第五节 病人营养
病人营养又称临床营养（ clinical nutrition) ， 是研究人体处于各种病理状态下的营养需 求和营养输注途径的科学。 临床营养治疗是指在临床上根据疾病的病 理、病情改变和病人的心理及生理特点， 制订各种不同的膳食配方，并通过适宜途 径给予病人，以改善其营养状况，增强机 体抵抗能力，促进疾病好转或痊愈的治疗 手段。
医疗 营养 心理 运动 护理营养治疗在综合治疗中的地位
营养支持 胃肠道途径 医院膳食肠内营养 静脉途径 肠外营养 在胃肠道功能允许时，首选胃肠内途径 在胃肠内途径中，首选医院膳食
医院膳食 治疗膳食 (therapeutic diets) 代谢膳食和试验膳食 (metabolic diets and experimental diets) 常规膳食 普食 (normal diets) 普食 (normal diets) 软食 (soft diets) 软食 (soft diets) 半流食 (semi-liquid diets) 半流食 (semi-liquid diets) 流食 (liquid diets) 流食 (liquid diets)
( 一 ) 医院基本膳食 1. 普通膳食 (normal diet) 简称普食 与正常人平时所用的膳食基本相同 （ 1 ）适用对象： 用于体温正常 咀嚼能力和消化功能无障碍 在治疗上无特殊膳食要求 无需任何膳食限制 （ 2 ）配膳原则：平衡膳食 食物品种应多样化 科学调配与烹调 二、医院膳食二、医院膳食
2. 软食 (soft diet) : 质软，易咀嚼，比普食易消化 的膳食 (1) 适用对象：主要用于轻度发热、消化不良、咀嚼不 便的老年人、幼儿及牙病患者、急性 肠炎、痢疾等恢复期、结肠、直肠、 肛门术后恢复期的病人 (2) 配膳原则：营养平衡的膳食 食物易于消化 足够的维生素和矿物质
3. 半流质 (semi-liquid diet): 介于软食与流质膳食之间 外观呈半流体状态 易于咀嚼和消化 （ 1 ）适用对象：主要用于消化道疾病病人 口腔疾患或咀嚼不便者 发热和手术后病人 （ 2 ）配膳原则： 为半液体状态 不宜食用刺激性调味品和不易消化的食物 少量多餐：一日 5 ～ 6 餐，两餐间隔 2 ～ 3h
4. 流质 (liquid diet) : 又叫流质膳食 食物呈液体或在口中溶化为液体的膳食 （ 1 ）适用对象：主要用于高热、重症、极度衰弱 吞咽咀嚼极度困难及患消化道疾病 手术前后的病人 肠外营养向肠内营养过渡的初期 口腔、面、颈部手术后 （ 2 ）配膳原则：液体状态 酸碱平衡 少量多餐 短期使用 : 必要时可辅以静脉营养 若长期使用，需采用匀浆膳或添加要素膳等
( 二 ) 试验膳食 1. 糖耐量试验膳食 测验人体对葡萄糖的耐量、协助诊断糖尿病 （ 1 ）适用对象：疑患糖尿病者、血糖受损者 糖耐量异常患者。 （ 2 ）配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食 也不得喝茶水或咖啡等饮料 试验日受试病人早上抽空腹血，口服 75g 葡萄糖（溶于 250 ～ 300ml 水中）， 或进食 75g 白面制成的馒头， 5min 内 用完。 然后分别于 30 、 60 、 90 、 120min 抽血测定血糖。对 于糖尿病患者，空腹血糖可正常或高于正常范围， 进食后 血糖升高，高峰出现早。 2h 后仍不能恢复到进食前的水平， 对空腹血糖明显增高的患者，不宜做该项试验。
2. 钙、磷代谢试验膳食 （ 1 ）适用对象：检测甲状旁腺功能者 观察肾小管重吸收功能者 （ 2 ）配膳原则： 低钙正常磷饮食 低蛋白、正常钙磷饮食
（三）治疗膳食 根据病人的病情 在常规膳食的基础上 对膳食中营养成分或制备方法进行调整 控制病情和治疗疾病促进康复作用的膳食
治疗膳食包括 高能量膳食 低能量膳食 高蛋白质膳食 低蛋白膳食 低脂膳食 低胆固醇膳食 低盐或无盐膳食 少渣膳食 高纤维膳食
三、营养支持 包括 肠内营养：口服＋管饲 肠外营养：静脉营养
( 一 ) 肠内营养支持 1. 优点 能维持消化道结构和功能的完整性 危险性小 营养物质选择范围广
2. 营养制剂 根据其组成、原料来源、用途等可分为四类： 天然营养剂 聚合营养剂 要素营养剂 组件营养剂
3. 适应证 胃肠功能正常、但营养物质不能摄入者或摄入 不足 胃肠道功能不良 胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不良 手术病人
4. 禁忌证 出生不足 3 个月的婴儿 严重胃肠疾病 其它
5. 并发症 机械性并发症 胃肠性并发症 代谢并发症 水代谢异常 高血糖 高碳酸血症
( 二 ) 肠外营养支持 概念：通过胃肠外途径提高机体代谢过程 所需的营养素的营养支持方法为胃肠外营 养支持，目前采用的主要途径是静脉输注， 又称静脉营养，包括周围静脉营养和中心 静脉营养。
1986 年 2 月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华 瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.
1992 年 4 月 8 日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营 养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。
( 二 ) 肠外营养支持 1. 投予途径 周围静脉和中心静脉 2. 营养制剂 氨基酸 : 主要作为氮源提供人体合成蛋白质和 其他生物活性物质 脂肪 : 将脂肪乳化成乳糜微粒，由静脉输入 糖类 : 常用的是葡萄糖 维生素 : 应提供水溶性维生素和脂溶性维生素 矿物质 : 补充的种类和数量并非恒定不变，应根据 生化监测的数值及时调整
复方氨基酸 脂肪乳 葡萄糖 微量元素 维生素
3. 适应证 疗效显著的强适应证 : 胃肠道梗阻，如贲门癌，幽门梗阻、高位肠梗阻、新生 儿胃肠道闭锁等； 胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合症，放射性肠炎，严 重腹泻，顽固呕吐，大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植 病人，中、重症急性胰腺炎，肿瘤病人手术前后、放疗 或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用； 高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、 大范围的手术、败血症等，这类病人处于强烈的应激状 态，代谢旺盛，同时，消化功能受到抑制，不能经胃肠 道补充足够的热量及营养。因此，对这类病人应给予肠 外营养支持。
支持有效的中适应证： 大的手术创伤及复合性外伤术后，预计胃肠功能不 能于手术后 5 天 ~7 天恢复者；中度应激状态下（中 度手术或创伤、 30 ％ ~50 ％体表面积的烧伤、中度 急性胰腺炎、神经系统外伤），胃肠功能 7 天内不 能恢复；高位、高流量小肠瘘，所进食物会从瘘口 排出，常同时伴有腹腔感染及脓肿使机体耗竭；妊 娠剧吐或神经性拒食；需接受大手术或强烈化疗的 中度营养不良的病人应于大手术前 7 天 ~10 天开始 肠外营养支持。
无肯定疗效的弱适应证： 肠外营养支持对此类病人无明确益处，但也有例外 ，需根据具体病人的临床情况决定。营养良好的病 人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于 10 天内可以恢复的如小于 20 ％体表面积的烧伤、轻度 急性胰腺炎及局限性软组织损伤等；肝脏、小肠等 脏器移植后功能尚未恢复期间。
4. 禁忌证 无复活希望而继续盲目延长治疗者 无复活希望而继续盲目延长治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益 处者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益 处者
5. 并发症 与静脉穿刺置管有关的并发症 感染性并发症 导管性感染 肠源性感染 代谢并发症 糖代谢紊乱 高脂血症及脂肪超载综合征 电解质紊乱 肝脏损害