מערכות ממוחשבות לתמיכה בהחלטות קליניות ד"ר שלומי קודש | מרץ 2006

ראשי פרקים מערכות ממוחשבות לתמיכה בהחלטות קליניות (CDSS) הודגמו כיעילות במניעת טעויות רפואיות ובשיפור איכות הטיפול. מערכות המידע של המרכז הרפואי סורוקה בשלות להכנסת חלק מסוגי המערכות האלה, ועבור אחרים יש צורך בהשקעה נוספת. למה צריך CDSS? מקורות מידע ל CDSS סוגי CDSS בעיות בשימוש ב CDSS מעט מהמחקר שלי כיוונים לעתיד בסורוקה CDSS=Clinical Decision Support System

יותר מדי מידע, יותר מדי מהר כמות המידע הרפואי מוכפלת מדי 20 שנה תרופות חדשות מופיעות חדשות לבקרים מורכבות הטיפול הרפואי עולה (178 פעולות ביום לחולה בטיפול נמרץ לפני עשר שנים) אין מנגנון יעיל להפצת מידע רפואי חדש הזמן עד לקבלת מחקר חדש כפרקטיקה מקובלת הוא בין 15-20 שנים העדכון היעיל ביותר הוא זה שנעשה בנקודת הטיפול

משבר האיכות מקצוע הרפואה מפגר אחרי מקצועות אחרים במודעות לאיכות ומניעת טעויות בארה"ב מתים מדי שנה בין 44,000-98,000 אנשים בגלל טעויות רפואיות ברות מניעה ("מטוס סילון שמתרסק מדי יום") 7.3% מהמאושפזים חווים שגיאה ברת מניעה במתן תרופה, רבע מאלה מסתיימים בנזק לחולה במחקר משני בתי חולים בלונדון נמצאו adverse drug events ב 11% מהמאושפזים, מחציתם נחשבו ברי מניעה. במחקר זה הוערך ש 0.4% מהחולים מתים כתוצאה מטיפול תרופתי שגוי במחקר מקנדה נמצא שב 7.5% מהחולים המאושפזים נמצא ADE בר מניעה. תוצאות דומות גם בשבדיה ובאוסטרליה

כמה נתונים מארץ הקודש לפי ההערכה כ 2000 מתים מדי שנה כתוצאה משגיאות רפואיות פחות ממחצית חדרי המיון מטפלים בחולי אסטמה לפי הנחיות קליניות מקובלות (2003) 25% מחולי אסטמה פרסיסטנטית חוסנו כנגד שפעת (2004) 71% מהחולים לאחר ניתוח מעקפים כליליים מטופלים בסטאטין (2004) 79% מרופאי אא"ג מבצעים בדיקות מיותרות בחולים לפני ניתוחים אלקטיביים (2004) 30-36% מהחולים המאושפזים בשל CVA או TIA עוברים הדמיה של כלי דם (2006)

סוגי שגיאות רפואיות אבחנה שגויה תקלות במתן תרופות תקלה במכשור רפואי מידע לא מספק (מכל סוג שהוא) מידע לא נאסף התעלמות ממידע קיים פרשנות שגויה של המידע תקלות במתן תרופות תקלה במכשור רפואי זיהומים כתוצאה מאי היענות להנחיות אי מילוי הוראות רפואיות תקלות בניתוחים Insufficient data: failure to ask a question, do a lab, misplaced lab or path Wrong interpretation: missed element on physical examination, misread lab Medication errors: separate slide coming up Hardware malfunction: inadequate maintenance Infections: non adherence to guidelines, handwashing, etc. Unfilled orders: order given, action not taken Operations… not my department Some examples Wrong bypass is to Dana Carvey from the cast of SNL. HE settled a 7.5 million lawsuit. Also… turns out an angioplasty solved his problems… Dispensing lamictal and lamisil interchangeably, 100 reports of confusing celebrex, cerebyx and celexa (Celebrex is a cox-2-inhibm cerebyx an anticonvulsant (prodrug of phenytoin) and celexa is an antidepressant (SSRI: escitalopram)

שגיאות במתן תרופות תזמון השגיאה סוג השגיאה סוג התרופה 79% בזמן ההוראה 13% בזמן המתן סוג השגיאה 34% מינון שגוי 20% תדירות שגויה 14% דרך מתן שגויה סוג התרופה 28% תכשיר אנטיביוטי 17% אנלגטיקה 15% נוזלים ואלקטרוליטים Note these are not errors – but for actual ADE Source: Kaushal JAMA 2001 Kaushal R, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001

התגובה לשגיאות רפואיות Despite the fact the medical errors were known to be a Big Deal since the 60’s, this report published in 2000 made people sit up and take notice. “Error is the discipline through which we advance” William Ellery Channing “IT must play a central role in the redesign of the health care system…” IOM

The “Swiss cheese model” Compare to aviation (apologize for doing this…) redundancies and checks in aviation are far superior to ours Compare to own driving experience… how much redundancy? What would it take to make the holes align? Finally: IT can affect more than just one layer. For drug precribing, for instance, CPOE is at the beginning, barcoding in the middle, pharmacy systems, etc.

Clinical Decision Support Systems תוכנה שמשלבת מידע לגבי חולה מסוים עם בסיס ידע רפואי למתן הערכה או המלצה ספציפית לחולה זה במטרה לסייע לקלינאי או לחולה לקבל החלטה רפואית.

בסיס הידע ל CDSS Evidence Based Medicine: השילוב של המידע המחקרי הטוב ביותר עם ניסיון קליני וערכים של החולה מקורות מחקרים אקראיים כפולי סמיות (זמן רב עד ליישום) מאמרי סקירה איכותניים Meta analyses הנחיות קליניות (clinical practice guidelines), ידועים גם בשם "קווים מנחים קליניים" Sackett DL, et al. Evidence based medicine: How to practice and teach EBM. 2nd ed. 2000

הנחיות קליניות הנחיות קליניות הם המלצות שפותחו באופן שיטתי במטרה לעזור לקלינאים ולחולים בהחלטות לגבי מצבים קליניים ספציפיים. מקורות איגודים מקצועיים משרד הבריאות בעלי עניין אחרים: קופות חולים, בתי חולים בעיות הפצה (רופאים לא מודעים לקיום של הנחיות) היענות (רופאים מודעים אך לא נוהגים לפי הנחיות) איכות משתנה של ההנחיות עצמם

כמה סוגים של CDSS התרעות תזכורות הדרכה באיסוף מידע סיוע ברישום תרופות ביקורת על הוראות סיוע באבחנה (חלקי או מלא) אחזור מידע שיטתי

תזכורות והתראות תזכורות על פעילות שצריכה להתבצע (למשל רפואה מונעת) התרעות בזמן אמת: מכשירי ניטור התרעות כמעט בזמן אמת: בדיקות מעבדה, תרופות התרעות לאחר מעשה: בדיקות עזר

הדרכה באיסוף מידע תבניות לפעולות שגרתיות כגון טפסי קבלה מובנים שייקחו בחשבון מידע מוקדם לגבי החולה Prompting למידע החשוב בנסיבות המקרה הכנסת חלק מהמידע על ידי החולים עצמם

רישום הוראות באמצעות מחשב: CPOE CPOE: Computer Provider Order Entry עבור תרופות בדיקת אינטראקציות בדיקת רגישות שגיאות במינון, תדירות, אופן מתן כפילות בתכשיר או במשפחה התרעות על פי מידע קליני גיל, משקל, BSA תפקוד כלייתי או כבדי התוויות נגד שימוש ב CDSS בשילוב עם CPOE הפחית בין 25-81% מהשגיאות הקשורות לתרופות Note that CPOE is not just for pharmacy Kaushal R, et al. Effects of CPOE and CDSS on medication safety. Arch Int Med, 2003

Teich JM, et al. Effects of computerized physician order entry on prescribing practices. Arch Int Med, 2000

ביקורת מערכת מחשב יכולה לסרוק רשומות רפואיות לפי כללים מוגדרים ולאתר חריגות, חסרים וטעויות. היענות מקומית להנחיות קליניות הבדל מהותי מהשיטות הקודמות היא שסוג זה מופיע לאחר פעולה קלינית ולא לפניה

קבוצות הוראות ופרוטוקולים קבוצות הוראות מקלות על עבודת הרופא: making the right thing to do, the easiest thing to do הוראות קבועות לפי סוגי קבלות/חולים קיבוץ הוראות שהולכות יחד (למשל הכנה לצינתור) מסלולים קליניים/פרוטוקולים (למשל לטיפול ב CAP)

Teich JM, et al. Effects of computerized physician order entry on prescribing practices. Arch Int Med, 2000

אבחנה בעזרת מחשב מערכות חלקיות: ניתוח תרשימי אק"ג או תפקודי ריאות מערכות מלאות: פועלות לפי כללים או לפי כללים סטטיסטיים להצעת אבחנות על סמך ממצאים (חיוביים ושליליים) מידת הסיוע לא רבה בבדיקה של מערכות QMR ו Iliad נותחה היכולת של סטודנטים מתמחים ומומחים ברפואה פנימית לפני ולאחר השימוש בתוכנה להגיע לאבחנה במקרים קשים. הדיוק האבחנתי הנוסף לאחר השימוש בתוכנה היה: 3.3% למומחים 5.6% למתמחים 9.1% לסטודנטים Friedman CP, et al. Enhancement of clinicians' diagnostic reasoning by computer-based consultation. JAMA, 1999

Mycin was developed in the early 70’s, simple inference engine, ~ 500 rules

איתור מידע קליני מערכות תוכנה יכולות לאתר מידע קליני רלוונטי ביעילות רבה, ותוך התחשבות בנתוני החולה. במחקרים על הצורך במידע רפואי בזמן הראיון הרפואי מספר השאלות העולות בכל מפגש רופא-חולה עבור מתמחים ברפואה פנימית: 0.7 מספר השאלות ללא מענה משך שבוע: 45 סוגי שאלות שאלות שיש לענות עליהם עכשיו שאלות שצריך לענות עליהם לפני המפגש הבא עם החולה שאלות שהרופא צריך לדעת כדי לטפל בחולים רבים שאלות שמעניינות את החולה או הרופא אך חסרות חשיבות קלינית Wyatt JC, Sullivan F. Keeping up: learning in the workplace. BMJ, 2005

התועלת שב CDSS הפחתה בשגיאות רפואיות הטמעה של best clinical practices צמצום וריאביליות בטיפול ובתוצאות רפואיות ניהול יעיל יותר (כלכלית וקלינית) של מחלות כרוניות ואקוטיות מסוימות שיפור אפשרויות חינוכיות לרופאים ולחולים שיפור ביכולות הדיווח והניטור של אירועים חריגים יתרונות ברורים של מעבר מכתב יד למידע מודפס (למשל במרשמים)

בעיות ב CDSS למה לא נעשה שימוש רחב יותר ב CDSS? זמינות של רשומה רפואית ממוחשבת זמינות של המידע בתוך רשומה ממוחשבת שילוב בעבודה השוטפת (workflow) של הרופא היענות מצד הרופאים יעילות?

הפעלה כושלת של CPOE ביחידה לטיפול נמרץ המערכת הופעלה בבת אחת בכל המוסד לא הושארה גמישות ליחידות מסוימות דרישה מיידית ל 100% עבודה אלקטרונית לא ניתן לקבל תרופה בלי הוראה ממוחשבת, לא ניתן לבצע הוראה אלקטרונית עד לקליטה מלאה של הילד פונציונאליות חלקית – לא הוכנו קבוצות הוראות לטיפול נמרץ המחקר בדק את האוכלוסיה המועדת ביותר לבעיות - ילדים שהועברו ממוסד אחר

והתוצאה... Han YY, et al. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold CPOE system. Pediatrics, 2005

הופעת טעויות בגלל שימוש ב CPOE? סקר של 261 רופאי בית-חולים, קבוצות מיקוד, 32 ראיונות עומק דיווח עצמי על סוגי טעויות שעשויות להופיע בגלל השימוש במערכת CPOE סוגי טעויות שנמצאו שימוש במערכת לקביעת מינונים למרות שלא יועדה לכך קושי בביטול תרופות בגלל עיצוב ממשק לא טוב עיכוב בהתחלת טיפול אנטיביוטי בגלל בעיות באישור על ידי זיהומולוגים עיכוב בהתחלת טיפול בגלל תקלות חומרה רוב הטעויות מצביעות על בעיות מערכתיות, ולא ב CPOE בפני עצמו מערכת ה CPOE שנבדקה היא מערכת ישנה הידועה כבעייתית בעיצובה Koppel R, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA, 2005

Alert fatigue בעיה נוספת היא ריבוי התראות שגורם להתעלמות מהן מחקר שבדק את תגובת רופאים להתרעות על אלרגיה לתרופות מצא שבמשך שלושה חודשים הופעלו 7761 התראות לגבי 1150 חולים רופאים בחרו להתעלם מ 80% מההתראות הסיבות: 55% "אני מודע ואעקוב" 33% "אין אלרגיה" 10% "החולה כבר נוטל את התכשיר" ב 6% הופיעו תופעות לוואי, מחציתם היו משמעותיות במקרים בהם הופיעו תופעות לוואי, ההתעלמות נחשבה מוצדקת Hsieh TC, et al. Characteristics and consequences of drug allergy alert overrides in a CPOE system. JAMIA, 2004

חשיבות המחקר ב CDSS

שיטות מחקריות ב CDSS מערכות רפואיות הן מערכות מורכבות המתאימות את עצמם לשינוי ולכן קשות למחקר Complex adaptive systems השיטה הנפוצה ביותר במחקר CDSS היא השוואת הנתונים לפני ולאחר יישום המערכת RCT נעשה בפחות מרבע מהמקרים

סקירה על היעילות של CDSS שיפור במדדים קליניים שיפור בתפקוד הרופא ציון מתודולוגי (1-10) 0% (0/5) 40% (4/10) 5.5 אבחנה בעזרת מחשב לא נבדק 76% (16/21) 7.8 תזכורות לרפואה מונעת 0% (0/3) 71% (5/7) 7.1 ניהול סכרת בעזרת מחשב 8% (1/12) 38% (5/13) ניהול מחלת לב בעזרת מחשב 38% (3/8) 67% (6/9) 7.5 ניהול בעזרת מחשב של מחלות אחרות 25% (1/4) 88% (7/8) 6.8 ניטור שימוש במשאבים 0% (0/11) 69% (11/16) 6.5 CPOE 25% (2/8) 62% (8/13) 6.9 ניהול ממוחשב של אנטיקואגולציה Garg AX, et al. Effects of CDSS on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA. 2005

איך גורמים ל CDSS לעבוד? שילוב בעבודה השוטפת של הרופא OR=112 לעומת מערכות בהם זה לא נעשה שילוב כחלק מרשומה ממוחשבת או מערכת CPOE OR=15 מתן המלצה מצד המערכת OR=7 לעומת מערכות שנתנו רק הערכה אלגוריתם ממוחשב למתן החלטה OR=6.3 Kawamoto K, et al. Improving clinical practice using CDSS: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ, 2005

CDSS אינו הפתרון לכל בעיה

ERICCA Electronic Records to Improve Care for Children with Asthma מחקר המכסה את המרפאות הפדיאטריות השונות באיזור ניו הייבן המטרה: בנית מערכת CDSS לשיפור הטיפול בילדים עם אסטמה תוך מעקב ומשוב (audit and feedback) למתמחים על אופן הטיפול שלהם בחולי אסטמה מדדי התוצאה קיום אסטמה בדף הבעיות סווג אסטמה לפי הנחיות קליניות של ה NHLBI טיפול אנטי-אינפלמטורי בחולי אסטמה פרסיסטנטית

מכשולים ל CDSS בסורוקה מגבלות של הרשומה הקלדת מידע לא מובנה מונעת שימוש קליני היעדר מידע מובנה לגבי תרופות היעדר CPOE מאגר ידע חוקים וכללים לגבי מה מהווה טיפול רפואי מיטבי קיים באופן מסחרי בארה"ב (באנגלית) אחזקת ידע איננה תחום פשוט מנגנון ניהולי (governance) בעלות קלינית על תחומים אלה אחריות כסף

כוונים בסורוקה גם ללא שינוי ניתן להשתמש במערכות הקיימות התרעות תזכורות בקרת איכות (ללא תרופות) לאחר הכנסת מערכת CPOE נפתחות על האפשרויות שסקרתי היום

סיכום קיים צורך אמיתי בשיפור מערכתי למניעת טעויות וניהול ידע טוב יותר מערכות ממוחשבות יעילות למטרה זו והוכחו כמשפרים תהליכים, ובמקרים מסוימים גם תוצאות קליניות שימוש לא נכון במערכות מחשב יכול לגרום נזק, ומערכות מחשב אינן הפתרון לכל בעיה קיימת בסורוקה תשתית מחשב מצוינת לפיתוח CDSS - הוספת CPOE עשויה להפחית משמעותית את מספר השגיאות הרפואיות

תודה עבור תשומת הלב! שאלות?