היפרליפידמיה המחלקה לרפואת משפחה, שרותי בריאות כללית, מחוז חיפה וג"מ הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון

מקרה 1 בן 45 עלה לארץ לפני 30 שנה מרוסיה, בריא עד כה, BMI 28 סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית של אבא בגיל 69 הרגלים : הפסיק לעשן מלפני 3 שנים לאחר עישון של 25 שנה שתיית אלכוהול לסירוגין דיאטה רגילה ללא פעילות גופנית בבדיקה פיזיקלית ללא ממצא חריג ל " ד תקין ? ( סיסטולי ?)

בדיקות מעבדה : ספירה תקינה, כימיה תקינה פרופיל שומנים : כולסטרול 305 LDL 180 HDL 51 TRG. 350 Glu=?

Updated ATP III LDL-C Goals and Cutpoints for Therapy Risk Category LDL-C (mg/dL) Goal Initiation Level for TLC Consideration Level for Drug Therapy High risk: CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) <100 (optional: <70) 100100 (<100: consider drug options) Moderately high risk: 2+ risk factors (10-yr risk 10–20%) <130 (optional: <100) 130130 (100–129: consider drug options) Moderate risk: 2+ risk factors (10-yr risk <10%) <130 130160 Lower risk: 0–1 risk factor <160 160190 (160–189: LDL-C– lowering drug optional) Grundy SM et al. Circulation 2004;110:

New CHD Risk Equivalents >20% 10-year risk of CHD (Framingham) Diabetes Other forms of clinical atherosclerotic disease: – Peripheral arterial disease – Abdominal aortic aneurysm – Carotid artery disease Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:

אז צריך לחשב סיכון קרדיווסקולרי... Multiple risk models have been developed and have been validated predominantly in populations similar to those from which they were derived. We suggest selecting a risk prediction model appropriate for the patient(s) under consideration when possible.

מודלים שונים Framingham SCORE Pooled Cohort Equations אז מה עם המטופל שלנו ?

חישוב הסיכון הקרדיווסקולארי Score 0-1 Pooled Cohort Risk Assessment Equations 9.5% איך לטפל ?

ADA Lifestyle modification focusing on the reduction of saturated fat, trans fat, and cholesterol intake; increase of n-3 fatty acids, viscous fiber and plant stanols/sterols; weight loss (if indicated); and increased physical activity should be recommended to improve the lipid profile in patients with diabetes. (A)

Statin therapy should be added to lifestyle therapy, regardless of baseline lipid levels, for diabetic patients: with overt CVD (A) without CVD who are over the age of 40 years and have one or more other CVD risk factors (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria). (A)

For lower-risk patients than the above (e.g., without overt CVD and under the age of 40 years), statin therapy should be considered in addition to lifestyle therapy if LDL cholesterol remains above 100 mg/dL or in those with multiple CVD risk factors. (C)

מקרה 2 בן 55, ברקע : יל " ד 10 שנים, סוכרת סוג 2 מזה 7 שנים, היפרליפידמיה סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית לאב בגיל 73 סוכרת סוג 2 ויתר ל " ד לאם הרגלים : פעילות גופנית לא סדירה עישון מזה 20 שנה ב - 5 שנים אחרונות הוריד מקופסה ביום לאחת בשבוע דיאטה לקויה לא צורך אלכוהול טיפול נוטל באופן סדיר

טיפול תרופתי : MICROPIRIN 100MG METFORMIN 850 MG X 3 VASODIP 10 MG X 1 TRITACE 5 MG X 1 LIPTOR 20 MG

ל " ד סביב 135/85 BMI 30 סוכרת מאוזנת בדיקות מעבדה : ספירה תקינה, כימיה תקינה פרופיל שומנים : כולסטרול 235 LDL 125 HDL 43 TRG. 810

חישוב סיכון Score risk 3-4 Pooled Cohort Risk Assessment Equations 31%

מקרה 3 מטופלת בת 55 ריבוי גורמי סיכון קרדיווסקולרים : מחלת לב איסכמית מ. א הכנסת סטנט לעורק שמאלי היורד, יל " ד, סוכרת סוג 2 היפרליפדמיה, עישון כבד, סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית מצד האב BMI 32 הרגלים : ללא פעילות גופנית תזונה עשירת מלח ושומנים לאחרונה תלונות על מיאלגיה

טיפול תרופתי NORVASC 5 MG X 1 ENLADEX 10 MG X 1 CARDILOC 2.5 MG X 1 ASPIRIN 100 MG LANTUS 40U EUCREAS X2 LIPITOR 80 MG

בדיקות מעבדה עדכניות FPG 140 HBAIC 8 ספירה תקינה פרופיל שומנים : כולסטרול 300 LDL 185 HDL 35 TRG. 920 ל " ד סביב 145/95

ההנחיות החדשות של ה AHA: מצא את ההבדלים The ACC/AHA guidelines do not identify “target” cholesterol levels as the goal when treating dyslipidemia. The threshold for when statin therapy is recommended are much lower in the ACC/AHA guidelines than in the NICE guidelines: 10-year risk for cardiovascular disease events > 7.5% while NICE recommends statins therapy for adults with a 10-year risk > 20%

עוצמת הפעילות של טיפול בסטטינים (% הורדת ה-LDL כולסטרול)

אז ממליצים על סטטין... מה חושב על זה המטופל? איזה סטטין ובאיזה מינון? איך לוקחים? תופעות לוואי? בדיקות דם לפני? ניטור בדיקות דם תוך כדי? עוד משהו עם המטופל הזה? אספירין?

אספירין - USPSTF The USPSTF recommends the use of aspirin for men ages 45 to 79 years when the potential benefit of a reduction in myocardial infarction outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. Grade: A recommendation.

The USPSTF recommends the use of aspirin for women ages 55 to 79 years when the potential benefit of a reduction in ischemic stroke outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage. Grade: A recommendation.

The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of the use of aspirin for cardiovascular disease prevention in men and women age 80 years or older. Grade: I statement.

להזכירכם... Hba1C 8.2, LDL 85, TG 270 האם לטפל בהיפרטריגליצרידמיה?

היפרטריגליצרידמיה Elevated triglyceride levels are independently associated with cardiovascular risk. It remains uncertain, however, whether this association is causal. It is also uncertain whether lowering triglyceride levels reduces risk. There are only limited data regarding which patients with hypertriglyceridemia require treatment and on the choice of therapies.

Selected Therapies for Managing Hypertriglyceridemia Possible side effects HDL-C increase (%) LDL-C increase /reduction (%) Triglyceride reduction (%) Therapy Myopathy, rhabdomyolysi selevated liver enzyme levels reduction 20-40Statins Atorvastatin (Lipitor) mg/d rabdomyolisis esp. with Statins increase40-60 Fibrates Fenofibrate mg/d Flashing, Glycemic control, liver enzymes reduction 30-50Niacin SR Niacin mg/d GI upset increase30-50Fish oil 2-4 gr/d

לגבי פיבראטים, מ DYNAMED fibrates may reduce risk for coronary events (level 2 [mid-level] evidence) based on systematic review of mostly low- quality trials systematic review of 18 randomized trials comparing to placebo for cardiovascular outcomes in 45,058 patients 8 trials had moderate quality (all others low quality)

fibrates associated with: reduced major cardiovascular events (relative risk [RR] 0.9, 95% CI ) in analysis of 5 trials with 19,944 patients reduced coronary events (RR 0.87, 95% CI , NNT ) in analysis of 16 trials with 44,667 patients no significant differences in all-cause or cardiovascular mortality