scrotal Thermography - rarely used. Doppler stethoscope- only for confirmation. 1.    קיימות שיטות אבחנה רבות להדגמת ואריקוצלה.i.      בדיקה איזוטופית – שהיתה מקובלת בעבר, אך כיום איננה מקובלת בשל HIGH FALSE NEGATIVE מאחר ותלויה ב- POOLING של דם.SCROTAL בדיקת הדופלר הינה בעלת HIGH FALSE POSITIVE ומיועדת לביסוס חשד קליני של ואריקוצלה בלבד

Varicocele - Facts or Fiction Diagnosis Scrotal real time Ultrasonography - widely used with high specificity and sensitivity. Venography - most accurate diagnostic method. Venographic data supports ultrasound examination only in cases of clinically suspected cases. 1.    בדיקת ההדמיה השכיחה ביותר היא בדיקת האולטראסאונד שהינה בעלת סנסיטיביות וספציפיות יחסית גבוהה. והבדיקה המדויקת יותר היא ונוגרפיה. לקרוא

Varicocele - Facts or Fiction Diagnosis No single diagnostic tools available provides both exceptional sensitivity and specificity in varicocele detection. למעשה אין בדיקה אחת שתספק ספציפיות וסנסטיביות ברמה הנדרשת לאבחנת ואריקוצלה

Varicocele - Facts or Fiction Diagnosis The most acceptable methods of diagnosis is clinical examination based on clinician’s subjective impression. Grade 1 - palpable - valsalva manoeuvre. Grade 2 - palpable - without valsalva manoeuvre. Grade 3 - visible. 1.    השיטה המקובלת ביותר לאבחנת ואריקוצלה היא בדיקה קלינית של המטופל.i.      הבדיקה צריכה להעשות בעמידה, בטמפרטורת חדר נורמלית. דרגות הואריקוצלה נקבעות באופן סוביקטיבי ע"י הבודק והן:להקריא

Detected only by radiological imaging. Controversy exists: Diagnosis. Varicocele - Facts or Fiction Diagnosis Subclinical Varicocele Detected only by radiological imaging. Controversy exists: Diagnosis. Treatment. Pregnancy rate. 1.    ואריקוצלה תת-קליני מוגדר כואריקוצלה שאובחן בבדיקת הדמיה, כאשר הבדיקה הגופנית תקינה. חילוקי דעות קיימים בנוגע ל:האבחנה הטיפול והשינוי באחוז ההריונות.מרשמן ושץ סקרו 59 עבודות שפורסמו ב-15 השנים האחרונות, ומסקנתם היא שעדין אין קונצנזוס בצורך האבחנתי , באינדיקציות לטיפול ובתוצאות הטיפול (P.R).

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence Rarely found before puberty. Varicocele during adolescence is: Asymptomatic. Found on routine examination. Kass. Urol.Clin 1994 להקריא

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence INDICATION FOR TREATMENT ABNORMAL SEMEN ANALYSIS VOLUME OF LEFT TESTIS 3 ML LESS THEN RIGHT. LARGE SYMPTOMATIC VARICOCELE. BIL PALPABLE VARICOCELE. להקריא

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence The best method of treatment remains a dilemma. PECUTANEOUS ABLATION Recurrence rate - 6-15 %. One to three hours . Sedation in addition to local anesthesia. Reserved for cases of failed surgery. להקריא

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPY Presently not considered as first- line therapy. General anesthesia. Potential major complications. High cost. להקריא

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence DOES IT A DYNAMIC PROGRESSIVE LESION? HISTOLOGY Lesions are similar to adults. Similar in both testis. May precede volume loss. No predicting data on reversibility. להקריא

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence SURGERY Palomo -Retropertoneum- above level of vas deferenes. Artery - sparing procedure. Ivanissevitch- inguinal canal the most commonly used. להקריא

Varicocele in adolescence Varicocele - Facts or Fiction Varicocele in adolescence Routine varicocele ligation in teenager is not recommended. Occlusion of the left internal spermatic vein in young men with varicocele should be performed only in the context of an appropriately large prospective study. RCOG study group, 1995. Variable ligation methods are performed depend on the physician skills. להקריא

CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Varicocele - Facts or Fiction CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY NIESCHLAG (1995,1998 Hum Reprod ). 125 infertile couples. 62 - varicocelectomy. 63 - counseling. W - intervention B- counseling ניישלנג, בשתי עבודות בשנת 1995, ביצע מחקר מבוקר שכלל 125 זוגות. 62 עברו ניתוח ו- 63 קיבלו יעוץ רפואי

CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Varicocele - Facts or Fiction CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY NIESCHLAG CONT. No relationship to pregnancy rate. Semen analysis. Hormone profile. Varicocele grade. Age of male. Only female age predict pregnancy Sperm count increased.    לאחר 12 חודשים לא נמצא שינוי סטטיסטי מבחינת : להקריא

CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Varicocele - Facts or Fiction CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Baker et al 1985 (I .J Androl ).    BAKER בעבודתו בשנת 1995, השווה 324 גברים,עם ספירת זרע של מעל ל-20 מליון, לעומת 327 עם ספירה של מתחת ל- 20 מליון.כפי שרואים בגרף – לא היה שינוי ב R.P לפני ואחרי ניתוח. 651 couples. 324 males - sperm count less then 20 x 106. 327 males - sperm count more then 20 x 106. No difference in pregnancy rate. Sperm motility improved

CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Varicocele - Facts or Fiction CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Vermuelen (1986 , J. Androl ). 90 patients - varicocelectomy. 25 patients - observation. Cumulative PR were the same. Both improved sperm characteristics. וורמולן מבלגיה, השווה את שתי הקבוצות ע"פ זמן אי-פריון, גיל, כמות זרע ותנועה. אקומולטיב R.P היה זהה, אך בשתי הקבוצות היה שינוי חיובי בערכי תכונות הזרע

CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Varicocele - Facts or Fiction CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Rageth (1992, Urol Int ). 89 patients. 56 varicocelectomy - 33 observation. All had poor semen analysis. The same PR ( 42 %). Surgery group all had improved sperm characteristics. RAGETH וחבריו בדקו 89 גברים עם ואריקוצלה, ואי-פריון מזה 7 שנים. להקריא

CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Varicocele - Facts or Fiction CONTROLLED STUDIES - EFFECTIVNESS OF VARICOCELECTOMY Rodriguez-Rigau (1978. J Urol ). Controlled not prospective not randomized. No difference in PR. Sperm count and motility improved after surgery. להקריא

Controlled studies supporting varicocelectomy Varicocele - Facts or Fiction Controlled studies supporting varicocelectomy Marmar and KIM (1994,J Urol). 466 surgery group/19 controls. PR surgery group 35.6 % ( 186/466). PR controls 15.8 % מרמר וקים, במחקרם משנת 1994, השוו רטרוספקטיבית את ה- R.P בין … להקריא תוצאות מחקר זה אינן משכנעות בשל קבוצת הביקורת הקטנה

Controlled studies supporting varicocelectomy Varicocele - Facts or Fiction Controlled studies supporting varicocelectomy Girardi and Goldstin(1997 Curr Ther Endocrine Metab). 1500 underwent varicocelectomy. 47 controls group. PR- 43 % surgery group versus 17 % controls group. Improvement of sperm count. להקריא

Controlled studies supporting varicocelectomy Varicocele - Facts or Fiction Controlled studies supporting varicocelectomy WHO study never published in its original form. 9034 infertile couples. 1326 had clinical varicocele. בתחילת שנות ה- 90, בוצע מחקר גדול ע"י ארגון הבריאות העולמי (WHO ). במחקר נכללו 9034 זוגות עם אי-פריון. מתוכם 1326 היו עם ואריקוצלה קליני. מטרת העבודה היתה להשוות את קבוצת המנותחים לקבוצת בקורת. תוצאות מחקר זה לא פורסמו בשל פרושים שונים של הפרוטוקול בין המרכזים ובחלקם אף בוצעו סטיות חמורות מהפרוטוקול

Controlled studies supporting varicocelectomy Varicocele - Facts or Fiction Controlled studies supporting varicocelectomy Hargreave. PR after surgery - 35 %. PR controls group 17 %. Part of WHO study presented only at andrology meeting! אחת העבודות שנגזרה ממחקר ה- WHO, ולא פורסמה בכתב עת, אך הוצגה בפגישה אנדרולוגית, הראתה ש R.P לאחר ניתוח היה 35% לעומת 17% בקבוצת הבקורת

Controlled studies supporting varicocelectomy Varicocele - Facts or Fiction Controlled studies supporting varicocelectomy Madgar et al (1995 ,Fertile Sterile). 210 couples from the WHO study. 45 couples - 20 controls group. 25 high ligation spermatic vein. PR surgery group 60 %. PR controls group 10 %. מדג'ר וחבריו, שהיוו חלק מקבוצת ה- WHO , הציגו את תוצאות מחקרם ב- FERTILITY STERILITY . להקריא ולהראות תרשים. לציין – זוהי אחת העבודות היחידות שהיתה מבוקרת רנדומלית ותוצאותיה נבדקו 3 שנים לאחר טיפול. הבקורת על עבודה זו נובעת ממספר החולים המצומצם.

Controlled studies supporting varicocelectomy Varicocele - Facts or Fiction Controlled studies supporting varicocelectomy TREATMENT IN ADULTS WHICH MODALITY IS THE BEST ? Comparison by three outcome measures: * Success rate. * Semen improvement and pregnancy rate. * Complication rate. להקריא

Varicocele - Facts or Fiction Success rate Recurrence or persistence after treatment. High ligation 11 - 15%. Inguinal ligation 6 - 9%. Percutaneous ablation 4 - 24%. Laparascopic 0 - 11%. להקריא

Varicocele - Facts or Fiction Semen improvement and pregnancy rate No differences in pregnancy rate in all kinds of treatment. Improvement of sperm - occasionally. להקריא

Varicocele - Facts or Fiction Complication rate Laparascopic ligation 0.6 - 4% Operative-inguinal approaches: - Artery damage. - Ilioinguinal nerve damage. - Scrotal hematoma. להקריא

Varicocele - Facts or Fiction Complication rate - cont. Operative-retroperitoneal approaches - Artery damage. - hydrocele (7%). Percutaneous ablation - Contrast allergy (2%). - Injuries to vascular tree. - Migration and embolization. להקריא

Varicocele - Facts or Fiction Complication rate - cont. Operative-laparascopic approaches - Injured epigastric vessels. - Rarely bowel injury. - High cost. להקריא

Varicocele - Facts or Fiction CONCLUSIONS (1) There is insufficient evidence to recommended occlusion of the left internal spermatic vein in subfertile or oligozoospermic men with varicocele. (gynecologists).

Varicocele - Facts or Fiction CONCLUSIONS (2) Varicocele exert deleterious effect upon both testis and it’s function - therefore treatment is recommended in large varicocele with reduced testis volume in adolescence.

Varicocele - Facts or Fiction CONCLUSIONS (3) Correlation exists between varicocele size and seminal improvement. Diagnosis and treatment of subclinical varicocele is not recommended. Timing of varicocele correction is not determine.

Varicocele - Facts or Fiction CONCLUSIONS (4) Correction of varicocele depends on female age. Sperm cryopreservation and varicocele correction is recommended in patients with severe OTA and high FSH.

Varicocele - Facts or Fiction SPECIAL CONDITION AND VARICOCELE Azoospermia . FSH- normal/abnormal? Very severe OTA. High/normal FSH? Recurrent varicocele? קיימות מספר סוגיות של מצבים רפואיים, בנוכחות ואריקוצלה, המחדדים את הויכוח בנושא הטיפול בואריקוצלה. א. אזוספרמיה – גולדשטיין וחבריו, בשנים האחרונות, פרסמו שיפור באיכות הזרע, בגברים אזוספרמיים, ובכך מנעו ניתוחי TESE /TESA ב. מצבי SEVERE OTA בנוכחות FSH מוגבר. ג. האם לטפל בואריקוצלה חוזר, ובאיזו שיטה? ד. בי-לאטראל ואריקוצלה. Bilateral varicocele. Operating one side/ both ? ?open/laparoscopy Type of operation:

VARICOCELE AND OTHER SPECIAL CONDITION  Recurrence - Type of treatment? Surgery/Embolization Improved sperm count. Undesending testicle in the same side?

VARICOCELE AND OTHER SPECIAL CONDITION Failed embolization. - Type of treatment. Varicocele in older men . Right side. Couple after few cycle of IVF-ICSI. Isolated teratoastonespermia. Pain only.