Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденных 2010 Внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденных Миночкин Павел Иванович Доцент КДБ №2 ЧелгМА

Современное определение гипоксии Современное определение гипоксии Гипоксия – это эволюционно древний и совершенный способ адаптации организма, позволяющий переносить различные уровни кислородного голодания за счет универсальной регуляции энергетических процессов как в нормальных условиях, так и при многих патологических состояниях, являясь важной причиной нарушений метаболизма клеток (Кругалюк Н.Н., 2002)

Патогенез Гипоксия 5’-АМФ-активируемая протеинкиназа     Патогенез Гипоксия 5’-АМФ-активируемая протеинкиназа Ингибирование ацетил-коэнзимА-карбоксилазы Снижается продукция малонилкоэнзима-А Активизация карнитинпальмитоилтрансферраза 1-го типа Поступление жирных кислот в митохондрии -окисление жирных кислот Рост потребности в О2 Накопление ацетилкоэнзима-А Ремоделирование мембран Блокирование аэробного окисления глюкозы Лактат ацидоз

Роль катехоламинов в перинатальном периоде Катехоламины (КХА) это хорошо – если катехоламинов мало, то выживаемость снижается КХА поддерживают минутный объем гемоциркуляции Способствуют распределению крови к наиболее важным органам АД and ЧСС  MVO2 Дети с  КХА имеют высокие оценки по Apgar КХА важны в период перехода к внеутробной жизни Способствуют всасыванию легочной жидкости Обладают противоотечным действием Увеличивают диурез

Факторы защиты мозга при гипоксии и реперфузии Фетальный гемоглобин имеющий большее сродство к кислороду Фетальный тип кровообращения Увеличенный объем циркулирующей крови за счет повышенного уровня АДГ и альдостерона Повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов за счет увеличения выработки эритропоэтина в условиях гипоксии Высокая скорость кровотока за счет выброса катехоламинов, кортизола и повышенного ОЦК Выброс глюкозы в кровь Повышенный уровень плацентарного эстриола Содержание ретинола, селена, токоферола, аскорбиновой кислоты, супероксиддисмутазы, глутатион пероксидазы, каталазы Повышение простагландина Е

Сердечно-легочная физиология плода Развитие легких плода 21 день -выпячивание вентрально-каудального отдела кишечной трубки 12-16 недель – формирование всех генераций бронхов 26-28 недель - канализация бронхов 30-32 недель –саккулярная стадия Ультрафильтрат плазмы - основная часть легочной жидкости Каждый день внутриутробно продуцируется 50-150 ml/kg/24 легочной жидкости Жидкость заглатывается в кишечник и экскретируется почками

Сердечно-легочная физиология плода ультрафильтрат плазмы(2) 2/3 выдавливается в течении вагинальных родов 1/3 всасывается капиллярами, лимфатическими сосудами, удаляется при дыхании Если жидкость остается в легких развивается ТТН (транзиторное тахипноэ новорожденного). Причины: Маленький новорожденный Недоношенные дети Быстрые роды Кесарево сечение

Сердечно-легочная физиология плода Нормальное ЧДД - 30/min @ 90 sec жизни

Сердечно-легочная физиология новорожденного Нормальное ЧД - 30/мин в первые 90 sec жизни Нормальное ЧД - 40-60/ мин в первые несколько минут жизни: удаление CO2 продуцируемого гиперметаболизмом Помогает поддержать функциональную остаточную емкость легких

Сердечно-легочная физиология плода Сердечно-сосудистая система: Правый желудочек ~ 2/3 минутного объема крови Левый желудочек ~ 1/3 МОК Foramen ovale Ductus arteriosus Кровь от плаценты – высокое содержание O2 95% плацентарной крови попадает в ЛЖ через foramen ovale

Кровообращение плода: Числа показывают Долю желудочкового выброса

Сердечно-легочная физиология плода Изменения в родах:  давления в легочной артерии обусловлено раздуванием легких, дыханием,  pH, and  РO2 Кесарево сечение -  давление ЛА and ДПЖ ДПЖ : Hypoxia Acidosis Hypovolemia Hypoventilation Atelectasis Охлаждение

Перинатальная сердечно-легочная физиология Перестройка кровообращения после рождения:  ДЛА -  легочного кровотока Право-левое шунтирование снижается Давление в ЛЖ , и foramen ovale закрывается Ductus arteriosus закрывается (10-14 days) из за O2 давления в аорте Парасимпатической иннервации PG Если PaO2 ~ 60-100 = закрытие (связь с синтезом ПГ)

Asphyxia  PaO2  PCO2  pH  Маточно-плацентарный кровоток Материнские или плод заболевания

Asphyxia Внутриматочная гипоксия: PaO2 снижается от 25-40 до 5 mmHg анаэробный метаболизм pH < 7.0 : респираторный и метаболический ацидоз Лактат Перераспределение крови организма Из за повышения опиоидов в кровотоке плода может переносить тяжелую гипоксию (снижается общее потребление O2)

Первичное и вторичное апноэ Внутриматочная гипоксия: (обезьяны) Primary – первичное Secondary – вторичное Heart rate – ЧСС Blood pressure – АД среднее Last – последний Onset – начало Resuscitation – реанимация Brain damage – мозговое повреждение

Патогенез поражения мозга при асфиксии новорожденного на фоне острой или хронической гипоксии Угнетение дыхательного центра простагландином Е, тормозным влиянием рецепторов ГАМК, эндорфинами и энкефалинами мозга – первичное апноэ Внутриклеточный лактат ацидоз, с внутриклеточным повышением концентрации кальция из эндоплазматического ретикулума с развитием гипоксической гибернации клеток Ремоделирование мембран с развитием толерантности рецепторов к возбуждающим влияниям Необратимое нарушение энерго - продукции клеток с их гибелью и соответствующей потерей функции

Патогенез развития вторичного апноэ при асфиксии новорожденного Повышенная продукция тромбокаса А2, лейкотриенов и pG E вследствие повышения активности фосфолипазы А2, липоксигеназы и циклооксигеназы при гипоксии Высокое давление в легочной артерии, шунтирование крови, открытое овальное окно, открытый артериальный проток – персистирующее фетальное кровообращение на фоне артериальной гипотонии Ателектазы легких и снижение диффузии на фоне дефицита сурфактанта

Диагностика гипоксии Косвенные методы диагностики гипоксии Прямые методы Неинвазивные Инвазивные

Косвенные методы диагностики гипоксии УЗИ матки, плаценты, фетометрия Измерение скорости кровотока Кардиотокография НСТ Биофизический профиль плода Изучение ЧСС плода Оценка по Апгар ЭКГ плода и/или новорожденного НСГ, ЭЭГ и КТ

Прямые инвазивные методы диагностики гипоксии Газы околоплодных вод и/или артериальной и венозной крови, и ликвора КОС и уровень лактата околоплодных вод и/или артериальной и венозной крови, и ликвора Амниоцентез Кордоцентез Пункция бедренных вен и артерий или других локализаций Спинальная или вентрикулярная пункция

Прямые неинвазивные методы диагностики гипоксии Позитронно-эмиссионная компьютерная томография Однофотонная эмиссионная компьютерная томография Протонная спектроскопия или магнитно-резонансная спектроскопия

рН пуповинной крови плода 7,0 и менее – тяжелая гипоксия плода 7,12 – 7,01 – гипоксия плода средней степени тяжести 7,13 – 7,24 – гипоксия плода легкой степени тяжести

Лечение Нормализация в системе мать-плацента-плод Мероприятия внутриутробного спасения плода Реанимационные мероприятия в родзале Немедленная постреанимационная стабилизация состояния

Мероприятия внутриутробного спасения Дыхательный контроль Положение Тренделенбурга Приостановка родовой деятельности Нормализация артериального давления Кислород через маску Интраамниальная инфузия теплого физиологического раствора

Оценка состояния после рождения:

Признаки тяжелой асфиксии Оценка по Апгар 3 и менее на 5 минуте жизни Кома, судорожный синдром Геморрагический синдром Олигоанурия Синдром полиорганной недостаточности – ДН(РДСВ или СДР), НК, некротизирующий энтероколит

Оборудование

Начальные мероприятия Санация ТБД Вытереть тело теплой и стерильной пеленкой пеленкой Стимуляция дыхания Пережатие пуповины: Гиповолемия может быть из за раннего пережатия пуповины Лучистое тепло или на живот матери

Начальные мероприятия Длительное отсасывания из ТБД может вызвать рвоту и аритмию Обследование исключить атрезию хоан назогастральный зонд Сердце Легкие Живот Конечности Регулярные оценки по Апгар: 1 and 5 minutes

ФР асфиксии Со стороны матери Возрастная (>35 лет) Диабет ГБ Возрастная (>35 лет) Диабет ГБ Токсемия

Факторы риска асфиксии Лечение матери: Стероиды Диуретики Антиметаболики Резерпин, Литий Магнезия Этилалкоголь -Adrenergic (остановка преждевременных родов) Аномальный уровень эстриола

Заболевания связанные с асфиксией Анемия (hemoglobin < 100g/L) Изоиммунизация по группе или по Резусу Предыдущие дети с ВПР Инфекция матери или rubella во время беременности, herpes simplex, or syphilis Отслойка плаценты Предлежание плаценты Маточное кровотечение Предыдущие дети с Желтухой, тромбоцитопенией Кардиореспираторным дистрессом ВПР

Заболевания связанные с асфиксией Наркотики, барбитураты, транквилизаторы, или психоделики Алкогольная интокискация Смерть в неонатальном периоде предыдущих детей Длительный БП

ФР асфиксии Состояния связанные с родами Щипцы Вакуум экстрактор Тазовое предлежание Кесарево сечение Затяжные роды Выпадение петель пуповины Асинклитическое вставление головки Артериальная гипотония матери Седатанты или наркотики в/в в пределах 1 часа до родов или в/м в пределах 2 часов до родов

ФР асфиксии Состояния со стороны плода Многоплодная беременность Полигидрамнион Меконий в ОПВ Нарушения ритма сердца Acidosis (капиллярная кровь со скальпа головки плода) ЗВУР Недоношенность Пенный тест или определение сурфактанта в ОПВ негативное

ФР асфиксии Состояния со стороны новорожденного Асфиксия в родах Вес при рождении (не соответствующий для гестационного возраста) Загрязнение меконием кожи, ногтей, пуповины Признаки кардиореспираторного дистресса

Оценка по Apgar 8 - 10: 90% всех новорожденных Санация ТБД Термонейтральные условия Провести оценку через 5 минут

Оценка Apgar 5 - 7: Кардиореспираторная депрессия Обычно хорошо реагируют на стимуляцию Если не вентилировать 80-100% кислородом через лицевую маску Оценка быстро повышается

Последствия легкой асфиксии Синдром диффузных церебральных поражений Синдром гипервозбуждения/угнетения Синдром парасагитальных церебральных поражений Синдром очаговых церебральных поражений ПВЛМ

Оценка Apgar в конце 5 минуты 4-6 Умеренная депрессия в родах Типичен цианоз, необходимость вентиляции мешком и маской Иногда возникает необходимость интубации Газы крови из пупочной артерии Использование медикаментов по протоколу реанимации в родзале

Последствия асфиксии средней тяжести Синдром диффузных церебральных поражений Синдром угнетения или судорожный синдром Синдром парасагитальных церебральных поражений Синдром очаговых церебральных поражений ПВЛМ Статус мраморатус (синдром мраморного человека) (у выживших после клинической смерти)

Синдром системной воспалительной реакции Отсутствие рефлекса сосания, Моро, акустического мигания Респираторные расстройства Нестабильность гемодинамики Термолабильность Воспалительные изменения крови Снижение толерантности к энтеральному питанию Признаки гиперметаболизма

Признаки гиперметаболизма Рост зависимости от кислорода вследствие повышенной потребности в кислороде Метаболический ацидоз Гиперлактатемия Снижение толерантности к глюкозе Ремоделирование мембран

Постагрессивное воздействие

Оценка по Apgar 0 - 2: в конце 5 минуты не выше 3 Тяжелая асфиксия Немедленная реанимация Легочная реанимация Сердечнососудистая реанимация

Признаки оценки на 1 минуте Цвет кожи Дыхание ЧСС

Легочная реанимация ИВЛ 30-60/min Удерживать каждое 5 дыхание в течении 2-3 сек для расправления ателектазов Сообщать 1-3 cm H2O PEEP Строго мониторировать эффект вентиляции Удерживать РО2 в пределах 90 мм рт ст, и пытаться уйти от высокого FiO2 – профилактика ретинопатии Санация трахеи 1st трахеальная интубация – санация и провести повторно если потребуется

Легочная реанимация Будьте настороженными на САМ Если ребенок < 2000 g САМ редко 10% матерей имеют меконий в ОПВ  60% детей будут иметь меконий в трахее  15% разовьется РДС 10% разовьется СУВ (пневмоторакс, пневмомедиастинум) Все новорожденные должны наблюдаться 24 ч При синдроме ПФК положение на животе Если нет тяжелой асфиксии – прогноз хороший

Пневмоторакс 1% вагинальных родов 10% родов с меконием в ОПВ 2-3% новорожденных нуждающихся в ИВЛ Заподозрить: всегда смотреть движения грудной клетки Диагностировать: Рентген Плевральная пункция: 22-G игла 2nd межреберный промежуток

Сурфактант: Выраженное улучшение у недоношенных Снижает вероятность: СУВ БГМ БЛД Легочной Интерстициальной Эмфиземы Куросурф: ENSURE Остерегаться предшествующей десатурации

INSURE Theophylline 8-10mg/kg i.v. Morphine 0.2mg/kg i.v. +Penthobarbitone 2-3mg/kg Intubation-oral, CPAP in place optimal. Clinical evaluation of tube position. Surfactant (100-200 mg/kg Curosurf) Naloxone 0.1mg/kg i.v. Extubation to continued CPAP.

Сердечно-сосудистая реанимация: Катетеризация пупочной артерии 3.5 F если вес < 1500 g 5 F если вес > 1500 g Продвинуть на 3-5 cm от среза пуповины Осторожно: 0.1 ml воздуха может вызвать полную обструкцию кровотока конечностей в течении нескольких часов Оксиметрическая система для постоянного мониторинга артериальной сатурации кислорода. Катетер содержит фиброоптический передатчик света к и от крови проходящий через кончик катетера

Сердечно-сосудистая реанимация: : Катетеризация пупочной вены Ввести ~ 3-5 cm в пупочную вену Соединить катетер с трансдуцером Убедиться что в вене – по снижению давления на вдохе Будьте осторожны - пузырьки воздуха могут пересечь foramen ovale и вызвать эмболию мозга

Коррекция ацидоза: Respiratory acidosis  увеличивает ventilation Metabolic acidosis  HCO3- Если используется Tromethamine* настороженность: Hypoglycemia Hypocalcemia Hypokalemia Apnea * THAM это 0.3 молярный раствор (ТРИС) гидроксиметил- аминометан изменяет pH на 8.6 с 0.5% уксусной кислотой. Раствор является гипертоническим (380 миллиОсмолей/литр). Вводить медленно IV.

Коррекция ацидоза : Побочные эффекты назначения HCO3- HCO3- гипертонический ~1800 mOsm/L  быстрая в/в инфузия  ВЧК H+ + HCO3-  CO2 нарастает 1-3 mmol/L  if ИВЛ неадекватно  ОНК При ацидозе, гиповолемии н/р с интенсивной периферической вазоконстрикцией могут оказаться с гипотензией  коррекция ацидоза ( ДПЖ шок).

Коррекция ацидоза : Кто нуждается в HCO3-: Если Apgar 2 min ~, 5 min ~ 5 и ИВЛ и тактильная стимуляция  2 ml/kg HCO3- pH < 7.00 и PaCO2 < 35 mmHg  1/ base deficit* следует корригировать * Base Deficit = 0.5 x Вес kg x (24 - [HCO3-])

Три золотые правила коррекции КОС Золотое правило 1 Изменение РаСО2 на 10 мм рт ст связано с изменением рН на 0,08 единиц Следствие золотого правила 1 – Если измеренное рН выше расчетного, то это метаболический алкалоз, а если ниже расчетного, то это метаболический ацидоз

Изменение рН на 0,15 связано с Золотое правило 2 Изменение рН на 0,15 связано с изменением оснований на 10 мЭкв/л Следствие золотого правила 2 – Каждая 0,01 единица в рН соответствует 2/3 мЭкв/л Золотое правило 3 Дефицит оснований (BD) не равен избытку оснований (ВЕ) взятому с отрицательным знаком, так как на величину рН влияет концентрация нелетучих кислот. Следствие: Количество оснований для купирования мет ацидоза=(BD*вес(кг)*0,3):2=мЭкв

Коррекция гиповолемии: ~ 60 % н/р гиповолемичны  раннего пережатия пуповины Определение гиповолемии: АД Физикальное обследование: Окраска кожи Перфузия Симптом бледного пятна Пульс Температура конечностей ЦВД < 4 mmHg

Гиповолемия

АД у новорожденных:

Лечение гиповолемии: 10 mL/kg физиологический раствор – 1 или 2 болюса

Другие причины гиповолемии: Мы должны рассматривать другие причины гиповолемии: Алкоголь Гипомагнеземия Гипокальцемия Полицитемия (повышение ДПЖ)

Компрессии грудной клетки: Если ЧСС < 60 в мин. Делай КРР большими пальцами на прекордиуме Генерируемое АД должно быть около 80’s ЧСС должно быть 100-150/min

Медикаменты КРР:

Немедленная постреанимационная стабилизация состояния Достаточная оксигенация Температура термонейтральной зоны Постоянная желудочная декомпрессия ЭКГ мониторинг в 12 отведениях Пульсоксиметрия Мониторинг глюкозы крови, газов, КОС, электролитов, белков, билирубина, мочевины, креатинина, осмолярности крови и мочи. Свертываемость крови и длительность кровотечения, ПДФ или малая коагулограмма Контроль диуреза Инфузионная терапия глюкозополяризующей смесью (чаще 10% глюкоза с инсулином без электролитов) в режиме 4 мл/кг/час Инотропные стимуляторы Парэнтеральное питание (с добавлением дихлороацетата) Купирование метаболического ацидоза по трем золотым правилам

Лабораторные данные Гипоксемия Гиперкапния Дыхательный и/или метаболический ацидоз Гиперлактатемия Гипогликемия Гиперкалиемия

Лечение отека мозга ИВЛ в режиме нормовентиляции Возвышенный головной конец на 45° Маннитол в дозе 0,5 г/кг через 6 часов, если нет противопоказаний Инфузия достаточная для поддержания гемодинамики Фуросемид в дозе 1мг/кг через каждые 8 часов Восполнение электролитов

Совет: Следить за окраской кожи Следить за дыханием Следить за ЧСС