SKL Respir Dis 重症流感、禽流感 上海市公共卫生临床中心 复旦大学附属华山医院 卢洪洲

SKL Respir Dis 上海 H7N9 病例的诊治过程

SKL Respir Dis 李 ×× 病情介绍 男， 87 岁 入院日期 死亡日期 诊断： 1. 重症肺炎 ：急性呼吸窘迫 综合征 ； 2. 慢性气管炎； 3. 高血压 病 患者因 “ 咳嗽咳痰 1 周，发热 3 天 ” 入院。

SKL Respir Dis 入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。 右位心，心率 85 次 / 分，心律齐，各 瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。

SKL Respir Dis 主要化验检查 D- 二聚体 ( )5.73↑mg/L ； ( ) 27.41↑mg/L 心肌酶 ( ) 肌酸激酶 :501↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :27↑U/L, 乳酸脱氢酶 :480↑U/L ( ) 肌酸激酶 :311↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :28↑U/L, 乳酸脱氢酶 :1929↑U/L ( ) 肌酸激酶 :236↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :17↑U/L, 乳酸脱氢酶 :1751↑U/L

SKL Respir Dis CRP ( )114↑mg/L ； ( ) 95↑mg/L 。 肾功能 ( ) 尿素 :6.7mmol/L, 肌酐 :74μmol/L, 尿酸 :203μmol/L ( ) 尿素 :8.1↑mmol/L, 肌酐 :73μmol/L, 尿 酸 :206↓μmol/L ； ( ) 尿素 :9.6↑mmol/L, 肌酐 :95μmol/L, 尿 酸 :117↓μmol/L C 肽 - 空腹 ( ):0.81ng/mL

SKL Respir Dis 痰培养（ ）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片 ( ) ：阴性 肝功能 ( ) 谷丙转氨酶 :31U/L, 谷草转氨酶 :77↑U/L, 总胆红素 :6.7μmol/L, 结合胆红素 :4.8μmol/L, 血清总胆汁酸 :12.2↑μmol/L, 总蛋白 :55.8↓g/L, 白蛋白 :30.7↓g/L, 球蛋白 :25.1g/L, ( ) 谷丙转氨酶 :50U/L, 总胆红素 :17.3μmol/L, 谷草转氨酶 :109↑U/L ； ( ) 谷丙转氨酶 :58U/L, 总胆红素 :23.6↑μmol/L, 谷草转氨酶 :73↑U/L

SKL Respir Dis 电解质 ( ) 钾 :3.7mmol/L, 钠 :140mmol/L, 氯 :101mmol/L, 钙 :1.9↓mmol/L, 镁 :0.96mmol/L, 磷 :0.96mmol/L 血糖 ( )8.6↑mmol/L 血沉 ( ):8mm/h 。

SKL Respir Dis 血气分析 - 动脉 ( ) PH:7.48↑,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg 。 ( ) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2: 45mmHg 。 ( ) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2: 34↓mmHg 。

SKL Respir Dis 血常规 ( ) 白细胞 :4.67*10^9/L, 中性粒细 胞 :4.11*10^9/L, 中性细胞百分比 :88.1↑%, 淋巴细胞百分比 :11.3↓% ；血红蛋白 :131g/L, 红细胞 :4.38*10^12/L, 血小板 :78↓*10^9/L, ( ) 白细胞 :16.8↑*10^9/L, 中性粒 细胞 :15.52↑*10^9/L, 中性细胞百分比 :92.4↑%, 淋巴细胞百分比 :4.9↓% 血红蛋 白 :126g/L, 红细胞 :4.22*10^12/L, 血小板 :89↓*10^9/L,

SKL Respir Dis 肌钙蛋白 I( ):0.05ng/mL ； ( ) 肌钙蛋白 I:0.05ng/mL 凝血功能 ( ) INR:1.17,PT:13.4↑ 秒,TT:23.5↑ 秒,APTT:38.3↑ 秒,FIB:1.85↓g/L ； ( ) INR:1.26,PT:14.4↑ 秒,TT:19.2 秒,APTT:38.7↑ 秒,FIB:1.82↓g/L 。 降钙素原 ( ):0.327↑ng/mL B 型钠尿肽 ( ):7480↑pg/mL

SKL Respir Dis 诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松 + 左氧氟沙 星 + 达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉 平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰 竭，于 2 月 27 日转入呼吸内科予机械通 气，亚胺培南 + 莫西沙星 + 达菲抗感染等 治疗后，患者病情仍进行性加重。于 3 月 4 日中班抢救无效死亡。

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SKL Respir Dis 李某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 ++ 甲型流感 IgM 阴性 （ OD ＝ ） 季节流感 H1N H1N1 -- 季节流感 H3N2 -- 禽流感 H5 -- 甲型流感 IgG 阳性 （ OD ＝ ） 禽流感 H7 -- 禽流感 H9 -- SARS － CoV -- 新型冠状病毒 --

SKL Respir Dis 李二儿子（死亡）实验室检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 -- 甲型流感 IgM 阴性 （ OD ＝ ） 季节流感 H1N H1N1 -- 季节流感 H3N2 -- 禽流感 H5 -- 甲型流感 IgG 强阳性 （ OD ＝ ） 禽流感 H7 -- 禽流感 H9 -- SARS － CoV -- 新型冠状病毒 --

SKL Respir Dis 李大儿子（治愈出院）实验室检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 -- 甲型流感 IgM 阴性 （ OD ＝ 0.01 ） 季节流感 H1N H1N1 -- 季节流感 H3N2 -- 禽流感 H5 -- 甲型流感 IgG 阳性 （ OD ＝ ） 禽流感 H7 -- 禽流感 H9 -- SARS － CoV -- 新型冠状病毒 --

SKL Respir Dis 吴 ×× 病情介绍 男， 27 岁 入院时间 死亡时间 诊断：重症肺炎：呼吸衰竭 I 型 患者因 “ 发热 5 天，咳嗽 2 天。 ” 入院

SKL Respir Dis 既往史 否认肝炎病史；否认结核病史；否认 其他传染病史。预防接种史不详。否 认青霉素过敏史；手术外伤史否认， 输血史否认，否认高血压；否认糖尿 病；否认其他慢性疾病史。

SKL Respir Dis 入院查体 T ： ℃ P ： 100 次 / 分 R ： 20 次 / 分； Bp ： 120/80mmHg 神志清，口唇红润，气管居中，颈静 脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼 吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐， 各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢 无水肿。

SKL Respir Dis主要化验结果 定量乙肝二对半 ( )HbsAg:> (+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(- ),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV 抗体 ( ) 阴性 免疫六项 ( ) 补体 C4:0.22g/L, 总补体； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L, 补体 C3:0.59↓g/L 血糖 ( 空腹 )( ) 6.6↑mmol/L 神经元烯醇化酶 ( ) 神经元烯醇化酶 :30.41↑ng/mL

SKL Respir Dis 心肌酶 ( ) 肌酸激酶 :606↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :27↑U/L, 乳酸脱氢酶 :435↑ ( ) 肌酸激酶 :>1600↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :37↑U/L, 乳酸脱氢酶 :1983↑U/L ( ) 肌酸激酶 :359↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :33↑U/L, 乳酸脱氢 酶 :1377↑U/LU/L ( ) 肌酸激酶 :325↑U/L, 肌酸激酶同工酶 :41↑U/L, 乳酸脱氢 酶 :579↑U/L 肝功能常规 ( ) ALT:41↑U/L, AST:58↑U/L, TBIL:6.5μmol/L, ( ) ALT:48↑U/L, AST:106↑U/L, TBIL:6.7μmol/L

SKL Respir Dis 肾功能 ( ) 血清尿素 :3.8mmol/L, 血清肌酐 :72μmol/L, 血清尿酸 :169↓μmol/L, ( ) 尿素 :2.9↓mmol/L, 肌酐 :53↓μmol/L, 尿酸 :117↓μmol/L ( ) 血清尿素 :4.6mmol/L, 血清肌酐 :51μmol/L, 血清尿酸 :77↓μmol/L D- 二聚体 ( ) 4.3↑mg/L ( ) 5.62↑mg/L CRP ( ) 32↑mg/L ( ) CRP:22↑mg/L

SKL Respir Dis 血气分析 ( ) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5 mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2 :38mmHg,P50:25.7mmHg, 血色素 :15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L ( ) PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6. 8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,P CO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg, 血色素 :11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L

SKL Respir Dis 血常规 ( ) 白细胞 :2.1↓**10^9/L, 中性粒细胞 :1.9↓**10^9/L, 中性细胞百分比 :86.8↑%, 淋巴细 胞百分比 :10.5↓%, 血红蛋白 :143g/L, 红细胞 :4.7**10^12/L, 血小板 :58↓**10^9/L, ( ) 白细胞 :22.5↑**10^9/L, 中性粒细胞 :20.02↑**10^9/L, 中性细胞百分比 :89↑%, 淋巴 细胞百分比 :10.2↓%, 血红蛋白 :157g/L, 血小板 :247**10^9/L

SKL Respir Dis 诊治经过 入院后予以头孢曲松针 + 阿奇霉素抗感染 治疗，止咳化痰退烧等对症处理。 3 月 6 日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体： 口唇发绀，呼吸 30 次 / 分， SPO 262% ，双肺呼 吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率 132 次 / 分，请示上级医师后 立即转入 ICU 加强监护治疗。

SKL Respir Dis 诊治经过 急查血示：肌酸激酶 :2932↑U/L, 肌酸激酶同工 酶 ( 快速） :47↑U/L, 乳酸脱氢酶 :2327↑U/L ，中 性粒细胞 :1.41↓**10^9/L, 淋巴细胞 :0.19↓**10^9/L, 红细胞 :4.69**10^12/L, 白细胞 :1.64↓**10^9/L, 中性细胞百分比 :86↑%, 淋巴细 胞百分比 :11.6% 。 积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、 可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、 喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正 水电解质紊乱。

SKL Respir Dis 后予克倍宁针 + 斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及 其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进 行性下降，请五官科给予气管切开处理。 专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针 + 磷霉素针， ICU 会诊给予镇静剂减少人机对抗。 3 月 10 日中午 11 ： 30 突然出现心率下降至 37 次 / 分，律不齐，心电监护仪提示： 血压 70/35mmHg ，氧饱和度 42% ，给予肾上腺素、多巴 胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救， 12 ： 10 分患者抢救无效，宣布患者死亡。

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SKL Respir Dis 吴某：病毒检测结果 病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液 甲型流感通用引物 ++ 甲型流感 IgM 阴性 （ OD ＝ ） 季节流感 H1N H1N1 -- 季节流感 H3N2 -- 禽流感 H5 -- 甲型流感 IgG 阳性 （ OD ＝ ） 禽流感 H7 -- 禽流感 H9 -- SARS － CoV -- 新型冠状病毒 --

SKL Respir Dis 多器官功能衰竭 (MODS) 心血管系统 ：心肌酶谱升高, 心率快, 心输出低, 低血压休克 呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统 : 意识障碍、昏迷 消化系统：肝功受损, 黄疸升高 血液系统：白细胞升高 / 降低 、血小板下降、贫 血；脓毒血症

SKL Respir Dis 体外循环膜氧合 (ECMO) Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 单纯机械通气 133 例 约 1/3 接受 ECMO 治疗 ECMO 68 例, y, M 50% PaO2/FiO ( ), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或转出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct

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