Health Systems Financing Programme Division of Country Support 1 Может ли реформа финансирования здравоохранения повлиять на неформальные платежи? Социальная политика: Вызовы XXI века Ежегодная научная конференция Независимого института социальной политики Джозеф Катцын WHO/EURO Regional Advisor, Health Systems Financing Visiting Fellow, Imperial College Centre for Health Management февраля 2004 г., Москва

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 2 Рассматриваемые вопросы: Каковы цели политики финансирования здравоохранения? Как можно использовать реформу «государственных гарантий» для решения проблемы неформальных платежей? Как следует реструктурировать со-платежи? При каких условиях следует попытаться решить проблему неформальных платежей? Ключевые примеры иллюстрируются на примере Кыргызстана

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 3 Цели политики финансирования здравоохранения

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 4 Системы финансирования здравоохранения должны Обеспечивать доступ к медицинскому обслуживанию и защиту в условиях финансового риска (т.е. страховку) Способствовать развитию «солидарности» –Распределять нагрузку финансирования системы пропорционально индивидуальному вкладу –Распределять услуги и ресурсы в сфере здравоохранения пропорционально индивидуальным потребностям Увеличивать эффективность путем четкой мотивации и отлаженных административных процедур Быть прозрачными и понятными

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 5 Проблемы переходного периода Солидарность находится под угрозой –Доступ к качественным медицинским услугам зависит от оплаты –Финансовая защита находится под угрозой (стоимость пребывания в больнице может привести к долгосрочному обеднению) –Растущее неравенство в доступе к качественным медицинским услугам отражает социальное неравенство Длительная и всё более очевидная неэффективность системы Отсутствие прозрачности сказывается на практике неформальных платежей

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 6 Неформальные платежи – это проблема? С точки зрения целей политики финансирования здравоохранения

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 7 Недостатки неформальных платежей (по сравнению с формальной оплатой) Уровень оплаты обычно связывается с затратами на медицинское обслуживание –плохо с точки зрения защиты и риска и установления солидарности Усложнение реформ, нацеленных на увеличение эффективности –Может помешать целям реформирования методов оплаты поставщиков медицинских услуг –Трудно улучшить общее качество использования ресурса, если часть доходов не является предметом политики и управленческого контроля Не прозрачны –Населению неясно, за что именно следует платить

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 8 Система и реформа финансирования здравоохранения в Кыргызстане Иллюстрация проблем, которые могут оказаться релевантными для России

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 9 Система финансирования здравоохранения и реформы Независимость : фрагментарная система здравоохранения, унаследованная от СССР : первый этап внедрения программы MANAS, нацеленной на реформу здравоохранения (обязательное медицинское страхование (MHIF), реформа первичной медицинской помощи, и т.д.) 2001+: переход к системе единого плательщика (2 области в 2001 г., еще 2 – 2002, охвачено все государство)

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 10 Реформа «Единого плательщика», 2001 Объединение всех местных бюджетных фондов в областном в территориальном фонде медицинского страхования Единая система оплаты поставщиков медицинских услуг и четкое разграничение покупателей и поставщиков медицинских услуг Введение государственного пакета гарантий (SBP), включающего со-платежи пациентов, с целью: –замены неформальных платежей –уменьшения неопределенности для населения –предоставления льгот определенным категориям населения –увеличения числа ресурсов, являющихся предметом политики и управленческого контроля

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 11 Как использовать пакет гарантий медицинской помощи для решения проблемы неформальных платежей Как часть общей реформы

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 12 Пакет гарантий медицинской помощи Использование в качестве инструментов политики, а не решения проблемы отчетности Для оценки финансовой выполнимости и объема необходимого вклада пациента необходимы примерные расчеты затрат В случае системы в переходном периоде следует избегать детальных расчетов затрат –Не забывайте миф о “реальных затратах”, когда реформа оказывается в значительной степени нацеленной на изменение существующей структуры затрат предоставления услуг

Льготы/смешанные платежи в системе «Единого плательщика» Сооплата 0%100% Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для имеющих направление Непокрытые услуги(не обусловленные договором) Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона Источник финансирования Льготы Частные, «из кармана» Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных» Охват населения Охват услугами Услуги, оказываемые по контракту с ФОМС Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне Полностью освобож- денные от оплаты Ф О М С Частный «незастрахо- ванные» Частично освобож- денные от оплаты

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 14 Чтобы связь между статусом гарантии/льготы, смешанными платежами и покупкой была эффективной Покупатель платит: базовую ставку Пациент платит: Со-платеж Самонаправленные Незастрахованные Застрахованные Частично освобожденные от оплаты Полностью освобожденные от оплаты меньше больше меньше

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 15 Средние расходы льготных и нельготных категорий населения Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 16 Как следует структурировать со-платежи при попытке формализации? Не забывайте о целях политики

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 17 Помните о своих целях Прозрачно и понятно –Простота: мало категорий, широкая огласка –Сделайте льготы доступными Вырабатывайте солидарность и «справедливость» –Разверните широкую дискуссию о справедливости

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 18 Кыргызстан начал с простой системы Одинаковый объем платежей за прием, независимо от тяжести случая, продолжительности пребывания в больнице и предоставленных услуг Дифференциация только на уровне страховки и льготной категории, а также места оказания помощи

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 19 Позитивное влияние на неопределенность Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 20 Заметный успех: % пациентов, за которых члены семьи внесли плату Источник: обследования 2917 пациентов, выписавшихся в феврале 2001 г., и пациентов, выписавшихся в июле 2001 г., ВОЗ.

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 21 Ощутимый эффект: сокращение числа платежей прямо в руки медработников Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 22 Солидарность, защита от риска, справедливость Разрыв в расходах между хирургическими и прочими пациентами сократился с 38 до 11% областных больницах и с 72 до 20% районных больницах Прежде не функционировавшая система льгот начала работать так, как предполагалось, «льготников» стало гораздо меньше, чем «нельготников».

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 23 Что же справедливо? Иностранцы полагают, что система стала более справедливой, однако многие киргизы считают, что плата должна учитывать объем использования ресурсов пациентом В 2002 произошла новая дифференциация смешанных платежей, хирургическим пациентам были установлены более высокие цены, чем прочим Давление со стороны Парламента и других структур увеличить дифференциацию росло, даже КСГ –Фонд ОМС отвергает это, ссылаясь на невыполнимость такой политики и несоответствие задачам солидарности

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 24 Следует ли вам делать это? Понимание рисков формализации

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 25 Бóльшая открытость опасна Формализация предполагает обещания населению: «вы будете платить только это и ничего больше» Даже если в сфере здравоохранения вы все сделаете правильно, успех зависит от уровня государственного финансирования Многим заинтересованным сторонам выгодно отсутствие прозрачности, и они будут сопротивляться изменениям

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 26 Кыргызстан: препятствия на пути к успеху Более общие проблемы в управлении бюджетным сектором и правительстве не поспевали за реформой системы здравоохранения По мере того, как финансовые потоки становились все более прозрачными внутри сектора здравоохранения, потоки в сектор здравоохранения становились все менее прозрачными Политическое сопротивление заинтересованных сторон

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 27 Замена формальных платежей неформальными в больницах Иссык-Куля Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 28 Сокращение фиксированных издержек в ответ на новую структуру мотивации Источник: Социум Консалт (2002)

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 29 Ни одно хорошее дело не остается безнаказанным Источник: Данные Казначейства КР

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 30 И деньги, которые должны были прийти, начали исчезать Источник: ФОМС

Не забывайте о пакете льгот/гарантий Сооплата 0%100% Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для имеющих направление Непокрытые услуги(не обусловленные договором) Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона Источник финансирования Льготы Частные, «из кармана» Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных» Охват населения Охват услугами Услуги, оказываемые по контракту с ФОМС Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне Полностью освобож- денные от оплаты Ф О М С Частный «незастрахо- ванные» Частично освобож- денные от оплаты

0%100% Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для имеющих направление Непокрытые услуги(не обусловленные договором) Benefits Охват населения Охват услугами Сооплата Полностью освобож- денные от оплаты «незастрахо- ванные» Нарушенное обещание? Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона Источник финансирования Частные, «из кармана» Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных» Частный Частично освобож- денные от оплаты Ф О М С Услуги, оказываемые по контракту с ФОМС

Health Systems Financing Programme Division of Country Support 33 Несколько уроков? Недостаточно провести реформу финансирования здравоохранения: необходимо изменить более общую систему бюджетного сектора и управления Правительства склонны вознаграждать за неудачу и наказывать за успех (реформа здравоохранения и образования в Кыргызстане) –Существенное сокращение государственного финансирования в сфере здравоохранения с момента начала реформ недвусмысленно передает сигнал другим секторам: не реформируй Мыслите как экономисты, а не как бухгалтеры –Мотивация важна –То вы этого не видели, не означает, что этого не было.