ד"ר ורדה אשד מכון אנדוקריני – מרפאה מטבולית בי"ח בילינסון הגישה להיפוקלצמיה ד"ר ורדה אשד מכון אנדוקריני – מרפאה מטבולית בי"ח בילינסון

תיאורי מיקרה מה האבחנה בכל מיקרה? מה הטיפול? אישה בת 70 אישה בת 60 Ca - 8mg/dl נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס. מופנית לבירור מרפאתי. תלונות על כאבי עצמות וחולשה. Alb-4, ALP-156 אישה בת 60 Ca – 6.4mg/dl מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן בעקבות סרטן. תלונות על תחושת נימול בידיים. סימן שבוסטק חיובי בבדיקה. Alb – 3mg/dl מה האבחנה בכל מיקרה? מה הטיפול?

Calcium homeostasis phosphate Calcium  Negative feedback לגוף מספר מנגנוני הגנה כנגד היפרקלצמיה. העיקר והראשון – דיכוי בהפרשת PTH. כתוצאה מדיכוי זה, מתקיימים:

Pathogenesis of hypocalcemia Failure to secrete PTH. Failure to respond to PTH. Deficiency of vitamin D. Failure to respond to vitamin D.

Etiology of hypocalcemia PTH deficiency (hypoparathyroidism) Surgical Radiation Idiopathic Functional (low Mg) PTH resistance Pseudohypoparathyroidism Renal failure Drugs Vitamin D deficiency Renal failure Heredetary type 1 vitamin D dependant rickets Vitamin D resistance Heredetary type 2 vitamin D dependant rickets Others

Etiology of hypocalcemia Low PTH levels (hypoparathyroidism) PT destruction: post-surgery Radiation autoimmune High PTH levels (secondary hyperparathyroidism) Vitamin D deficiency Renal failure Vitamin D resistance PTH resistance Pseudohypoparathyroidism hypomagnesemia Drugs

Hypocalcemia – clinical features Mild (Ca 8-8.8mg/dl) usually asymptomatic. Moderate (Ca 7-8mg/dl) Chvostek’s sign, Trousseau’s sign Severe (Ca < 7mg/dl) acute signs of neuromuscular irritability calcifications of basal ganglia. subcapsular cataract Papilledema abnormal dentition.

Hypocalcemic symptoms of increased neuromuscular irritability Chvostek’s sign, Trousseau’s sign. Parasthesia, muscle cramps. Tetany Seizures Prolonged QT on ECG. Laryngospasm, bronchospasm.

Chvostek’s and Trousseau’s signs

Prolonged QT

Hypocalcemia - treatment Acute – depends on symptoms I.v.calcium gluconate correct hypomagnesemia if diagnosed. Persistent – oral treatment calcium vitamin D – vitamin D2 1-α- D3. (1α hydroxycholecalciferol) calcitriol.

Etiology of hypocalcemia Low PTH levels (hypoparathyroidism) PT destruction: post-surgery Radiation autoimmune High PTH levels (secondary hyperparathyroidism) Vitamin D deficiency Renal failure Vitamin D resistance PTH resistance Pseudohypoparathyroidism hypomagnesemia Drugs

PTH deficiency -Hypoparathyroidism Post surgical Autoimmune Laboratory: Calcium  Phosphate  PTH 

Post surgical hypoparathyroidism The most common cause of hypoparathyroidism in adults. Presumptive diagnosis for hypocalcemia for any patients with a surgical scar on the neck. Total thyroidectomy for cancer. Causes: Edema, hemorrhage to PT glands. Destruction of blood supply. Presenting symptoms: tetany 1-2 post op. Usually transient (more than 50%), reversible.

PTH deficiency – Idiopathic hypoparathyroidism Isolated or part of polyglandular endocrinopathy type I. Addison disease Hypogonadism Autoimmune thyroid D.M. type 1 Mucocutaneus candidiasis Aqcuired – age 2-10. Circulating parathyroid antibodies common. Women > men

מיקרה 1 מה האבחנה? אישה בת 60 Ca – 6.5mg/dl Phosphate – 6.1mg/dl (2.5-4.5) מאושפזת ב א.א.ג. לאחר ניתוח כריתת בלוטת מגן בעקבות סרטן. תלונות על תחושת נימול בידיים. סימן שבוסטק חיובי בבדיקה. Alb – 3mg/dl Corrected Ca – 6.5+0.8=7.3mg/dl מה האבחנה?

מיקרה 1 PTH 5pg/ml (12-72) Diagnosis: hypoparathyroidism – post surgical. Treatment: acute - intravenous calcium persistent - 1-α- D3 calcium

Etiology of hypocalcemia Low PTH levels (hypoparathyroidism) PT destruction: post-surgery Radiation autoimmune High PTH levels (secondary hyperparathyroidism) Vitamin D deficiency Renal failure Vitamin D resistance PTH resistance Pseudohypoparathyroidism hypomagnesemia Drugs

Secondary causes of hyperparathyridism Vitamin D  Calcium  Phsophate  PTH 

Etiology of hypocalcemia Low PTH levels (hypoparathyroidism) PT destruction: post-surgery Radiation autoimmune High PTH levels (secondary hyperparathyroidism) Vitamin D deficiency Renal failure Vitamin D resistance PTH resistance Pseudohypoparathyroidism hypomagnesemia Drugs

Vitamin D metabolism

Vitamin D Metabolism Normal vitamin D >20ng/dl Vitamin D deficiency <8ng/dl

Vitamin D deficiency - etiology: 25 (OH)D deficiency Cutaneus Clothes Sunscreens Melanin Latitude season Dietary absence Malabsorption Impaired 25 hydroxylation liver diseases-severe Impaired 1alpha hydroxylation 1.renal failure 2.enzyme mutations I) 3.oncogenic osteomalacia Target organ resistance receptor mutation (II)

25 (OH)D deficiency - etiology חשיפה לקרינה חיצונית - קו רוחב, שעה ביום, עונת השנה הגנה מקרינה: מלנין – מגן טבעי מקרינה (צבע עור כהה) תכשירי הגנה ביגוד גיל ממחלות המתאפיינות בתת ספיגה במעי – IBD , צליאק כמות ויטמין D נמוכה במזון – שמן דגים, חלב מועשר, תוספי ויטמינים

חסר ויטמין D - מצב שכיח: בעבודות שונות שכיחות נעה בין 20-80%. NEJM 3/98, Thomas - Boston, 290 medical inpatients 57% high risk: diet, winter, housebound also in low risk: age<65 42% multivitamins - 46% שכיחות גבוהה בארצות מזרח תיכוניות 60-83% ישראל – 24-35%.

Clinical features of vitamin D deficiency 1. במרבית המקרים - אסימפטומטי. 2. סימפטומים לא ספציפיים – חולשה וכאבי שרירים דלדול שרירים proximal. כאבי עצמות, כאבי פרקים. 3. סימפטומים של היפוקלצמיה. 4. פגיעה גרמית – פגיעה במינרליזציה אוסטיאומלציה אוסטיאופורוזיס, שברים

25(OH)D deficiency - laboratory 25(OH)Vitamin D  Calcium  P  PTH  - bone kidneys intestine ALP 

מיקרה 2 מה האבחנה הסבירה ביותר? אישה בת 70. Ca - 8mg/dl. נמצא במהלך בירור שעשתה לאוסטיאופורוזיס. תלונות על כאבי עצמות וחולשה. Alb-4, P – 2.1mg/dl (2.5-4.5), ALP-180 (45-115). GGT – 15 normal Normal kidney function. PTH – 258pg/ml (12-72) מה האבחנה הסבירה ביותר?

מיקרה 2 PTH – 238pg/ml (12-72) 25(OH)D3 – 5ng/dl (20-46) Diagnosis: secondary hyperparathyroidism vitamin D deficiency Treatment ?

מיקרה 2 אישה בת 70 עם היפוקלצמיה על רקע חסר ויטמין D תלונות על כאבי עצמות וחולשה. טיפול: תוספות של סידן ויטמין D במינון 2000 יחידות ליום שיפור קליני ומעבדתי כעבור חודשיים טיפול.

Etiology of hypocalcemia Low PTH levels (hypoparathyroidism) PT destruction: post-surgery Radiation autoimmune High PTH levels (secondary hyperparathyroidism) Vitamin D deficiency Renal failure Vitamin D resistance PTH resistance Pseudohypoparathyroidism hypomagnesemia Drugs

Hypocalcemia in chronic renal failure 1,25(OH)2D  Phosphate  PTH  bone resistance to PTH actions reduced VDR and CaSR on PT gland Calcium 

Evaluation of hypocalcemia

בהצלחה